I.

IDENTITAS PASIEN

No. Catatan Medik

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pendidikan

: 39 03 49
: Ny. N
: Perempuan
: 51 Tahun
: SMP

Alamat
Pekerjaan
suku
Tanggal Masuk R.S
Tanggal Keluar R.S

: Genyem
: IRT
: Jawa Timur
: 28 Mei 2015
: 03 Mei 2015

II.

ANAMNESIS
2.1 K.U : Muntah Darah dan BAB hitam
2.2 RPS : Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah segar bercampur makanan sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 4 kali sekitar 1/2 gelas ukuran 200cc.
Pasien juga mengeluh berak hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang
jumlahnya sedikit-sedikit seperti kerikil sebanyak 2 kali. Menurut pasien pernah
punya riwayat BAK berwarna coklat tua seperti teh, pernah sakit kuning, hilangnya
rambut ketiak, susah tidur, siklus haid tidak lancar kadang haid 2 bulan sekali Pasien
juga mengeluh mual muntah dan penurunan nafsu makan. Sekitar 8 bulan yang lalu
pasien berobat ke RS dian harapan dan mendapat pengobatan selama 5 hari.
Sebelumnya juga sekitar 10 bulan yang lalu Pasien juga pernah dirawat di RS Youwari
selama 10 hari dengan riwayat muntah darah dan hb 6,0,pasien mendapatkan transfusi
4 kantong darah. Pengobatan belum selesai pasien lalu pulang paksa. Pasien juga
pernah di rawat inap di RSUD Jayapura selama 13 hari dengan keluhan sesak pada
bulan maret 2015.
2.3 RPD :
Riwayat DM(-), Riwayat Hipertensi(-), Riwayat Sakit Jantung (-). Riwayat
Penyakit Kuning (+)
2.4 R.K :
Menurut pasien mantan suaminya meninggal dengan sakit kuning.
2.5 R.O : Pasien tidak pernah minum jamu pegal linu atau obat-obatan penghilang rasa nyeri .
2.6 Riwayat Kebiasaan : riwayat merokok (-), dan konsumsi alkohol (-).

III.

PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Pemeriksaan Fisik Dilakukan saat pasien masuk IGD . (28 Mei 2015)
Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran
: CM, GCS E4V5M3
Tanda-tanda vital: TD: 80/50mmHg, N: 81x/m, R: 28x/m, S: 37.1
STATUS INTERNA
A. Kepala
Mata
Conjungtiva Anemis (+/+)
Sclera Ikterik Tidak ada (-/-)
Sekret Tidak ada (-)
Hidung
Sekret Tidak ada (-)
Pembauan : tidak dilakukan pemeriksaan
Telinga
Sekret Tidak ada (-)
Pendengaran : normal.
B. Leher
: Pembesaran KGB (-)
1

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

C. Thorax
Paru
I
: Gerak dinding dada kiri dan kanan Simetris, ikut gerak napas, Retraksi (-).
Pal
: Gerak paru kanan dan kiri sama. Vocal fremitus (D=S)
Per
: Sonor
A
: Suara Napas Vesikuler, Rhonki (-/-) Tidak ada, Wheezing Tidak ada (-/-),
Jantung
I
: Ictus cordis tidak terlihat
Pal
: Thrill (-) Tidak ada
Per
: Redup, Batas Jantung kiri dan kanan dalam batas normal.
A
: Bunyi Jantung I II regular, Gallop (-) tidak ada , mur-mur (-) tidak ada
c. Abdomen
I
: Cembung, distensi,
A
: Bising usus normal (1-2 x/menit)
Pal : Hepar : tidak teraba lien: : Schufner II , lingkar perut 98 cm
Per :shifting dullnes +, undulasi +
d. Vegetatif
: Ma/Mi ( +/ + ), BAB/BAK (+/ +)
e. Extremitas
: akral hangat, edema tungkai (-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN
DARAH LENGKAP (28-05-2015)
WBC
6.33 m/mm3
RBC
1.74 m /mm3
HGB
4.9 g/Dl
HCT
15.2%
PLT
79 m/mm3
MCV
87.4 fl
MCH
28.2 pg
MCHC
32.2 g/dl
GDS
155 mg/dl

KIMIA LENGKAP tanggal 28-05-2015

Kreatinin
1,2 mg/dL
Ureum
98 mg/Dl
SGOT
44 U/L
SGPT
15 U/L
Bilirubin
0.5 mg/dl
albumin
2.3 g/dl
protein
5.3 g/dl
Asam urat
7.0 mg/dl
Anti HCV
Non reaktif
HbsAg
reaktif

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

V.

