Morning Report

SABTU, 19 September 2020

Amelia Gita Lestari

H1A01402
Pembimbing : dr. Linda Silvana Sari, M.Biomed., Sp.A
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. SH
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 11 Mei 2014
• Usia : 6 tahun 4 bulan
• Alamat : Pohgading, Lombok Timur
• Suku : Sasak
• Agama : Islam
• No. RM : 146452
 ANAMNESIS

• Pasien datang dengan keluhan bengkak pada seluruh tubuh

yang muncul sejak 2 tahun yang lalu, bengkak awalnya
Keluhan Utama muncul pagi hari saat pasien bangun tidur yang dominan pada
daerah wajah terutama mata hingga pasien tidak bisa membuka
• Bengkak seluruh mata. Ibu pasien mengira bahwa pasien digigit serangga dan
dibiarkan selama 1 bulan, karena bengkak semakin terlihat
tubuh pada tubuh pasien. Selain itu, pasien sempat mengalami
kencing berwarna merah dan berbusa seperti air cucian daging
namun tidak berlangsung lama. Ibu pasien juga mengatakan
jika pasien pernah memilik tekanan darah 140/90 mmHg.
Selain itu, ibu pasien juga mengatakan bahwa jika terkena
cahaya matahari akan muncul ruam kemerahan pada kedua
pipi pasien, untuk bercak putih disangkal oleh ibu pasien.
Riwayat demam, batuk, dan pilek disangkal.
 TIME LINE

Pertengahan 2019 Oktober 2019 Maret 2020 September 2020

-pasien mengeluhkan - Pasien mulai menjalani
bengkak pada kedua
kelopak mata dan kaki
-pasien dibawa ke praktik
dokter spesialis anak :
curiga gangguan ginjal
-Pasien dirujuk ke RS
Selong untuk mendapat
pengobatan lebih lanjut
-kurang lebih 4 hari
dirawat, pasien kemudian
di rujuk ke RS Sanglah-
Bali
-Pasien menjalani terapi -pasien membengkak
terapi Sindrom yang ke 6 bulan kembali, kemudian
Nefrotik Resisten -Ibu pasien tidak ingin dirujuk ke RSUP NTB
Steroid (CPA dan melanjutkan terapi karena karena setelah dirawat di
Prednison AD) dan takut. Ibu pasien RS Selong keluhan
sudah dilakukan mengatakan bahwa bengkaknya tidak
selama 6 bulan anaknya memiliki riwayat berkurang
semakin membengkak
setelah diberi obat CPA
dan sempat pingsan
selama 4 jam.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu:

• Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:

• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa sebelumnya.
• DM (-), HTN (-), Asma (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), keganasan
(-).
 ANAMNESIS

Kehamilan
• Anak ketiga dari ibu G3P2A1H2, usia 35 tahun.
• Ibu sering memeriksakan kehamilannya di
posyandu. Ibu memeriksakan sebanyak 3 kali ke
posyandu
• Ibu tidak pernah melakukan pemeriksaan USG
selama kehamilan
• Ibu pasien juga sudah mendapatkan imunisasi TT
sebanyak 2 kali saat hamil dan rutin mengkonsumsi
tablet Fe.
• Tidak ada riwayat sakit pada saat kehamilan.
Persalinan
• Pasien lahir secara spontan dibantu
oleh bidan dengan ibu G3P2A1H2,
usia kehamilan cukup bulan dengan
BB lahir 3300 gram. Saat lahir pasien
langsung menangis dan tidak biru. Ibu
pasien tidak mengingat PB, LK, dan
LILA.
 ANAMNESIS

Riwayat Makan Riwayat Imunisasi

• ASI ekslusif diberikan hingga pasien berusia 2 tahun Orang tua pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan
dan diberikan susu formula imunisasi dasar lengkap kecuali imunisasai campak
• Makanan pendamping berupa bubur dan nasi tim
diberikan sejak usia 6 bulan hingga usia 10 bulan,
pada usia 1 tahun pasien mulai diberikan nasi
dengan lauk pauk yang beragam
 ANAMNESIS

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai tukang ojek sedangkan ibu pasien merupakan pedagang. Penghasilan kedua
orang tuanya dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Rumah tinggal pasien saat ini
merupakan rumah pribadi yang terletak di lingkungan padat penduduk. Sumber air rumah pasien dari
PDAM dan memiliki jamban sendiri.
 ANAMNESIS SISTEM

• Thermoregulasi : riwayat demam (-)

• Sistem serebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
• Sistem kardiovaskular : kebiruan (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
• Sistem respirasi : tarikan dinding dada (-) sesak (-) riwayat batuk (-)
• Sistem gastrointestinal : BAB (+), diare (-), konstipasi (-)
• Sistem urogenital : BAK (+), kencing berdarah (+)
• Sistem integumentum : bengkak pada seluruh tubuh (+)
• Sistem muskuloskeletal : gerak aktif (+), kelemahan sendi dan otot (-)
• Lain-lain : -
 PEMERIKSAAN FISIK : KEADAAN
UMUM, TANDA VITAL

Keadaan umum : cukup

Tanda vital
• Tekanan darah : 120/90 mmHg
• Nadi : 106 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
• Suhu tubuh : 36,3oC
• Frekuensi nafas : 22 x/menit
• Saturasi : 97% dengan udara ruang
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GIZI

• Berat Badan : 19 kg
• Panjang Badan : 115 cm
• Lingkar Lengan Atas : 16 cm
• BB/U : 0 SD (Normal)
• PB/U : 1 SD (Normal)
• BB (kg) / PB (m) : -1 SD (Normal)
• IMT/U : -1 SD (Normal)
 PEMERIKSAAN FISIK : HEAD TO TOE

Kepala

Inspeksi Normocephali, moon face, massa (-), persebaran rambut merata dan berwarna hitam,
hematoma (-)

Palpasi Massa (-), nyeri tekan (-)

Wajah   Simetris (+), edema wajah (+)

Mata Inspeksi Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

Telinga Inspeksi Bentuk normal, deformitas (-), simetris (+)

Hidung Inspeksi Simetris, deformitas (-), napas cuping hidung (-), rhinorrhea (-), perdarahan (-),
  deviasi septum (-)

Mulut Inspeksi Sianosis sentral (-), mukosa bibir pucat (-), perdarahan(-)
Leher Inspeksi Massa (-), peningkatan JVP (-)
Palpasi Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 PEMERIKSAAN FISIK : HEAD TO TOE

Thoraks
Inspeksi pergerakan dinding dada simetris (+/+), Retraksi (-/-)

Palpasi Pengembangan dinding dada simetris (+/+), massa (-), nyeri tekan (-), thrill (-)

Perkusi Sonor pada kedua lapang pulmo

Auskultasi Cor: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 
Abdomen
Inspeksi Distensi (-), jejas (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba

Perkusi Shiffting dullness (+)

Auskultasi Bising usus (+)

 PEMERIKSAAN FISIK : HEAD TO TOE

Kulit Ikterus (-), pustula (-), ruam kemerahan (-), ptekie (-), striae (-), nodul (-)

 
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

  Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Deformitas (-) (-) (-) (-)

Pitting edema (+) (+) (+) (+)

Ikterik (-) (-) (-) (-)
Sianosis (-) (-) (-) (-)
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG : DARAH LENGKAP ( 15 SEPTEMBER 2020)

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin/Hb 13,6 10,5-13,5

Hematokrit/Ht 42 26-50

Leukosit 19290 6000-18000

Trombosit 515000 150000-400000

Eritrosit 5.17 3.60-5.20

MCV 80.5 86.0-110.0

MCH 26.3 26.0-38.0

MCHC 32.7 31.0-37.0

Fungsi Ginjal

Ureum 115 10-50

Kreatinin 1,8 0.6-1.1

 Fungsi Hati
Albumin 2.4 3.8-5.4
Lemak
Kolestrol Total 538 < 200

Elektrolit
Na 137 135-146
K 3,9 3,4-5,4
Cl 116 95-108
Ca 8,00 8,60-10,30
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
URINALISA (17 SEPTEMBER 2020)

Urinalisa Hasil Nilai Rujukan

Berat jenis 1.010 1.010-1.030

pH <5.5 5,0-7,5

Nitrit Negatif Negatif

Protein Positif 3 Negatif

Glukosa Positif Negatif

Darah/Hb Positif 2 Negatif

Lekosit Negatif Negatif

 KULTUR URINE (10 SEPTEMBER 2020)

Kultur Hasil Nilai Rujukan

Urine Tidak Ada Pertumbuhan Tidak Ada Pertumbuhan

 
 KULTUR URINE (10 SEPTEMBER 2020)

Kultur Hasil Nilai Rujukan

Urine Tidak Ada Pertumbuhan Tidak Ada Pertumbuhan

 
 KULTUR DARAH (10 SEPTEMBER 2020)
• Resisten Marker:
1 BLACT Beta-lactamase producing Staphylococcus
1 MRS Methicillin Resistant Staphylococcus

Obat STAHAE
Ampicillin R
Clindamycin S
Eritromisin S
Linezolid S
Oxacillin R
  Penicillin G R
Rifampisin S
Tetracyclyn R
Trimetoprin-sulfamethoxazole R
Vancomycin S
 RESUME

Subjektif
• Anak perempuan berusia 6 tahun 4 bulan datang dengan keluhan bengkak
seluruh tubuh sejak 2 tahun yang lalu
• BAK berwarna merah dan berbusa
• Kemerahan pada pipi saat terkena sinar
• Riwayat demam, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan disangkal.
 RESUME

Objektif
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan moon face, adanya edema pada seuluruh
tubuh, shifting dullness (+)
• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya leukositosis, trombositosis,
proteinuria, hipoalbuminemia, hipokalsemia, dan hematuria mikro
• Kultur urin normal
• Kultur darah didapatkan biakan Staphylococcus Haemolyticus dan adanya
resistensi terhadap antibiotik ampicillin, Oxacillin, Penisilin G, dan
Trimetoprin-sulfamethoxazole
 DIAGNOSIS KERJA

• Sindrom Nefrotik Resisten Steroid

• CKD std III
• Hipertensi (membaik)
• Edema anasarka
 PLANNING

Terapi
Medikamentosa
Non Medikamentosa • Inf D5 ½ NS 200 ml/24 jam
• Diet rendah garam • Minum oral 600 ml/24 jam
• Inj ceftriaxone 2x750 mg/8 jam

Diagnostik • Spironolakton 1x 15 mg

Ana profile • Prednison 3-2-2

• KSR tab 1x1
• Kalk tab 1x1
• Simvastatin tab 2x1
• Captpril 3x12 mg
• Amlodipine 1x5 mg
• Nifedipine tab 1x5 mg jika TD> 120/80 mmHg
TERIMA KASIH