LAPORAN KASUS

HEMATEMESIS MELENA E.C SIROSIS

HEPATIS

Di susun Oleh:
RAHMA YANTI. S.Ked
008084062

Pembimbing:
Dr. SAMUEL BASO.Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

No.

Catatan Medik : 39 03 49
Alamat : Genyem
Nama : Ny. N
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin: Perempuan
suku : Jawa Timur
Umur : 51 Tahun
Tanggal Masuk R.S : 28 Mei 2015
Pendidikan : SMP
Tanggal Keluar R.S : 03 Mei 2015

ANAMNESIS
K.U : Muntah Darah dan BAB hitam
RPS
: Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah segar
bercampur makanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
sebanyak 4 kali sekitar 1/2 gelas ukuran 200cc. Pasien juga
mengeluh berak hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
yang jumlahnya sedikit-sedikit seperti kerikil sebanyak 2 kali.
Menurut pasien pernah punya riwayat BAK berwarna coklat tua
seperti teh, pernah sakit kuning, hilangnya rambut ketiak, susah
tidur, siklus haid tidak lancar kadang haid 2 bulan sekali Pasien
juga mengeluh mual muntah dan penurunan nafsu makan.
Sekitar 8 bulan yang lalu pasien berobat ke RS dian harapan
dan mendapat pengobatan selama 5 hari. Sebelumnya juga
sekitar 10 bulan yang lalu Pasien juga pernah dirawat di RS
Youwari selama 10 hari dengan riwayat muntah darah dan hb
6,0,pasien mendapatkan transfusi 4 kantong darah. Pengobatan
belum selesai pasien lalu pulang paksa. Pasien juga pernah di
rawat inap di RSUD Jayapura selama 13 hari dengan keluhan
sesak pada bulan maret 2015.

Vocal fremitus (D=S)

Perkusi

: Sonor

Auskultasi: Suara Napas Vesikuler, Rhonki (-/-)

Tidak ada, Wheezing Tidak ada (-/-),

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit Sedang

Kesadaran
: CM, GCS E4V5M3
Tanda-tanda vital: TD: 80/50mmHg, N:
81x/m, R: 28x/m, S: 37.1
STATUS INTERNA
Kepala
Mata
Conjungtiva Anemis (+/+)
Sclera Ikterik Tidak ada (-/-)
Sekret Tidak ada (-)
Hidung
Sekret Tidak ada (-)
Pembauan : tidak dilakukan pemeriksaan
Telinga
Sekret Tidak ada (-)
Pendengaran : normal.
Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Thrill (-) Tidak ada

Perkusi
: Redup, Batas Jantung kiri dan
kanan dalam batas normal.
Auskultasi: Bunyi Jantung I II regular, Gallop (-)
tidak ada , mur-mur (-) tidak ada
Abdomen
Inspeksi

: Cembung, distensi,

Auskultasi: Bising usus normal (1-2 x/menit)

Palpasi
: Hepar : tidak teraba lien: :
Schufner II , lingkar perut 98 cm
Perkusi

:shifting dullnes +, undulasi +

Vegetatif : Ma/Mi ( +/ + ), BAB/BAK (+/ +)

Extremitas

: akral hangat, edema tungkai (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN
DARAH LENGKAP (28-05-2015)
WBC

6.33 m/mm3

KIMIA LENGKAP tanggal 28-052015

Kreatinin
1,2 mg/dL

RBC

1.74 m /mm3

Ureum

98 mg/Dl

HGB

4.9 g/Dl

SGOT

44 U/L

HCT

15.2%

SGPT

15 U/L

PLT

79 m/mm3

Bilirubin

0.5 mg/dl

MCV

87.4 fl

albumin

2.3 g/dl

MCH

28.2 pg

protein

5.3 g/dl

MCHC

32.2 g/dl

Asam urat

7.0 mg/dl

GDS

155 mg/dl

Anti HCV

Non reaktif

HbsAg

reaktif

Pemeriksaan USG

RESUME

PROBLEM LIST
28 Mei 2015
NO
1.

Problem List
Syok/Renjatan

Hematemesis-Melena
2.

3.

Anemia

4.

Perut membesar

5.

