UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Amelia Sari Tanda Tangan
NIM 16711172
Tanggal Ujian 4 September 2021
Rumah sakit RSUD Dr. Soedirman, Kebumen
Gelombang Periode 21 Juni 2021 - 4 September 2021

Identitas
Nama : Ny. NT
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Alamat : Ambal, Kebumen
Agama : Islam
Mondok di bangsal : Teratai
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 17 Mei 2022
Nomer CM : 242xxx

Anamnesis
Diberikan oleh : Pasien
Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Teratai. Hari Rabu, 18 Mei 2021
Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rawat inap di bangsal Teratai karena keluhan nyeri di perut kanan atas. Nyeri
tersebut dirasakan pasien sejak 9 bulan SMRS, dan telah diobati dengan obat dari RS,
namun nyeri hanya hilang sesaat setelah meminum obat, kemudian muncul kembali.
Keluhan mual (-) muntah (-), BAB tidak ada keluhan, BAK lancar (+), warna kuning gelap
kecokelatan (+). Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri di bagian perut lainnya. Pasien
merasakan nyeri timbul beberapa jam setelah makan terutama makanan yang berlemak.
Pasien juga mengeluh mata dan kulit terlihat lebih kuning sejak 9 bulan SMRS, namun
sekarang sudah berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien pernah mengalami keluhan serupa yaitu nyeri pada perut kanan atas pada
tahun 2021. Pasien menderita hipertensi dan terkontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : Delirium (-), lethargi (-)

Sistem Cardiovaskular : Sesak napas saat aktivitas (-), hipertensi (-), berdebar-debar (-)

Sistem Respiratorius : Sesak napas (-), batuk (-)

Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB lancar (+)

Sistem Urogenitale : BAK lancar (+), nyeri saat BAK (-), BAK kuning gelap
kecokelatan (+)

Sistem Integumentum : Gatal-gatal (-), sianosis (-), jeringat dingin (-)

Sistem Musculoskeletal : Kelemahan otot (-), bengkak di lengan / tungkai (-)

Resume Anamnesis :

Pasien rawat inap di bangsal Teratai karena keluhan nyeri di perut kanan atas. Nyeri
tersebut dirasakan pasien sejak 9 bulan SMRS, dan telah diobati dengan obat dari RS,
namun nyeri hanya hilang sesaat setelah meminum obat, kemudian muncul kembali.
Keluhan mual (-) muntah (-), BAB tidak ada keluhan, BAK lancar (+) warna kuning gelap
kecokelatan (+). Pasien pernah mengalami keluhan serupa yaitu nyeri pada perut kanan atas
pada tahun 2021. Pasien menderita hipertensi dan terkontrol. Pasien tidak mengeluhkan
adanya nyeri di bagian perut lainnya. Pasien merasakan nyeri timbul beberapa jam setelah
makan terutama makanan yang berlemak. Pasien juga mengeluh mata dan kulit terlihat lebih
kuning sejak 9 bulan SMRS, namun sekarang sudah berkurang. Pasien pernah mengalami
keluhan serupa yaitu nyeri pada perut kanan atas pada tahun 2021. Pasien menderita
hipertensi dan terkontrol.
C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Kondisi Umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
Status Gizi : Cukup
Status Antopometri : IMT 34,2 (obesitas)
Tanda vital :
Tekanan darah : 138/70 mmHg
Nadi : 68 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,6oC
Warna Kulit : Sianosis (-), eritema (-), jaundice (+)
Cephal : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)

Collum : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris (+), bentuk normal, benjolan supraklavicular (-)

Cor : S1-S1 reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : SDV +++|+++, Ronkhi ---|---, Wheezing ---|---

Abdomen :
inspeksi : jejas (-), asites (-), distensi (-), jaundice (+)
auskultasi : BU (+) dbn
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) di RHQ

Urogenitale : Discharge (-)

Extremitas
Superior dextra : Edema (-), benjolan (-) Superior sinistra : Edema (-), benjolan (-)

Inferior dextra : Edema (-), benjolan (-) Inferior sinistra : Edema (-), benjolan (-)

II. Status Lokalis

Lihat pada pemeriksaan abdomen

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Lab:
- Darah rutin
- CT BT
- GDS
 - SGOT, SGPT
- HBsAg
- Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect
- SARS Cov2 Rapid Antigen
• USG Abdomen & Ro. Thorax

E. DIAGNOSIS BANDING

● Kolelithiasis
● Kolesistitis
● Kolangitis

F. DIAGNOSIS KERJA

Suspect fibroadenoma mammae (FAM) bilateral

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

• Inf RL 30 tpm
• Pasang DC
• Inj. Ketorolac 1 A
• Inj. Ondansetron 1 A
• Puasakan
• Rujuk ke ahli bedah (pro kolesistektomi)

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam
Ad Sanam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Bonam