SIROSIS HEPATIS DENGAN

ASITES REFRAKTER
Pendahuluan
Sirosis hati menyebabkan terjadinya 35.000 kematian setiap
tahunnya di Amerika. Di Indonesia data prevalensi sirosis
hepatis belum ada.
Penyebab munculnya sirosis hepatis di negara barat tersering
akibat alkoholik sedangkan di Indonesia kebanyakan
disebabkan akibat hepatitis B atau C.
Asites merupakan komplikasi utama dari sirosis. Terapi sirosis
ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit, menghindarkan
bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan
dan penanganan komplikasi.
Tinjauan pustaka
Defenisi

Sirosis adalah suatu keadaan

patologis yang menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatik
yang berlangsung progresif yang
ditandai dengan distorsi dari
arsitektur hepar dan pembentukan
nodulus regeneratif. Hal ini akibat
nekrosis hepatoselular
Epidemiologi

Sirosis adalah penyebab kematian ke 12 di Amerika Serikat,

terhitung hampir 32.000 kematian setiap tahun. Lebih dari
40% pasien sirosis asimptomatis. Menurut laporan Rumah
Sakit Umum Pemerintah di Indonesia, rata-rata prevalensi
sirosis hati adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di
bangsal Penyakit Dalam atau rata-rata 47,4% dari seluruh
pasien penyakit hati yang dirawat. Perbandingan prevalensi
sirosis pada pria : wanita adalah 2,1 : 1 dan usia rata-rata 44
tahun.
Etiologi
Patofisiologi

Sirosis hepatis terutama disebabkan oleh

penyalahgunaan alkohol, kontributor utama lainnya adalah
hepatitis kronis, penyakit saluran empedu, dan kelebihan
zat besi. Tahap akhir penyakit kronis ini didefinisikan
berdasarkan tiga karakteristik :
 Bridging fibrous septa dalam bentuk pita halus atau
jaringan parut lebar yang menggantikan lobulus.
 Nodul parenkim yang terbentuk oleh regenerasi
hepatosit, dengan ukuran bervariasi dari sangat kecil
(garis tengah < 3mm, mikronodul) hingga besar (garis
tengah beberapa sentimeter, makronodul).
 Kerusakan arsitektur hepar keseluruhan.
Manifestasi klinis
Diagnosis
GAMBARAN KLINIS :
Gejala awal : perasaan
mudah lelah dan lemah,
selera makan menurun,
BB menurun
Stadium lanjut : hilangnya
rambut badan, gangguan
tidur, adanya gangguan
pembekuan darah, ikterus
dengan BAK seperti teh,
melena, sulit konsentrasi,
bingung, agitasi dan koma
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 SGOT dan SGPT, SGOT>>SGPT
 Bilirubin, normal pada
kompensata dan meningkat
pada dekompensata
 Globulin, biasanya meningkat
 Waktu protrombin memanjang
 Na serum menurun
 Pansitopenia
 Radiologi : Barium meal dan
USG Abdomen

Gold Standard diagnosis sirosis hepatis adalah biopsi hati

melalui perkutan, transjugular, laparoskopi, atau biopsi jarum
halus.
Komplikasi

Edema dan Asites

Spontaneous Bacterial
Peritonitis (SBP)
Oesophageal Varises
Hepatic encephalophathy
Hepatorenal Syndrome
Hepatopulmonary syndrome
Hyperspleenism
Hepatocellular carcinoma
Penatalaksanaan

Pengobatan sirosis hepatis pada prinsipnya berupa :

1. Simptomatis
2. Supportif, yaitu
 Istirahat yang cukup
 Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang
 Pengobatan berdasarkan etiologi, antara lain :
 Pada sirosis alkoholik, pengobatan utama menghentikan
secara total konsumsi alkohol oleh pasien
 Sirosis akibat infeksi hepatitis B dapat dicoba dengan
interferon alfa dan lamivudin
 Sirosis akibat hepatitis C dapat dicoba dengan interferon
Prognosis
Asites Refrakter
Defenisi

 Diuretic resistant ascites yaitu asites refrakter

terhadap retriksi diet sodium dan pengobatan diuretik
intensif (spironolakton 400 mg / hari dan furosemid 160
mg / hari selama setidaknya satu minggu, dan diet
retriksi garam kurang dari 90 mmol / hari (5,2 gram /
hari).
 Diuretic intractable ascites yaitu asites refrakter
terhadap terapi karena perkembangan komplikasi yang
diinduksi diuretik yang menghalangi penggunaan
diuretik dosis efektif.
Patofisiologi
Diagnosis
Penatalaksanaan

 PARASENTESIS
 TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTASYSTEMIC
SHUNT (TIPS)
 PERITONEOVENOUS SHUNT
 TRANSPLANTASI HATI
 ATRIAL NATRIURETIK PEPTIDE
 DOPAMIN
Prognosis

Secara umum adanya asites pada pasien

dengan sirosis mengindikasikan prognosis
yang buruk. Pasien sirosis dengan asites
yang masuk rumah sakit mempunyai
kelangsungan hidup (survival) selama 2
tahun rata-rata sebesar 60 % dan pada
pasien dengan asites refrakter mempunyai
kelangsungan hidup (survival) selama 1
tahun rata-rata adalah 52 % dan 2 tahun
sebesar 42 %.
LAPORAN KASUS
Identitas pasien

Nama : Tn. S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Alamat : Tambang
Tanggal masuk RS : 09 April 2019
Medical record : 16 77 xx
ANAMNESIS

Keluhan utama
Perut yang membesar sejak 1 bulan SMRS
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien juga mengeluhkan perut membesar sejak 1 bulan
SMRS. Keluhan tersebut dirasakan perlahan-lahan dan
dirasakan semakin membesar serta mengeras sejak 1
minggu yang lalu. Namun keluhan perut membesar tidak
sampai membuat pasien sesak dan kesulitan bernapas.
 Pasien juga megeluhkahkan bengkak pada pada kedua
kaki sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak dikatakan tidak
berkurang ataupun bertambah ketika dipakai berjalan
ataupun diistirahatkan.
 Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun,
mual (+) dan muntah (-), pasien juga sering
mengeluhkan lemas, lemas hampir dirasakan
sepanjang hari, dan tidak berkurang dengan istirahat.
 Pasien belum buang air besar (BAB) sejak 5 hari yang
lalu, BAB terakhirnya sedikit, kira-kira sebanyak 1
sendok, berwarna kuning kecoklatan tidak terdapat
lendir dan tidak terdapat darah berwarna merah.
Buang air kecil lancar dengan frekuensi 3-4 kali
dalam sehari. Buang air kecil berwarna kecoklatan
seperti teh pekat tanpa disetai rasa nyeri.
Riwayat penyakit dahulu
 Pasien pernah menderita penyakit kuning sekitar 1 tahun
lalu dan dinyatakan dokter mengalami infeksi hati.
 Pesien juga pernah dirawat dua kali di RS dengan keluhan
perut yang semakin membesar dan sudah dilakukan
pungsi asites. Pasien di rawat terakhir kali ± 1 bulan yang
lalu, dilakukan pungsi asites, cairannya ± 5 liter.
Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama

Riwayat kebiasaan
 Riwayat minum alkohol (+)
 Riwayat merokok (+)
PEMERIKSAAN - KEADAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda – tanda Vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Denyut nadi : 106 x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Respirasi : 20x/menit
Suhu tubuh: 36,9 oC
TB : 155 cm
BB : 45 kg
Status generalis
Thoraks
Paru
I : statis : bentuk dinding dada
Kepala : bentuk bulat, simetris kanan dan kiri
simetris, tidak ada
Dinamis : gerakan dinding dada
deformitas, rambut hitam simetris kiri dan kanan
tidak mudah rontok
P : vocal fremitus kanan kiri
 Mata : konjungtiva anemis sama
+/+, sklera ikterik +/+ P : sonor di kedua lapang paru
 Leher : pemebesaran A : vesikuler +/+, wheezing
KGB (-), JVP 5-2 cmH2O -/-, ronkhi -/-
Status generalis
Jantung
 I : iktus tidak terlihat
 P : iktus kordis teraba
 P : batas jantung kanan linea
sternalis dekstra, batas jantung
kiri linea midklavikularis sinistra,
batas pinggang jantung SIK 3,
kesan dalam batas normal.
 A : bunyi jantung SI &S2, irama
reguler, tidak ada bunyi
tambahan.
Abdomen
I : perut cembung, distensi (+), warna
sama seperti kulit sekitar, spider nevi
(-), venectasi kolateral (-), caput medusa
(-), umbilicus cembung (-)
A : bising usus (+) normal 10 x/menit
P : nyeri tekan epigastrium (+), hepar
dan lien sulit dinilai
P : pekak (+), shifting dullness (+)
Lingkar perut : 91 cm
Ekstremitas
 CRT < 2 detik, edema tungkai (+/+),
akral hangat, sianosis (-), eritema
palmaris (+/+)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (Hb, Ht, Leuk, Tromb)

Fungsi hepar (AST, ALT, Albumin, Bilirubin, Globulin, PT)

Fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)

Kadar elektrolit serum

USG Abdomen

Esofagogastroduodenoskopi (EGD)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan darah (09/04/2019)
Hb : 9,7 g%
Leukosit : 3.500 mm3
HT : 30,3 %
Trombosit : 81.000 mm3
• Gula darah sewaktu : 109 mg/dl
• Pemeriksaan fungsi hati (09/04/2019)
SGOT : 147 U/L
SGPT : 111 U/L
• Pemeriksaan ginjal (09/04/2019)
Creatinin : 0,5 mg/dl
Ureum : 26 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA

Sirosis hepatis dengan asites Refrakter

RENCANA TERAPI
 UMUM
Tirah baring
•Observasi tanda-tanda vital
•Pemberian diet rendah garam
•Diet hati II

 KHUSUS
•IVFD RL 1kolf / 12 jam
•Injeksi omeprazol 40 mg /12 jam
•Injeksi ondancentron 4 mg / 12 jam
•Curcuma tablet 3 x 1
•Spironolakton tab 3 x 100 mg
Follow up
Follow up
Follow up
Follow up
Follow up
Follow up
Follow up
Follow up
Follow up
Dasar diagnosis kerja
KASUS TEORI

Anamnesis :
 Perut membesar sejak 1
minggu, dirasakan semakin
mengeras
 Bengakak pada kedua kaki,
nafsu makan menurun, BB
menurun, lemas, mual (+). BAK
berwarna kecoklatan seperti
teh pekat.
 Riwayat sakit kuning (+),
Riwayat minum alkohol (+)
 KASUS
TEORI
Pemeriksaan fisik :
Mata : konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (+/+)
Abdomen
Inspeksi : perut cembung,
distensi(+)
Auskultasi : BU (+) 10 x/i
Perkusi : pekak (+),
Shifting dullness (+)
Palpasi : NT (+)
epigastrium, hepar dan
lien sulit dinilai, undulasi
(+)
Lingkar perut : 91 cm
Ektremitas : edema
tungkai (+), eritema
palmaris (+)
 KASUS
TEORI

Pemeriksaan penunjang : Pada sirosis hepatis dapat ditemukan

Hb : 9,7 gr% pansitopenia, peningkatan SGOT dan
Leuk : 3500 mm3 SGPT, dimana biasanya SGOT lebih tinggi
Tromb : 81.000 mm3 dibandingkan SGPT, penurunan albumin
SGOT : 147 U/L dan peningkatan globulin, serta
SGPT : 111 U/L peningkatan bilirubin pada sirosis yang
CT : 14’ dekompensata, dan salah satu penyebab
BT : 3’ dari sirosis hepatis adalah infeksi
Albumin : 2,6 gr/dl hepatitis B.
Globulin : 4,8 g/dl
Protein total : 7,4 gr/dl
Hbs Ag : reaktif
Bilirubin direct : 0,8 mg/dl
Bilirubin total : 3,1 mg/dl
Chlorida : 97 mEq/L
Kalium : 3,1 mEq/L
Natrium :137 mEq/L
DASAR DIAGNOSIS KERJA
KASUS TEORI

Pesien juga pernah

dirawat dua kali di RS
dengan keluhan perut
yang semakin membesar
dan sudah dilakukan
pungsi asites. Pasien di
rawat terakhir kali ± 1
bulan yang lalu,
dilakukan pungsi asites,
cairannya ± 5 liter.
Pasien juga rutin
mengkonsumsi obat dari
RS berupa furosemid dan
spironolakton.
Dasar usulan pemeriksaan penunjang

 Pada pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht, leukosit, trombosit) untuk menilai apakah
ada pansitopenia sebagai akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan
hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme. Pada pasien ini ditemukan
penurunan Hb, leukosit dan trombosit.

 Pada pasien sirosis hepatis pemeriksaan SGOT (serum glutamil oksalo asetat) atau
AST (aspartat aminotransferase) dan SGPT (serum glutamil piruvat transferase)
atau ALT (alanin aminotransferase) meningkat tapi tidak begitu tinggi. AST lebih
meningkat disbanding ALT. Namun, bila enzim ini normal, tidak mengeyampingkan
adanya sirosis. Pada pasien ini SGOT lebih tinggi dibandingkan SGPT.

 Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis kompensata dan meningkat pada
sirosis yang lebih lanjut (dekompensata), pada pasien ini ditemukan peningkatan
bilirubin.

 Globulin, konsentrasinya meningkat akibat sekunder dari pintasan, antigen bakteri

dari sistem porta masuk ke jaringan limfoid yang selanjutnya menginduksi
immunoglobulin.
Dasar usulan pemeriksaan penunjang

 Waktu protrombin memanjang karena disfungsi sintesis factor koagulan akibat

sirosis. Pada pasien tidak bisa diperiksa waktu protombin karena keterbatasan
alat.

 USG abdomen untuk menilai ukuran hati, sudut, permukaan, serta untuk melihat
adanya asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta, dan
sebagai skrinning untuk adanya karsinoma hati pada pasien sirosis. Pasien ini
sudah pernah dilakukan pemeriksaan USG abdomen, tetapi pasien tidak membawa
hasil USG tersebut.

 Gold standard diagnosis sirosis hati adalah biopsi hati melalui perkutan,
transjugular, laparoskopi, atau biopsi jarum halus. Pada pasien ini tidak dilakukan
biopsi hati, karena dari manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratorium sudah
merujuk ke sirosis hepatis, selain itu pemeriksaan biopsi hati tidak bisa dilakukan
di RSUD Bangkinang,
DASAR RENCANA
PENATALAKSANAAN
Infus RL 1 kolf / 12 jam

●
Mempertahankan keadaan euvolemik

Injeksi furosemid 20 mg / 12 jam,

spironolakton tab 3 x 200 mg

●
Sebagai diuretik
DASAR RENCANA
PENATALAKSANAAN
Infus Albumin 20% 1 x 1 flash

●
Mengkoreksi kadar albumin pasien serta bertujuan untuk melindungi pasien pada saat
dilakukan pungsi asites

Injeksi omeprazol 40 mg / 12 jam

●
Pelindung mukosa lambung agar tidak terjadi perdarahan akibat erosi gastropati
hipertensi porta.
DASAR RENCANA
PENATALAKSANAAN

Lactulac syrup 3 x 15 cc

●
Sebagai obat konstipasi pada pasien, selain itu juga bertujuan untuk mencegah
ensefalopati hepatik

Curcuma tablet 3 x 1

●
Sebagai protector terhadap hepar
DASAR RENCANA
PENATALAKSANAAN
Injeksi ceftriaxone 1 gr / 12 jam

●
Untuk mencegah terjadinya peritonitis bacterial infection.

Paresentesis

●
Salah satu terapi pada pasien dengan asites refrakter yang bertujuan untuk pengurangan
volume asites secara cepat, sehingga memperpendek perawatan pasien di RS.
Dasar Prognosis
KASUS
TEORI

Dasar prognosis pada pasien ini

bisa menggunkan skor child-
pugh :
Child-Turcotte-pugh Score
Encephalophaty : None (1)
Ascites : severe (3)
Bilirubin : >3 (3)
Albumin : <2,8 (3)
Protombin time : No data (-)

Total score 10
TERIMA
KASIH