Penurunan nafsu makan

Hematemesis melena
Asites
Riwayat sakit kuning

Objek
(yang ditemukan)
Hipotensi
TD:80/50
mmhg
Takipneu R: 28x/m
Muntah darah
Berak hitam

Assasment
Syok Hipovolemik

Planning
IVFD NaCl 0.9%
guyur
1500
cc.
lanjut maintenance
Ruptur
Varises Inj.
Asam
Esofagus
tranexamat
3x1
amp. (iv)
Inj.
Pantoprazole
1x1 amp. (iv)
Inj. Vit k 1x1 amp.
(iv)
Sucralfat 3x2 C
Propanolol
3x10
mg (po)
Conjungtiva anemis
Anemia Gravis
Transfusi
PRC
Hb 4.9 g/dl
sampai
Hb10
gr/dl
Shiffting Dullness (+)
asites
Diet rendah garam
Undulasi (+)
Pungsi asites
Spironolakton
1x
50 mg (po)
Anti HBsAg (+)
Sirosis hepatis
Diet rendah garam
USG Abdomen: sirosis
TKTP
hepatis
spironolakton 2 x
SGOT 44U/L
100
mg
(po
Albumin:2.3 g/dl.
Propanolol
3x10

29 Mei- 3 Juni 2015

NO
1.

Problem List
Melena

2.

Anemia

3.

Perut membesar

4.

Penurunan
nafsu makan
Hematemesis
melena
Asites
Riwayat sakit
kuning

Objek
(yang ditemukan)
Berak hitam

Assasment
Planning
Ruptur
Varises Inj.
Asam
Esofagus
tranexamat
3x1
amp. (iv)
Inj.
Pantoprazole
1x1 amp. (iv)
Inj. Vit k 1x1 amp.
(iv)
Propanolol
3x10
mg (po)
Conjungtiva
Anemia Normositik Transfusi
PRC
anemis
Normokrom
sampai
Hb10
Hb 5.4 g/dl
gr/dl
Shiffting Dullness Asites
Diet rendah garam
(+)
Pungsi asites
Undulasi (+)
spironolakton 2 x
100 mg (po
Anti HBsAg (+)
Sirosis hepatis
Diet rendah garam
USG
Abdomen:
TKTP berdasarkan
sirosis hepatis
Simptomatik
SGOT 44U/L
Albumin:2.3 g/dl.

DIAGNOSIS AKHIR
Anemia Gravis
Hematemesis
Asites
Sirosis

PERMASALAHAN :
Permasalahan

pada pasien ini

meliputi : Hematemesis-melena,
asites, anemia gravis dan sirosis
hepatis

DISKUSI
Syok

adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat

gangguan hemodinamik dan metabolic ditandai dengan
kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan
perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Pada
pasien ini didapatkan syok hipovolemik yaitu syok yang
diakibatkan terganggunya system sirkulasi akibat
volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang.
Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau
kehilangan plasma darah. Tindakan yang dilakukan
adalah menjaga jalur pernapasan dan resusitasi cairan
dengan cairan kristaloid seperti NaCl 0.9% 1000 cc
secepat mungkin dan karena terdapat penurunan kadar
hemoglobin dalam darah maka perlu penggantian darah
dengan transfusi prc.1

 Hematemesis

melena
pada
pasien
ini
disebabkan perdarahan varises esophagus
yang merupakan proses yang panjang dimulai
dari peningkatan tekanan vena portal,
pembentukan
kolateral
yang
kemudian
menjadi varises, dilatasi progresif dari varises,
dan berakhir dengan rupture dan pendarahan.
Hal ini dapat diakibatkan asites yang menekan
dan
menyebabkan
hipertensi
portal,
tatalaksana pasien yaitu denganpemberian
Inj. Asam tranexamat 3x1 amp. (iv), Inj.
Pantoprazole 1x1 amp. (iv), Inj. Vit k 1x1 amp.
(iv) dan Sucralfat 3xCII

 Anemia

Gravis pada pasien ini di sebabkan rupturnya

varises esophagus yang menyebabkan volume darah
berkurang.
ditangani
dengan
transfusi
darah.Transfusi darah: indikasi pemberian darah
secara umum dari beberapa panduanyang telah di
publikasikan,
tidak
di
rekomendasikan
untuk
melakukan transfusi profilaksis dan ambang batas
untuk melakukan transfusi adalah kadar hemoglobin
di bawah 7,0g/dl atau 8,0 g/dl, kecuali dengan
penyakit kritis. Kadar hemoglobin 8,0 g/dl adalah
ambang batas transfusi untuk pasien yang operasi
yang tidak memiliki faktor resiko iskemia, semantara
untuk pasien dengan resiko iskemia ambang
batasnya dapat si naikan 10,0 g/dl. Transfusi
profilaksis tidak di anjurkan.

 Anemia

Gravis pada pasien ini di sebabkan rupturnya

varises esophagus yang menyebabkan volume darah
berkurang.
ditangani
dengan
transfusi
darah.Transfusi darah: indikasi pemberian darah
secara umum dari beberapa panduanyang telah di
publikasikan,
tidak
di
rekomendasikan
untuk
melakukan transfusi profilaksis dan ambang batas
untuk melakukan transfusi adalah kadar hemoglobin
di bawah 7,0g/dl atau 8,0 g/dl, kecuali dengan
penyakit kritis. Kadar hemoglobin 8,0 g/dl adalah
ambang batas transfusi untuk pasien yang operasi
yang tidak memiliki faktor resiko iskemia, semantara
untuk pasien dengan resiko iskemia ambang
batasnya dapat si naikan 10,0 g/dl. Transfusi
profilaksis tidak di anjurkan.

Asites

merupakan tanda dari

sirosis hepatis yaitu penimbunan
cairan secara abnormal pada
rongga peritonium akibat sirosis
hepatis dan
hipertensi porta
yang
melalui
mekanisme
transudasi.
Tatalaksana
nya
dengan tirah baring, diet rendah
garam, dan diuretika.

 Sirosis

hepatis adalah keadaan patologi yang

menggambarkan
stadium
akhir
fibrosis
hepatik yang berlangsung progresif di tandai
dengan distorsi dari bentuk hepar dan
pembentukan nodul regenerasi nodularis
parenkim hati. Gambaran ini terjadi karena
akibat nekrosis hepato-seluler. Secara etiologi
dan morfologi sirosis hepatis yaitu: alkoholik,
kriptogenik dan
post hepatitis (paska
nekrosis),
biliaris,
kardiak,
metabolik,
keturunan dan terkait obat.1 Sirosis hepatis
pada pasien ini disebabkan hepatitis B kronis
yang ditandai dengan HbsAg positif.

Prognosa pada pasien ini

Klasifikasi
Parameter
(Pugh)
Bilirubin (mg/dl)

A
1

B
2

C
3

<2

2-3,0

>3,0

Albumin (g/dl)

>35

3-3,35

<3,0

Ascites

Terkontrol

Sulit dikontrol

Ensefalopati

Stad I/II

stad III/IV

Nutrisi

Baik

sedang

Jelek

Total skor

5-7

8-10

11-15

Kalsifikasi

Child A = sirosis hati ringan ,

Klasifikasi child B = sirosis hati sedang,
Klasifikasi child C = sirosis hati berat
Semakin klasifikasi child-pugh berkaitan dengan
kelangsungan hidup angka kelangsungan hidup
selama satu tahununtuk pasien dengan A,B,C
berturut-turut 100,80, dan 45%.
Pada pasien ini memiliki prognosis sesuai
klasifikasinya child pugh yaitu pada
kategoripasien memiliki komplikasi berupa
asites, dan di klasifikasi C yaitu albumin <3,0,
asites sulit d kontrol, nutrisis jelek, digolongkan
yaitu sirosis hati berat.

KESIMPULAN

Seorang wanita Ny. N usia 51 tahun datang ke RS

datang dengan keluhan muntah darah(+) BAB hitam
(+) mual(+) muntah (+)penurunan nafsu makan.
pemeriksaan fisik dan laboratorium maka penderita
di diagnosa sirosis hepatis dengan asites dan
hepatitis B, anemia gravis dan hipoalbuminemia.
Dengan pemberian terapi suportif selama di rawat di
RSUD jayapura didapatkan perbaikan dari anemia.
Pada terapi sirosis hepatis dengan asites dilakukan
terapi parasentesis (pungsi Asites) dan diberikan
terapi sesuai gejala klinis yang terlihat .Penderita
diberikan inj.Pantoprazole 1 x 40 mg vial (iv), inj.
Vitamin K 3 x 2 ml ampul (iv), inj. Asam tranexamic 3
x 5 ml (iv), spironolakton 2 x 100 mg (po), Propanolol
3x10 mg (po) transfusi darah PRC .

DAFTAR PUSTAKA
Siti

Nurdjanah. Sirosis Hepatis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B,

Alvi I, Simadibrata MK, Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, 5th ed. Jakarta; Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Indonesia. 2009. Page 668-673.
Fauci,braunwald, kasper, hauser,longo, loscalzo. Texbook
horrisoan principles of internal medicine 17th. Edition.
American.
Tjokoprswiro askandar, Setiawan boedi poernomo, Santoso
djoko, Gatot soegiarto. Buku ajar Ilmu penyakit dalam fskultas
kedokteran Universitas Airlangga Rumah sakit pendidikan Dr.
Soetomo Surabaya. Surabaya, Airlangga Universitas perss.
Page: 125-127,129-131,139,141,145.
Andreoli and Carpenters: Cecil Essential of Medicine Edition 8th.
Saunders-Elsevier Type : E-book Pdf plus.
Slyvia A.Price and Lorraine Wilson. Patofisiologi Konsep klinis
proses-proses penyakit Vol 1 6th. Jakarta : EGC 2006