LAPORAN JAGA

IGD
04 Juli 2022
Anissa Zahra
Yuliawati BN
Dawa Fauz S
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HW
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 15 Mei 1977 (45 tahun)
Alamat : Jl Budi Kemuliaan, Jakarta Utara
Status : Menikah
Pekerjaan : Supir Online
Agama : Islam
No. RM : 950XXX
Tgl masuk : 04 Juli 2022, 11.00 siang
 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan aloanamnesis dengan istri pasien pada pukul 18.00
KELUHAN UTAMA
LEMAS
Semakin memberat sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan lemas dirasakan sejak 7 hari SMRS dan semakin memberat sejak 1
hari SMRS. Lemas dirasakan seperti pasien merasa lelah dan tidak bertenaga terus
menerus baik saat istirahat ataupun saat aktivitas fisik seperti berjalan. Nafsu makan
pasien berkurang karena pasien tidak nafsu makan dan mual. Pasien mengatakan BAB
hitam 4 hari yang lalu SMRS, sekarang BAB pasien pucat seperti dempul. BAK normal,
berwarna kuning, jernih, tidak nyeri, tidak tempias ataupun sedikit. Pasien rencana untuk
ligasi esofagus hari Jumat (8 Juli 2022). Pasien mempunyai penyakit sirosis hepatis sejak
tahun 2020 yang ditegakkan dari hasil USG dan fibroscan. Keluhan muntah berwarna
hitam atau merah disangkal namun pada tahun 2019 pasien pernah muntah pewarna merah
dan kehitaman hingga ditranfusi sebanyak 3 kantung, pasien mengatakan beberapa
minggu terakhir tidak fokus, terjadi penurunan konsentrasi dan tidak bisa tidur pada
malam hari sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Pasien memiliki riwayat hepatitis C sejak tahun 2019. Keluhan terdeteksi dari warna
kulit kuning pada seluruh tubuh, BAK sepert teh, BAB pucat dan anti HCV positif.
Pasien meminum obat hepatitis C selama 3 bulan, namun pasien belum kontrol lagi
untuk evaluasi hasil pengobatan.

● Sirosis hepatis sejak tahun 2020, dengan riwayat muntah berwarna merah da hitam
1x hingga transfusi 3 kantong dan riwayat ligasi esofagus 4x.

● DM tipe 2 sejak tahun 2020, hipertensi (-), paru (-), ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga (alm. ayah) memiliki riwayat sirosis hepatis
Anggota keluarga (alm. ibu) memiliki DM tipe 2 dan meninggal karena ulkus dekubitus
Tidak ada riwayat keganasan pada keluarga pasien
Riwayat Pengobatan
DMT2 insulin novorapid 26-26-26 dan Ryzodex 0-0-28 sebelum makan
Propanolol 3x 20 mg
Spironolakton 1x100 mg
Omeprazole 1x40 mg
Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai supir angkutan umum sejak tahun 2012 da sekarang sebagai supi
ojek online dari pukul 05.00-21.00
Sekarang pasien tidak bekerja semenjak mulai sakit
Pasien memiliki riwayat konsumsi obat terlarang yaitu ganja untuk menjaga stamina
Pasien merokok sejak usia muda hingga saat ini, namun saat ini sudah mengurangi rokok
pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol sejak tahun 2014-2017 dengan frekuensi 2x
sebanyak 1 botol
PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
Tanda-tanda vital :
○ Tekanan darah : 104/77 mmHg
○ Frekuensi nadi : 70 x/menit, isi cukup, kuat angkat, ekualitas sama
○ Frekuensi napas : 26 x/menit, regular, torakoabdominal
○ SpO2 : 99%
○ Suhu : 361°C

BERAT BADAN
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Indeks Masa Tubuh (IMT) : 25,7 (obesitas)
 Kepala Normocephal, distribusi rambut merata, alopecia (-)

Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil isokor 3mm-3mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Telinga Normotia, secret (-/-), lesi (-)

Hidung Deviasi septum (-), NCH (-), epistaksis (-/-), polip (-/-)

Mulut Mukosa pucat, kering (+), sianosis (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil
lidah (-)

Tenggorokan Tonsil T2-T2, tenang, tidak hiperemis

Leher Tidak teraba pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
THORAX PARU

I : Normochest, dada simetris dextra et sinistra, tidak ada retraksi otot pernapasan
P : Vocal fremitus simetris dextra et sinistra
P : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
A : Terdengar VBS +/+, ronki -/-, wheezing -/-

JANTUNG

I : Tidak tampak iktus cordis

P : Iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
P : Batas-batas jantung dalam batas normal
A : BJ I II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN I : Distensi (+), tidak ada tanda venektasi, caput medusa (-), spider nevi (-)
A : Bising usus normal
P : Mual saat ditekan pada seluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali schuffner
3, nyeri ketok CVA (-), ballotement (-)
P : Tanda asites positif (shifting dullnes, undulasi)

EKSTREMITAS Superior : akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), sianosis (-), palmar eritema +/+, flapping tremor -, edema (-)
& KULIT Inferior : akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), sianosis (-), edema (-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kesan:
Tidak tampak kelainan jantung ataupun paru
EGD
Varises esofagus grade II
+ hipertensi porta
RESUME
 Pasien datang ke IGD RSGS dengan keluhan lemas 1 hari SMRS yang semakin memberat sejak 1 mggu yang
lalu. Nafsu makan berkurang karena mual. Hari ini BAB pucat, sebelumnya riwayat BAB hitam selama 4 hari dan
sulit BAB, BAK normal. Pasien rencana untuk ligasi esofagus hari Jumat, 8 Juli 2022. Pasien mempunyai riwayat
sirosis hepatis sejak tahun 2020 yang ditegakkan dari hasil USG dan fibro scan. Pasien mengatakan beberapa
minggu terakhir mengalami penurunan fokus/konsentrasi dan tidak bisa tidur malam hari sejak 6 bulan

Pasien memiliki riwayat hepatitis C dan DMT2. Pasien menggunakan insulin novorapid dan ryzodex. Pasien
memiliki riwayat merokok, konsumsi alkohol, dan obat terlarang berupa ganja pada pemeriksaan fisik didapatkan
tampak sakit sedang, konjungtiva anemis, sklera ikteris, abdomen terdapat distensi. Mual saat penekanan seluruh
abdomen, splenomegali schuffner 3, shifting dullness/undulasi.

Pada ekstremitas superior didapatkan palmar eritem +, flapping tremor +. Hasil lab didapatkan Hb turun,
leukopeni, trombositopenia, penurunan MCV MCH, ureum menurun, hipokalssemia, hipomagnesemia,
hiperglikemi, hiponatremia
DAFTAR MASALAH

1. Sirosis hepatis dengan Varises esofagus

2. Ensefalopati hepatikum grade I berdasarkan kriteria west heaven
3. DMT 2
4. Pansitopenia
5. Hipokalsemia (elektrolit inbalance)
ANALISIS
MASALAH
1. Sirosis Hepatis dengan varises esofagus
● Anamnesis: gejala sirosis yaitu perasaan mudah lelah, lemas, nafsu makan menurun, riwayat BAB hitam dan riwayat muntah
hitam kemerahan karena pecah varises esofagus tahun 2019. Pasien rencana untuk ligasi ke lima hari Jumat
● PF: Konjungtiva anemis, sklera ikterik, distensi abdomen +, splenomegali schuffner 3, undulasi +. shifting dullnes +,
ekstremitas atas palmar eritema +/+, PP: Penurunan Hb, trombositopeni, ureum menurun, hipomagnesemia, hipokalsemia,
EGD → varises esofagus Grd II + portal HT
● Rencana pemeriksaan: Cek serologi anti HCV, USG abdomen untuk memastikan adanya asites dan volume nya, fibroscan
● Tatalaksana:
○ IVFD NaCl 0.9% 500 cc/8 jam
○ Omeprazole 1x40 mg iv
○ Curcuma 3x1
○ Propanolol 3x20 mg
○ Spironolakton 1x100 mg
○ Edukasi : berhenti merokok, jangan meminum alkohol, jangan beraktivitas berat
1. Ensefalopati Hepatikum Grade I berdasarkan lentena west heaven

● Anamnesis: keluhan sirosis pada pasien didukung dengan penurunan fokus, konsentrasi dan daya ingat. PAsien mengatakan
sulit untuk tidur di malam hari sejak 6 bulan lalu. Keluhan tersebut disertai dengan keluhan sulit BAB
● PF: Flapping tremor +
● Rencana pemeriksaan: CEk kadar amonia dalam darah
● Tatalaksana:
○ Observasi kesadaran
○ Laktulosa 2x15 ml PO
○ Edukasi: pasien harus diusahakan untuk BAB, jika sulit BAB boleh dibantu dengan pemberian obat pencahar
1. DMT 2

● Anamnesis: pasien memiliki riwayat DMT 2 sejak tahun 2020 dalam menggunakan novorapid dan ryzodex
● PP : GDS 442 mg/dL
● Rencana pemeriksaan: AGD, pantau gula darah sewaktu/ 1 jam
● Terapi: Lanjutkan terapi DM. Jika hasil AGD terdapat asidosis maka rehidrasi dengan NaCl, terapi insulin
bolus IV dan pantau EKG
 Ad Vitam : Ad Malam
PROGNOSIS Ad Fungsionam : Ad Malam
Ad Sanationam : Ad Malam
SIROSIS
HEPATIS
DEFINISI
Sirosis hepatis merupakan tahap akhir proses dari penyakit hati kronis
yang ditandai dengan penggantian jaringan hati oleh fibrosis, jaringan parut,
dan nodul regeneratif (benjolan yang terjadi sebagai hasil dari proses
regenerasi jaringan yang rusak) akibat nekrosis hepatoseluler, yang
mengakibatkan penurunan hingga hilangnya fungsi hati. Gambaran morfologi
dari sirosis hepatis meliputi fibrosis difus, nodul regeneratif, perubahan
arsitektur lobular, dan pembentukan hubungan vaskular intrahepatik antara
pembuluh darah aferen (vena porta dan arteri hepatika) dan pembuluh darah
eferen (vena hepatika).

Smith A, Baumgartner K, Bositis C. Cirrhosis: diagnosis and management. American Family Phsician. 2019; 100(12): 760-8.
ETIOLOGI
Penyebab Sirosis Hati sangat bervariasi,
Sirosis Alkoholik, kadang lebih dari satu sebab pada seorang
penderita. Di Amerika Serikat, alkoholisme
kronik bersama dengan virus Hepatitis C
Akibat infeksi virus merupakan penyebab yang sering dijumpai.
Di Asia Tenggara, agen infeksi (terutama
Sirosis biliaris primer Hepatitis B dan C) merupakan penyebab
yang sering dijumpai
Sirosis biliaris sekunder

Non alcoholic steatohepatitis (NASH)

Sirosis kardiak

Mohamed SA, Izeldin M, Hassan AB. Grading of liver cirrhosis in ultrasound images using texture analysis. International Journal of Science and Research. 2017; 6(6): 78-96.
GEJALA KLINIS
● Asites
● Spider naevi telangiektasia
● Eritema Palmaris
● Perubahan pada kuku
● Osteoartropatia
● Ginekomastia
● Hepatomegali
● Splenomegali
● Ikterus pada kulit/mukosa
● Caput medusa
● Faktor hepatikum
● Flapping tremor
● Koagulopati
Nurdjanah S. 2007. Sirosis hati. Dalam: Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, et al, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Wolf
DC, Talavera F, Anand BS, Lee JG. [Internet]. West haven classification system for hepatic encephalopathy. 2018 [cited 20 Maret 2022]. Available from https://www.medscape.com
PATOFISIOLOGI

Gee, YG, Sun HK, & Chang M L. 2019. An updated review on the epidemiology, pathophysiology, etiology, and diagnosis of liver cirrhosis.
DIAGNOSIS SIROSIS HEPATIS
1. ANAMNESIS
pasien dengan stadium kompensata tidak bergejala. Saat gejala terjadi, biasanya dirasakan
beberapa gejala, yaitu :1

● Fatigue
● Lemas dan lelah
● Penurunan nafsu makan (anoreksia dan dispepsia)
● Rasa tidak nyaman pada abdomen kuadran kanan atas
● Penurunan berat badan yang tidak signifikan

stadium dekompensata, bila terdapat kegagalan fungsi hati dan hipertensi portal, beberapa
pasien akan mengalami berbagai gejala meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur,
demam subfebris, perut membesar , gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi , epistaksis
, hematemesis melena , ikterus , perubahan mental , ginekomastia , libido turun , impotensi,
dan lainnya
Nurdjanah S. 2007. Sirosis hati. Dalam: Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, et al, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi
keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI
PEMERIKSAAN FISIK
1. general : kelemahan otot
2. CNS : flapping tremor, gangguan fokus,konsentrasi hingga koma
3. kepala : sklera ikterik
4. dada: gynecomastia, spider nevi, feminization (rambut dada dan aksila menghiamg)
5. abdomen: distensi abdomen karena asiters ataupun perbesaran splean atau hepar
6. ekstermitas: eritem palmanaris
7. genitalia: atrofi testis
8. RT: melena pada handschoon

Kusumobroto, H O., 2007. Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit hati Edisi 1. Jakarta: Jayabadi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM FUNGSI HEPAR
a) Aminotransferase (SGOT/SGPT) : normal atau dapat meningkat tapi tak begitu tinggi biasanya
SGOT lebih meningkat dari SGPT

b) Alkali fosfatase : dapat normal atau meningkat 2-3x dari batas normal

c) Gamma Glutamyl Transferase : korelasi dengan ALP, dapat meningkat atau normal

d) Bilirubin : Meningkat

e) Albumin : Menurun

f) Globulin : Meningkat terutama IgG, rasio albumin dan globulin terbalik

g) Waktu prothrombin : memanjang/penurunan produksi factor V/VII dari hati

Wiegand J, Berg T. 2013. The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis—part 1 of a series on liver cirrhosis. Dtsch Arztebl
Int; 110(6): 85–91
KRITERIA WEST HAVEN untuk grading EH

Gambar 8. Kriteria West Haven EH (sumber:

medicinus scentific journal pharmaceutical
development and medical application)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. LABORATORIUM LAINNYA

Sering terjadi anemia, trombositopenia, leukopenia, neutropenia, hiponatremia

dikaitkan dengan hipersplenisme. Bila terdapat asites periksa elektrolit , ureum kreatinin
setiap hari, volume urin 24 jam dan ekskresi natrium urine

1. Wiegand J, Berg T. 2013. The

etiology, diagnosis and prevention
of liver cirrhosis—part 1 of a
series on liver cirrhosis. Dtsch
Arztebl Int; 110(6): 85–91
PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. PENCITRAAN
a. USG abdomen: sudut, permukaan, ukuran, homogenitas, dan ada atau tidaknya massa pada hati. Selain
itu, USG juga dapat menilai ada atau tidaknya asites, splenomegali, trombosis vena porta, pelebaran
vena porta, serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis
b. CT SCAN & MRI diagnosis ada tidaknya HCC
c. Fibroscan : Endoskopi digunakan untuk deteksi dan pengobatan gastropati portal dan varises
d. Biopsi Hati : untuk melihat struktur parenkim hati yang disertai dengan pembentukan nodul regeneratif.
e. Endoskopi
f. Cari Etiologi : serologi virus hepatitis (HbsAg, HBV-DNA, Anti HCV, HCV-RNA), Hepatitis Autoimun
g. Auto Antibodi : ANA, ASM, Anti-LKM (untuk autoimun hepatitis)
1. Wiegand J, Berg T. 2013. The
etiology, diagnosis and prevention
of liver cirrhosis—part 1 of a
series on liver cirrhosis. Dtsch
Arztebl Int; 110(6): 85–91
 TATALAKSANA

1. Nurdjanah S. 2007. Sirosis hati.

Dalam: Sudoyo WA, Setiyohadi B,
Alwi I, et al, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I. Edisi
keempat. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK UI
KOMPLIKASI

1. Asites komplikasi serius karena portal hipertensi

2. Gangguan fungsi metabolisme dan endokrin: Ikterus
3. Splenomegali akibat hipertensi portal
4. Gangguan hematologist seperti trombositopenia
5. Varises gastrointestinal
6. Peritonitis bakterial spontan
7. Hepatocellular carcinoma
8. Ensefalopati hepatic
9. Hiponatremia
10. Sindrom hepatorenal
1. Kusumobroto, H O., 2007. Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit hati Edisi 1. Jakarta: Jayabadi
PROGNOSIS
Untuk mengukur prognosis pada pasien dengan sirosis hati menggunakan skor Child-
Turcotte-Pugh yaitu skor untuk menilai tingkat keparahan disfungsi hati dalam penilaian klinis
pasien sirosis hepatis.

Nurdjanah S. 2007. Sirosis hati. Dalam:

Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, et al,
editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
I. Edisi keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI