Leny Anjani Maratus Sholikhah M. Riyan Saputra Pembimbing dr. Asep Hermana, Sp. B dr. Irwan Adenin, Sp.

Definisi
Lower gastrointestinal bleeding (LGIB)
Perdarahan

yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis.

Insidensi
LGIB yang memerlukan rawat inap mencapai kurang

dari 1% dari seluruh penerimaan rumah sakit di Amerika Serikat pada tahun 1996. Dalam sebuah penelitian, tingkat kejadian tahunan diperkirakan adalah 20,5 per 100.000 pasien. Pada individu berusia 30 - 90 tahun, tingkat kejadian LGIB meningkat lebih dari 200 kali lipat.

Anatomi

Saluran cerna terbagi menjadi saluran cerna atas dan

bawah yang dipisahkan oleh ligamentum treitz yang merupakan bagian duodenum pars ascending yang berbatasan dengan jejunum.

Vaskularisasi

 Intestinum Crassum

Vaskularisasi

Etiologi
Diverticular disease

Lower Gastrointestinal Bleeding in Adults

Percentage of Patients

Diverticulosis/diverticulitis of small intestine Diverticulosis/diverticulitis of colon

60%

Inflammatory bowel disease Crohn disease of small bowel, colon, or both Ulcerative colitis Noninfectious gastroenteritis and colitis 13%

Benign anorectal diseases

Hemorrhoids Anal fissure Fistula-in-ano

11%

Neoplasia

Malignant neoplasia of small intestine Malignant neoplasia of colon, rectum, and anus

9%

Coagulopathy Arteriovenous malformations (AVMs) TOTAL

4% 3% 100%

Dalam review oleh Vernava dkk, penyebab paling umum dari

perdarahan adalah penyakit divertikular (60%), IBD (13%), dan penyakit anorektal (11%).

DIVERTIKULAR DISEASE
Diverticular

disease adalah istilah klinis yang digunakan untuk menggambarkan adanya gejala divertikel. Diverticulosis adanya divertikula tanpa peradangan. Diverticulitis peradangan dan infeksi pada divertikula.

 Di Amerika Serikat dan Eropa diperkirakan bahwa

separuh dari populasi dengan umur dari 50 tahun memiliki divertikula kolon. Kolon sigmoid, daerah yang paling umum

 Teori yang paling diterima adalah bahwa kurangnya

konsumsi makanan serat dalam volume tinja, sehingga terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan juga meningkatkan ketegangan dinding otot kolon. Kontraksi terus berlanjut atau kronis kemudian menyebabkan hipertrofi otot dan terjadi proses segmentasi pada kolon.

Inflammatory Complications (Diverticulitis)

Diverticulitis mengacu pada peradangan dan infeksi

yang terkait dengan divertikulum dan diperkirakan terjadi pada 10-25% orang dengan diverticulosis. Infeksi diakibatkan adanya perforasi (baik makroskopik atau mikroskopik) dari divertikulum, yang menyebabkan kontaminasi, peradangan, dan infeksi.

Hemorraghe

Perdarahan

terjadi

akibat

erosi

arteriol

peridiverticular. Perdarahan paling signifikan terjadi pada pasien usia lanjut. Akibatnya, sumber perdarahan yang pasti mungkin sulit untuk di identifikasi.

Endoscopic findings of diverticular bleeding. (A) Fresh blood clot is impacted in the diverticulum, (B) After removal of blood clot, active bleeding from the diverticulum is noted, (C) Slow bleeding can be detected under water examination.

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Definisi Inflammatory bowel disease (IBD) merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan 2 jenis kelainan idiopatik yang berkaitan dengan inflamasi traktus gastrointestinal, yaitu Crohns disease dan Kolitis Ulserativa.

Etiologi
Idiopatik
Merokok, alkohol Riwayat keluarga mungkin berperan karena 10-30 %

dari pasien dengan inflamasi laporan penyakit usus anggota keluarga dengan penyakit sama. Mycobacterium paratuberculosis dan Listeria monocytogenes, dan virus seperti paramyxovirus dan virus campak.

Ulcerative Colitis

Mucosal process di mana mukosa dan submukosa kolon

diinfiltrasi oleh sel-sel inflamasi. Mukosa atrofi dan terdapat abses crypt. Dengan endoskopi, mukosa sering rapuh dan mungkin ditemukan beberapa pseudopolyps inflamasi.

 Gejala berhubungan dengan tingkat peradangan

mukosa dan luasnya kolitis. Diare berdarah dan kram nyeri perut (crampy abdominal pain). Proktitis dapat menghasilkan tenesmus. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan kolonoskopi dan biopsi mukosa.

Crohns disease

Proses

inflamasi transmural yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari saluran pencernaan dari mulut ke anus.

 Penampilan endoskopi kolitis Crohn ditandai dengan ulkus

serpiginous yang dalam dan penampilan "cobble stone". Peradangan akut dapat menyebabkan diare, nyeri perut kram, dan demam.

Benign anorectal diseases

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu

segmen atau lebih vena hemoroidalis di daerah anorektal

Anatomi anal canal.

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan

panjang 4 cm dari rektum hingga orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa dan setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal superior sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior, merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna.

Patofisiologi

anal kanal

Lumen triradiate Dilapisi bantaan meningkatkan tek bantalan distensi vena peningkatan tek vena arteriovenosus degenerasi

menahan beban pelebaran pembuluh darah

Perdarahan hemoroid

Klasifikasi..

MANIFESTASI KLINIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk

menentukan sumber perdarahan dan berat ringannya perdarahan. Sebagian besar kasus LGIB disebabkan oleh divertikutlitis. Riwayat penggunaan NSAID atau obat antikoagulan. Adanya sakit perut atau tidak, adanya diare dan demam. Riwayat penyakit keluarga berupa sindrom poliposis atau keganasan kolon juga dapat dipertimbangkan. Pasien yang berusia kurang dari 30 tahun biasanya berhubungan dengan polip usus dan Meckel diverticulum.

 Endoskopi (JIKA SUMBER PERDARAHAN TIDAK DI KETAHUI) PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI NON OPERATIF

Salisilat.
Antibiotik. Kortikosteroid (baik oral atau parenteral).

Agen imunosupresif .

Azathioprine dan 6-merkaptopurin adalah obat antimetabolit yang mengganggu sintesis asam nukleat dan dengan demikian mengurangi proliferasi sel-sel inflamasi.

TERAPI OPERTIF
Indikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien

dengan perdarahan yang terus menerus berlangsung dan berulang, tidak sembuh dengan tindakan non operatif

 Preoperatif

Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan LGIB adalah perawatan initial syok, mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang NGT pada semua pasien, aspirasi cairan yang jernih tanpa cairan empedu menyingkirkan perdarahan yang berasal dari proximal Ligamentum Treitz Intraoperatif Intervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada kasus LGIB. Postoperatif Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung dari tingkat perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi infark miokard, kelainan cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati

PROGNOSIS
Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling

penting dalam pengobatan. Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara langsung dan kuratif