RESUME
Seorang Wanita (Ny.N) 51 tahun, Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah segar
bercampur makanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 4 kali sekitar 1/2 gelas
ukuran 200cc. Pasien juga mengeluh berak hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang
jumlahnya sedikit-sedikit seperti kerikil sebanyak 2 kali. Menurut pasien pernah punya riwayat BAK
berwarna coklat tua seperti teh, pernah sakit kuning, hilangnya rambut ketiak, susah tidur, siklus haid
tidak lancar kadang haid 2 bulan sekali dan penurunan nafsu makan. Riwayat DM(-), Riwayat
Hipertensi(-), Riwayat Sakit Jantung (-) Riwayat Sakit Kuning (+). Menurut pasien mantan suaminya
meninggal dengan sakit kuning. Pasien tidak pernah minum jamu pegal linu atau obat-obatan
penghilang rasa nyeri . riwayat merokok (-), dan konsumsi alkohol (-).
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum : tampak sakit sedang, Vital sign: TD: 80/50
mmHg, N: 81x/m, R: 28x/m, S: 37.1 Pemeriksaan Fisik CA (+), perut cembung, distensi, lien:
Schufner II, shifting dullnes (+), undulasi (+) lingkar perut 98 cm . Lab Darah Hb:4.9g/dL,PLT: 79
m/mm3 SGOT 44U/L , Albumin:2.3 g/dl.

VI.
PROBLEM LIST
28 Mei 2015
NO
1.

Problem List
Syok/Renjatan

2.

HematemesisMelena

Objek
(yang ditemukan)
Hipotensi
TD:80/50
mmhg
Takipneu R: 28x/m
Muntah darah
Berak hitam

Assasment
Syok
Hipovolemik

Planning
IVFD NaCl 0.9% guyur 1500
cc. lanjut maintenance

Ruptur Varises Inj. Asam tranexamat 3x1

Esofagus
amp. (iv)
Inj. Pantoprazole 1x1 amp.
(iv)
Inj. Vit k 1x1 amp. (iv)
Sucralfat 3x2 C
Propanolol 3x10 mg (po)

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

3.

Anemia

Conjungtiva anemis
Hb 4.9 g/dl

Anemia
Gravis

Transfusi
PRC
Hb10 gr/dl

4.

Perut membesar

Shiffting Dullness (+)

Undulasi (+)

asites

Diet rendah garam

Pungsi asites
Spironolakton 1x 50 mg (po)

5.

Anti HBsAg (+)

Sirosis hepatis
USG Abdomen: sirosis
hepatis
SGOT 44U/L
Albumin:2.3 g/dl.

Penurunan
nafsu makan
Hematemesis
melena
Asites
Riwayat
sakit
kuning

sampai

Diet rendah garam TKTP

spironolakton 2 x 100 mg (po
Propanolol 3x10 mg (po)

29 Mei- 3 Juni 2015

Objek
(yang ditemukan)
Berak hitam

NO
1.

Problem List
Melena

2.

Anemia

Conjungtiva anemis
Hb 5.4 g/dl

3.

Perut membesar

Shiffting Dullness (+)

Undulasi (+)

4.

Anti HBsAg (+)

Sirosis hepatis
USG Abdomen: sirosis
hepatis
SGOT 44U/L
Albumin:2.3 g/dl.

VII.

Penurunan
nafsu makan
Hematemesis
melena
Asites
Riwayat
sakit
kuning

Assasment
Planning
Ruptur Varises Inj. Asam tranexamat 3x1
Esofagus
amp. (iv)
Inj. Pantoprazole 1x1 amp.
(iv)
Inj. Vit k 1x1 amp. (iv)
Propanolol 3x10 mg (po)
Anemia
Transfusi
PRC
sampai
Normositik
Hb10 gr/dl
Normokrom
Asites
Diet rendah garam
Pungsi asites
spironolakton 2 x 100 mg (po
Diet rendah garam TKTP
berdasarkan Simptomatik

DIAGNOSIS AKHR

Anemia Gravis

Sirosis Hepatis

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud
4 Asites
Hematemesis Melena

VIII. PERMASALAHAN :
Permasalahan pada pasien ini meliputi : Hematemesis-melena, asites, anemia gravis dan sirosis
hepatis
VIII. DISKUSI

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolic
ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organorgan vital tubuh. Pada pasien ini didapatkan syok hipovolemik yaitu syok yang diakibatkan
terganggunya system sirkulasi akibat volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini
bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Tindakan yang dilakukan
adalah menjaga jalur pernapasan dan resusitasi cairan dengan cairan kristaloid seperti NaCl 0.9%
1000 cc secepat mungkin dan karena terdapat penurunan kadar hemoglobin dalam darah maka
perlu penggantian darah dengan transfusi prc.1
Hematemesis melena pada pasien ini disebabkan p erdarahan varises esophagus yang merupakan
proses yang panjang dimulai dari peningkatan tekanan vena portal, pembentukan kolateral yang
kemudian menjadi varises, dilatasi progresif dari varises, dan berakhir dengan rupture dan
pendarahan. Hal ini dapat diakibatkan asites yang menekan dan menyebabkan hipertensi portal,

tatalaksana pasien yaitu denganpemberian Inj. Asam tranexamat 3x1 amp. (iv), Inj. Pantoprazole
1x1 amp. (iv), Inj. Vit k 1x1 amp. (iv) dan Sucralfat 3xCII
Anemia Gravis pada pasien ini di sebabkan rupturnya varises esophagus yang menyebabkan
volume darah berkurang. ditangani dengan transfusi darah.Transfusi darah: indikasi pemberian
darah secara umum dari beberapa panduanyang telah di publikasikan, tidak di rekomendasikan
untuk melakukan transfusi profilaksis dan ambang batas untuk melakukan transfusi adalah kadar
hemoglobin di bawah 7,0g/dl atau 8,0 g/dl, kecuali dengan penyakit kritis. Kadar hemoglobin 8,0
g/dl adalah ambang batas transfusi untuk pasien yang operasi yang tidak memiliki faktor resiko
iskemia, semantara untuk pasien dengan resiko iskemia ambang batasnya dapat si naikan 10,0 g/dl.
Transfusi profilaksis tidak di anjurkan.

Asites merupakan tanda dari sirosis hepatis yaitu penimbunan cairan secara abnormal pada
rongga peritonium akibat sirosis hepatis dan hipertensi porta yang melalui mekanisme
transudasi. Tatalaksana nya dengan tirah baring, diet rendah garam, dan diuretika.
Sirosis hepatis adalah keadaan patologi yang menggambarkan stadium akhir fibrosis
hepatik yang berlangsung progresif di tandai dengan distorsi dari bentuk hepar dan
pembentukan nodul regenerasi nodularis parenkim hati. Gambaran ini terjadi karena
akibat nekrosis hepato-seluler. Secara etiologi dan morfologi sirosis hepatis yaitu:
alkoholik, kriptogenik dan post hepatitis (paska nekrosis), biliaris, kardiak, metabolik,
keturunan dan terkait obat.1 Sirosis hepatis pada pasien ini disebabkan hepatitis B kronis
yang ditandai dengan HbsAg positif.
Prognosa pada pasien ini

Klasifikasi
Parameter (Pugh)
Bilirubin (mg/dl)

A
1
<2

B
2
2-3,0

C
3
>3,0

Albumin (g/dl)

>35

3-3,35

<3,0

Ascites

Terkontrol

Sulit dikontrol

Ensefalopati

Stad I/II

stad III/IV

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

Nutrisi

Baik

sedang

Jelek

Total skor

5-7

8-10

11-15

Kalsifikasi Child A = sirosis hati ringan , Klasifikasi child B = sirosis hati sedang,
Klasifikasi child C = sirosis hati berat
Semakin klasifikasi child-pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup angka
kelangsungan hidup selama satu tahununtuk pasien dengan A,B,C berturut-turut 100,80,
dan 45%.
Pada pasien ini memiliki prognosis sesuai klasifikasinya child pugh yaitu pada
kategoripasien memiliki komplikasi berupa asites, dan di klasifikasi C yaitu albumin
<3,0, asites sulit d kontrol, nutrisis jelek, digolongkan yaitu sirosis hati berat.

IX. KESIMPULAN
Seorang wanita Ny. N usia 51 tahun datang ke RS datang dengan keluhan muntah darah(+) BAB
hitam (+) mual(+) muntah (+)penurunan nafsu makan. pemeriksaan fisik dan laboratorium maka
penderita di diagnosa sirosis hepatis dengan asites dan hepatitis B, anemia gravis dan hipoalbuminemia.
Dengan pemberian terapi suportif selama di rawat di RSUD jayapura didapatkan perbaikan dari anemia.
Pada terapi sirosis hepatis dengan asites dilakukan terapi parasentesis (pungsi Asites) dan diberikan
terapi sesuai gejala klinis yang terlihat .Penderita diberikan inj.Pantoprazole 1 x 40 mg vial (iv), inj.
Vitamin K 3 x 2 ml ampul (iv), inj. Asam tranexamic 3 x 5 ml (iv), spironolakton 2 x 100 mg (po),
Propanolol 3x10 mg (po) transfusi darah PRC .
DAFTAR PUSTAKA
1. Siti Nurdjanah. Sirosis Hepatis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alvi I, Simadibrata MK, Setiati S (eds).
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 5th ed. Jakarta; Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia. 2009. Page 668-673.
2. Fauci,braunwald, kasper, hauser,longo, loscalzo. Texbook horrisoan principles of internal medicine
17th. Edition. American.
3. Tjokoprswiro askandar, Setiawan boedi poernomo, Santoso djoko, Gatot soegiarto. Buku ajar Ilmu
penyakit dalam fskultas kedokteran Universitas Airlangga Rumah sakit pendidikan Dr. Soetomo
Surabaya. Surabaya, Airlangga Universitas perss. Page: 125-127,129-131,139,141,145.
4. Andreoli and Carpenters: Cecil Essential of Medicine Edition 8th. Saunders-Elsevier Type : E-book
Pdf plus.
5. Slyvia A.Price and Lorraine Wilson. Patofisiologi Konsep klinis proses-proses penyakit Vol 1 6 th.
Jakarta : EGC 2006

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud