Case Report

“Batu Empedu dan Kolesistitis”

OLEH :
NURUL INAYAH INDAH CAHYANI
(406182064)

PEMBIMBING :
dr. RATIN ADIRA, SpB

KEPANITERAAN
CREDITS: This presentation KLINIK
template was created by ILMU BEDAH
Slidesgo, including icons by Flaticon, and
RUMAH SAKIT SUMBER WARAS infographics & JAKARTA
images by Freepik
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 30 NOVEMBER– 23 JANUARI 2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. UH

Usia : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

No. RM : --XX
ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis kepada KELUHAN UTAMA

pasien dan alloanamnesis istri
pasien pada tanggal 10 Desember Nyeri perut kanan atas
2020 jam 13.00 di bangsal lantai
6 RS Sumber Waras.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki berusia 55 tahun datang ke IGD RS Sumber Waras pada tanggal 4
Desember 2020 pukul 11.32 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang
dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul.
Nyeri dirasakan terutama setelah pasien makan dalam porsi besar dan makanan
berminyak dan menghilang dengan sendirinya terutama jika pasien istirahat.
Namun nyeri makin memberat sejak 2 hari terakhir. Nyeri awal mula dirasakan
disekitar perut kanan atas dan ulu hati, rasanya seperti ditusuk-tusuk. Kemudian
menjalar ke bahu dan punggung.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga mengeluh mual namun tidak sampai muntah sejak pagi tadi sebelum masuk
rumah sakit. Selain itu, pasien mendapati warna air seninya gelap seperti air teh, pasien
masih bisa BAK namun sedikit-sedikit dan tidak ada keluhan kesulitan BAK. Pasien jarang
minum air dikarenakan punya sakit ginjal sehingga minumnya dibatasi. BAB pasien tidak ada
keluhan, warna kuning dan lancar tiap pagi hari. Istri pasien mengatakan, semenjak sakit
suaminya tampak lebih kuning dan terlihat lemas. Pasien masih bisa makan, tapi dalam
jumlah sedikit karena merasa mual tapi tidak sampai muntah. Saat ini keluhan demam,
batuk, penurunan berat badan disangkal oleh pasien.
 RPD
● Riwayat Hipertensi sejak 10 tahun
lalu, namun pasien tidak rutin minum
obat
● Riwayat Diabetes Mellitus (-)
● Riwayat Penyakit Jantung (-)
● Riwayat Penyakit Paru (-)
● Riwayat CKD sejak 3 bulan terakhir,
saat ini pasien menjalani hemodialisa
di RSS tiap 1 minggu 2x
● Alergi (-)
RPK Pengobatan
● Riwayat Hipertensi (-)
● Pasien rutin berobat ke RSSW
● Riwayat Diabtes sejak 3 bulan terakhir karena
Mellitus (-)
harus menjalani hemodialisa
● Riwayat Penyakit
Jantung (+) : Ayah pasien ● Sebelum ke IGD, pasien berobat
meninggal karena sakit ke dokter penyakit dalam dan
jantung
disarankan untuk melakukan
● Riwayat Penyakit Paru USG, hasilnya ada batu di
(-)
saluran empedu pasien dan
● Alergi (-) pemeriksaan bilirubin total = 7
 RIWAYAT PASIEN

Asupan
Riw. Kebiasaan Ekonomi
Nutrisi
• Pasien merokok 6-8 batang • Sebelum : Makan 3x • Pasien berobat
perhari. Namun sejak sakit pasien sehari, porsi1-2 piring
mengurangi kebiasaan tersebut. menggunakan BPJS
Selain itu, pasien juga pernah dengan lauk pauk
minum minuman berakohol saat bervariasi. Pasien suka
usia muda dan berhenti sejak 15 gorengan dan makanan
tahun terakhir. bersantan, jarang makan
• Pasien jarang berolahraga dan sayur dan buah.
setelah makan pasien biasanya
suka berbaring
• Saat ini : tidak nafsu
makan
 Kepala Normocephal, rambut berwarna hitam
PEMERIKSAAN FISIK beruban, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
● Keadaan umum : Tampak sakit sedang
● Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 Mata Pupil isokor, diameter 3-4 mm,
konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
● Tekanan darah : 140/89 (+/+), mata cekung (-/-)
● Nadi : 108 x/m, regular, kuat angkat, isi
cukup
Hidung Bentuk normal, deviasi (-), simetris,
● Pernafasan : 18 x/m, abdominothorakal, regular sekret (-/-), terpasang NGT (+)
● Suhu : 36.70C
● Skala Nyeri : 5
● Telinga Bentuk dan ukuran normal, liang telinga
Berat Badan : 55 kg
lapang, sekret (-/-), serumen (-/-).
● Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 55/(1,722) = 19,03 kg/m2
Mulut Mukosa oral tidak kering. sianosis (-),
stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1 hiperemis (-)
LEHER Simetris, trakea di tengah, deviasi (-), pembesaran KGB (-)
JANTUNG • Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba pada MCL Sinistra ICS V
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
PARU-PARU • Inspeksi: tampak simetris saat statis dan
• Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama kuat
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-)

ABDOMEN Inspeksi : tampak datar, distensi (-), benjolan (-)

Auskultasi : BU (+) N , bruit (-)
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), ballotement sign (-), fluid wave (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan episgatrik (+), nyeri tekan kuadran
kanan atas (+), murphy’s sign (+), nyeri tekan supra pubik
(-), massa (-)

EKSTREMITAS Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Rontgen Thoraks Tanpa Kontras 1 Posisi
(4/12/2020) :
Corakan bronkovaskular paru kasar
Peribronkial infiltrat di sekitar hillus dan
paracardial bilateral
Sinus diafragma dan cor baik
Kesan : gambaran bronkitis
USG (17/11/2021)
● Hepar kesan normal, tidak terlihat lesi fokal.
● Kandung empedu kesan cholecystitis dengan
multiple cholelithiasis dengan ukuran 6,6-12,5 mm
● Saluran empedu intrahepatik kesan tidak melebar
● Saluran empedu ekstrahepatik melebar dengan sebuah
batu di CBD dengan ukuran 14,7 mm
● Pancreas kesan normal
● Lien kesan normal
● Ginjal kanan dan kiri kesan normal, tidak terlihat
batu/bendungan
● Vesica urinaria dan kel prostat normal
● Pada saluran cerna tak jelas kelainan
● Tidak terlihat massa yang mencurigakan pada abdomen
bagian atas
RESUME
● Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun datang ke IGD RS Sumber Waras pada tanggal 4 Desember 2020 pukul
11.32 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama
setelah pasien makan dalam porsi besar dan makanan berminyak, nyeri menghilang dengan sendirinya terutama jika pasien
istirahat. Nyeri makin memberat sejak 2 hari terakhir. Nyeri awal mula dirasakan disekitar perut kanan atas dan ulu hati, rasanya
seperti ditusuk-tusuk. Kemudian menajalar ke bahu dan punggung. Mual (+), kuning (+), lemas (+), BAK gelap seperti teh.
● Pada pemeriksaan fisik di dapatkan hipertensi grade I, takikardi dan skla nyeri 5, sklera ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+,
pemeriksaan abdomen menunjukan nyeri tekan episgatrik (+), nyeri tekan kuadran kanan atas (+) dan murphy’s sign (+).
● Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan adanya anemia normositik normokrom, LED meningkat, calsium ion
meningkat, neutrofil batang meningkat, limfosit menurun, Ureum dan kreatinin meningkat. Pemeriksaan Radiologi USG abdomen
hasilnya kandung empedu kesan cholecystitis dengan multiple cholelithiasis dengan ukuran 6,6-12,5 mm dan saluran empedu
ekstrahepatik melebar dengan sebuah batu di CBD dengan ukuran 14,7 mm. Pemeriksaan thorax paru dengan gambaran bronkitis
Diagnosis Kerja Non-medikamentosa
● Obstruktif Jaundice e.c ● Open cholecystektomi dan eksplorasi CBD
koledokolitiasis ● Hemodialisa
● Cholecystitis ● Transfusi PRC 2 kolf
● Anemia et causa CKD on HD ● Pasang Infus NS 0,9% 12 tpm
● Bronkitis ● Pasang kateter

Tatalaksana
Medikamentosa
● Antibiotik Pre Op ceftriaxon 1x2g IV
● Ketorolac 3x30 g IV
● Ranitidin 2x50 g IV
Prognosis
● Ad Vitam : Ad Bonam
● Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
● Ad Functionam : Dubia
Telah dilakukan open kolesistektomi dan eksplorasi CBD dengan koledoskopi :
● Pasien berda dalam posisi supine, dalam pengaruh anastesi dilakukan aseptik dan
antiseptik
● Gall bladder terisi sludge dan multipel batu
● CBD melebar ukuran 1 cm berusi 1 buah batu
● Ductus dan arteri cysticus dapat teriidentifikasi dengan biak
● Beck dilator lancar
ANATOMI
• Kantong berbentuk pir yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati.
• Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum, dan kolum.
• Empedu yang di sekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati.
Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan
hati sebagai duktus hepatikus komunis.
• Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.
FISIOLOGI Empedu dibentuk oleh sel-sel hati (hepatosit)
↓
Kanalikuli
↓
Vesica Fellea mempunyai kemampuan ductus biliaris terminal
memekatkan empedu ↓
ductus hepaticus kanan dan kiri
↓
ductus biliaris komunis
Pengosongan Kandung Empedu :

Lemak merangsang
Makanan berlemak Kandung Empedu
pengeluaran CCK dari
dlm duodenum berkontraksi
mukosa duodenum

Empedu masuk dalam Otot polos yg terletak pd ujung

duodenum distal duktus coledokus dan
ampula relaksasi
 BATU
EMPEDU
KOLELITIASIS

● Kolelitiasis → gabungan dari beberapa

unsur yang membentuk suatu material
mirip batu yang dapat ditemukan di
sistem empedu
● Mencangkup pembentukan batu pada :
- Kolesistolitiasis → kandung empedu
- Koledokolitiasis → saluran empedu
EPIDEMIOLOGI

● Insidens kolelitiasis di Amerika Serikat diperkirakan 20

juta orang, 5 juta pria dan 15 juta wanita→ 70% kasus
ditemukan batu kolestrol
● Di Indonesia banyak ditemukan pada usia rata-rata 40-50th
dan meningkat usia >60 th, wanita > laki-laki
● Prevalensi terbanyak pada jenis batu campuran (80%
kasus)
 FAKTOR RISIKO
● Lebih banyak dijumpai pada wanita dibandingkan laki-laki  2 : 1 (Female)
● Lebih sering pada orang yang gemuk (Fat)
● Bertambah dengan tambahnya usia (Forty)
● Lebih banyak pada multipara (Fertile)
● Lebih banyak pada orang dengan diet kalori↑ (Food)
● Sering memberi gejala-gejala saluran cerna (Flatulen)
● Stasis cairan empedu → cedera medula spinalis, puasa jangka panjang dengan
pemberian nutrisi parenteral total saja, gastric bypass
● Obat-obatan → kontrasepsi & obat hipolipidemia golongan fibrat (Gemfibrozil &
Fenofibrat)
● Faktor genetik
PATOGENESIS KOLELITIASIS
 KLASIFIKASI
Batu kolesterol Batu pigmen Batu campuran

• 70% kristal kolesterol dan • Kalsium bilirubinat • Jenis yang paling banyak
sisanya kalsium karbonat, • Berbentuk tidak beraturan, dijumpai (80%)
kalsium palmitat kecil-kecil dan multipel • Terdiri atas kolesterol, pigmen
• Terbentuk hampir selalu di • Warna bervariasi cokelat- empedu, dan berbagai garam
kandung empedu kemerahan-hitam kalsium
• Dapat soliter/multipel • Sering bersatu membentuk • Dasar pembentukan
• Permukaan licin, bulat, batu yang lebih besar metabolisme sama dengan
berduri, dan menyerupai batu kolestrol
murbei
 MANIFESTASI KLINIS

● 1/3 penderita bersifat simtomatik, sedangkan 2/3 penderita bersifat asimtomatik

● Nyeri kolik bilier→ Nyeri kuadran kanan atas, berlangsung > 15 menit, hilang setelah
beberapa jam, penyebaran dapat ke punggung bagian tengah, skapula atau ke puncak
bahu
● Mual & muntah
● Feses -> tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “clay-colored”.
● Urin -> Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap
● Ikterus kolestatik → ikterus disertai tinja pucat dan urin gelap
● Kolesistitis → Nyeri menetap pada hipokondria kanan disertai demam
● Kolangitis → Demam dan menggigil, nyeri daerah hepar, ikterus (Trias Charot)
 PEMERIKSAAN FISIK

● Ikterus (+) -> mata, kulit

● Nyeri tekan (+) dengan punctum maksimum di daerah
kuadran kanan atas
● Murphy sign (+) → nyeri tekan bertambah sewaktu os
inspirasi sehingga os berhenti menarik nafas
● Kadang teraba hepar agak membesar (Hepatomegali)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

• Asimptomatik  umunya tidak ada kelainan

laboratorium
• Apabila peradangan akut  Leukositosis
• Peningkatan kadar bilirubin dapat dicurgai
batu ductus koledokus
• +/- peningkatan kadar kolestrol, fosfatase
alkali, dan amilase serum ↑
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto Polos Abdomen

USG Abdomen

Kolesistografi

Kolangiopankreatografi Endoskopi Retrograde (ERCP)

CT-Scan
 Foto Polos Abdomen
• Tidak memberikan gambaran yg
khas, hanya 10 -15% radiopak
• Bila berkadar kalsium ↑ dapat terlihat
• Bila disertai kolangitis / hidrops →
kandung empedu terlihat sebagai
massa di kuadran kanan atas
USG Abdomen
• Dinding kandung empedu yg menebal
karena fibrosis/edem
• Batu pada duktus koledukus distal
sulit dideteksi → terhalang udara dlm
usus
 Kolesistografi
• Murah, sederhana, dan cukup
akurat untuk batu radiolusen
• Kolesistografi oral → menilai
fungsi kandung empedu
• Dapat gagal pada keadaan →
muntah, ileus paralitik,
obstruksi pilorus, dan hepatitis
CT-Scan
• Dapat memperlihatkan saluran
empedu yang melebar, massa
hepatik dan massa
retroperitoneal
• Tampak gambaran
single/multiple filling defect di
dalam kantong empedu dan
dikalsifikasi dengan padat
 Kolangiopankreatografi
Endoskopi Retrograde
(ERCP)
• Berguna untuk batu di
duktus koledokus
• Indikasi → ganguan
fungsi hati & batu yg tidak
terdeteksi dengan USG
dan kolesistografi oral
DIAGNOSIS BANDING

● Ulkus Duodenum
● Pankreatitis
● Karsinoma Caecum / Kolon Asendens
TATALAKSANA
Penanganan Konservatif

• Golongan Statin (Simvastatin)  dosis harian 5-80 mg untuk

menghambat sintesis kolesterol
• Golongan Kolelitolitik (Asam ursodioksikolat) → dosis 8-10 mg/kgBB
terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat disolusi. Indikasi →
diameter < 20mm dan os yang kontraindikasi kolesistektomi
• Extarcorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

Penanganan Operatif

• Kolesistektomi
• Laparoskopik Kolesistektomi
• Endoscopic Sphincterotomy
• Kolesistosomi
• Pemasangan stent bilier
 PENANGANAN OPERATIF

● Sebaiknya tidak dilakukan terapi bedah untuk batu empedu

asimptomatik → risiko komplikasi ↑ akibat intervensi
● Indikasi tindakan operatif pada kolelitiasis asimtomatik :
- Diameter batu > 2 cm
- Pasien dengan kandung empedu yang nonfungsional/mengalami
kalsifikasi → berisiko karsinoma kandung empedu
- Pasien dengan cedera medula spinalis/neuropati sensorik yang
mempengaruhi abdomen
- Pasien dengan anemia sel sabit → sulit membedakan krisis yang
menyebabkan nyeri dengan kolesistitis
 JENIS PENANGANAN OPERATIF
• Kolesistektomi Laparoskopi → pembedahan invasif minimal
Penanganan dalam rongga abdomen
Kolesistolitiasis • Kolesistektomi terbuka → bila kolesistektomi laparoskopi gagal
dan tidak memungkinkan

Penanganan ERCP dengan sfingterotomi endoskopik → pembedahan invasif

Koledokolitiasis minimal mengeluarkan batu dengan insisi melalui sfingter Oddi guna
mengekstraksi batu

Kondisi kritis dengan Kolesistosomi → prosedur minimal invasif yang dilakukan dengan
empiema dan sepsis memasang pipa drainase di kandung empedu, setelah stabil
dilakukan kolesistektomi

Batu saluran empedu

Pemasangan stent bilier
sulit

KOMPLIKAS
I
● Kolesistitis akut (80%)
● Ikterus obstruksi (20%)→ akibat
koledokolitiasis
● Ileus obstruksi karena batu (2%)
● Degenarasi keganasan (1%)
PROGNOSIS
● Sekitar 25% pasien asimtomatik akan
mengalami gejala dalam waktu ± 10
tahun
● Komplikasi yang serius dan kematian
jarang terjadi setelah operasi
● Kebanyakan kematian terjadi pada
pasien dengan resiko tinggi preoperatif
● Operasi akan menghilangkan gejala
pada 95 % kasus
KOLESISTITIS
Kolesistitis

● Kolesistitis (radang kandung empedu) adalah reaksi inflamasi dinding kandung

empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam.
● Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas
● Penyebab utama 90% batu empedu
● Prevalensi kolesistitis lebih banyak pada wanita dibanding pria (2:1)
● Etiologi :
1. Kolesistitis Kalkulosa (diakibatkan oleh batu)
2. Kolesistitis Akalkulosa
 • Menyumbat duktus sistikus  stasis cairan empedu distensi kandung empedu  aliran darah
dan limfe menjadi terganggu  iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu
Batu kandung
empedu

• E. Coli, spesies Klebsiella, Streptococcus grup D, spesies Staphylococcus dan spesies

Clostridium.
Infeksi • Endotoxin  hilangnya lapisan mukosa, perdarahan, perlekatan fibrin,  iskemia nekrosis
dinding kandung empedu.
kuman

• Trauma atau luka bakar yang serius, dengan periode pascapersalinan yang menyertai
persalinan yang memanjang dan dengan operasi pembedahan besar nonbiliaris lainnya dalam
periode pascaoperatif.
• Faktor lain yang mempercepat termasuk vaskulitis, adenokarsinoma yang mengobstruksi
Kolesistitis kandung empedu, diabetes mellitus, torsi kandung empedu
akalkulus • Penyakit sistemik lainnya (sarkoidosis, penyakit kardiovaskuler, sifilis, tuberkulosis,
aktinomises).
Tanda dan Gejala Pemeriksaan Fisik
● Nyeri perut kanan atas (menetap), ● Tanda-tanda vital : takikardi,
nyeri bertambah bila makan yang demam (+)
berlemak, yang khas nyeri menjalar ● Ikterus minimal
kebahu kanan atau subskapula ● Pemeriksaan abdomen :
● Mual-muntah ● Nyeri tekan abdomen di regio
● Demam kanan atas (+)
● Murphy sign (+)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

CT Scan

Kantung empedu (GB) terisi cairan ekogenik (SI)

dan terlihat batu empedu (panah merah) di leher
kantung empedu. Dinding kantung empedu (kepala
panah) terlihat menebal dan terdapat cairan
perikolesistik (panah biry) di sekitar kantung
empedu. MRI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Leukositosis
● SGOT dan SGPT meningkat
● Alkali fosfatase meningkat
● Bilirubin total meningkat

DIAGNOSIS BANDING
● Kolangitis
● Appendisitis
● Karsinoma kandung empedu
Grading Kolesistitis
TATALAKSANA
● Terapi konservatif
○ istirahat total,

○ perbaiki status hidrasi pasien,

○ pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, koreksi elektrolit,

○ obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik.

○ Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti

peritonitis, kolangitis dan septisemia.

● Surgical Approach
o Laparatomi

o laparoskopi
TATALAKSANA
KOLANGITIS
Kolangitis

Kolangitis adalah infeksi pada kandung empedu yang diakibatkan oleh obstruksi parsial atau total
dari ductus biliaris. Diagnosis ditegakkan berdasakan manifestasi klinis yaitu :

● Trias Charcot : Demam, ikterik, nyeri perut (+Syok septik dan penurunan kesadaran = Reynold
pentad)
● Pemeriksaan laboratorium : Tes faal hati abnormal, bilirubin meningkat, leukositosis.
● Pemeriksaan foto polos abdomen : dilatasi duktus biliaris dan +/- ditemukan adanya batu
Grading
Derajat I (mild/ringan)
● Tidak ditemukannya kriteria kelas II dan III pada diagnosis awal

Derajat II (moderate/sedang)
Ditemukan 2 dari 5 kriteria berikut :
● Usia >75 tahun
● Demam (39’C)
● Leukosit >12.000/mm3 atau <4000/mm3
● Peningkatan bilirubin total >5 mg/dl
● Hipoalbuminemia

Derajat III (severe/berat)

● Disertai disfungsi organ, yaitu :
● Disfungsi jantung : hipotensi
● Disfungsi saraf : Gangguan kesadaran
● Disfungsi pernapasan : PaO2 <300
● Disfungsi ginjal, serum kreatinin >2 mg/dl
● Disfungsi hepar : PT – INR >1.5
● Disfungsi kelainan darah : trombosit <100.000/mm3