STUDI REFLEKSI KASUS

GASTRO-HEPATOLOGI
Nama : Lutfi Jauhari
NIM : 05.48832.00233.09
SUMBER ANAMNESA

Autoanamnesa
Alloanamnesa

ANAMNESA
Identitas
Nama

: Ny. R

Usia

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Karangan Kutim

Masuk RSUD A.W. Sjahranie: Tanggal 16 Juni 2011, Pukul: 18.02 WITA
Keluhan Utama
Nyeri pada perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri pada perut kanan atas dialami pasien sejak 4 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri hilang timbul dan terasa menusuk hingga tembus ke belakang.
Sejak timbulnya nyeri mata dan kulit di seluruh tubuh berwarna kekuningan.
Pasien mengeluhkan BAK berwarna seperti teh dengan frekuensi 3 kali,
volume 1 gelas ukuran 200 ml. Pasien merasa mual tetapi tidak muntah. Selama 2
bulan BB berkurang 2 kg.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit kuning sebelumnya, tidak ada riwayat sakit
maag, riwayat kencing manis, dan tekanan darah tinggi.
Riwayat Penyakit Keluarga

Bapak pasien memiliki tekanan darah tinggi.

Ibu pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi.

Tidak ada keluarga memiliki sakit liver, tidak ada riwayat sakit maag,
tidak ada riwayat kencing manis, tidak ada tekanan darah tinggi.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Tanda Vital

Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu badan

: 110/80 mmHg
: 78x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
: 17 x/menit, reguler,
: 36,1o C

Kepala-Leher
- Mata: Konjunctiva= anemis(-/-)
Sklera = ikterik (+/+)
Refleks pupil +/+ isokor
- Leher: pembesaran KGB (-/-)
pembesaran tiroid (-)
Thorax
Pulmo :
Inspeksi = bentuk & gerakan dada simetris ki=ka
Palpasi = fremitus vokal ki=ka
Perkusi = sonor pada seluruh lap.paru,
batas atas paru-hati pd ICS VI, peranjakan hati pd ICS VII
Auskultais = Vesikuler, Rh(-/-), wh (-/-)
Jantung
Inspeksi = ictus cordis terlihat.
Palpasi = ictus cordis teraba pada ICS V LMC S, thrill (+)
Pekusi = batas jantung :
atas ICS III LMC S
ka ics V PSL D
ki ics V 2 jari lateral LMC S
Auskultasi = S1S2 tunggal, reguler
Abdomen
Inspeksi = datar, spider nevi (-), venektasi (-)
Palpasi = soefl
2

Hepar teraba, batas atas pada ICS VI D

Limpa tidak teraba.
Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)
Perkusi = timpani,
Ginjal : nyeri ketok costovertebral (-)
Auskultasi = BU (+) normal
Tanda Murphy positif
(nyeri bertambah sewaktu OS menarik
napas panjang)

Ekstremitas :
Akral

: Hangat.

Kekuatan otot :
5

Pitting odema
-

Resume

OS mengalami nyeri pada perut kanan atas dialami pasien sejak 4 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri hilang timbul dan terasa menusuk

hingga tembus ke belakang. Sejak timbulnya nyeri mata dan kulit di

seluruh tubuh berwarna kekuningan.

Pasien mengeluhkan BAK berwarna seperti teh dengan frekuensi 3 kali.

ada mual tetapi tidak muntah dan mengalami penurunan nafsu makan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik (+), jantung dan paru
dalam batas normal, dilatasi vena superficial (-), hepar teraba, lien dan
ginjal tidak teraba, nyeri tekan di daerah hopokondrium dextra (Tanda
Murphy positif), oedem pada ektremitas superior dan inferior (-).

Diagnosis Banding :

No. Penyakit

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

1.

Colelitiasis

Nyeri perut kanan atas yangSering

teraba
kandung
hilang timbul atau nyeri kolik,kandung
empedu
yang
nyeri timbul secara perlahan danmembesar dan tanda tanda
mencapai puncaknya, kemudianperitonitis.
berkurang secara bertahap,
mual, muntah,

2.

Colesistitis

Nyeri kuadran kanan atasIkterus (-) kecuali ada batu di

menetap atau dialihkan keduktus koledokus,
daerah scapula kanan, mual,
muntah, keluhan dyspepsia (jika
makan gorengan atau makanan
berlemak),

4.

Colangitis

Nyeri perut kanan atas danIkterus

(+),
demam yang didapatkan padaoligoria,
dan
50% kasus
kesadaran

3.

Dispepsia

Nyeri perut ,mual, muntah

hipotensi,
gangguan

Nyeri tekan epigastrium

Diagnosa Kerja

Cholitihiasis

Rencana Terapi

Konservatif

Istirahat total

Pemberian nutrisi parenteral

Diet ringan
4

Analgesik

Antibiotik

Kolesistektomi

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap
Kimia klinik (ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin, Kolesterol,

Protein, Rasio albumin/ globulin, GDS

Serologi hepatitis (igM HAV, HbSag)
Urinalisa rutin (makroskopis, pH, bilirubin, urobilin, protein dan albumin)
USG abdomen,

Teori
Ikterus (jaundice) adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau
jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh
bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Ikterus sebaiknya
diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata. Jika
sklera mata kuning maka konsentrasi bilirubin darah sudah berkisar antara 2-2,5
mg/dL. Jika ikterus sudah jelas terlihat dengan nyata (pada kulit), maka bilirubin
sudah mencapai angka 7 mg/dL. (1)
Penyebab ikterus bermacam-macam dan untuk mempermudah maka
digunakan pendekatan ikterus prehepatik, intrahepatik, dan posthepatik. Ikterus
prehepatik jika disebabkan peningkatan produksi bilirubin (peningkatan
pemecahan sel darah merah) atau gangguan transport (albumin rendah, obatobatan, dan asidosis). Ikterus intrahepatik jika disebabkan gangguan pada hati
seperti adanya gangguan liver uptake (pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh
hati) atau gangguan konjugasi bilirubin dengan asam glukoronik. Ikterus
posthepatik jika disebabkan gangguan dari ekskresi bilirubin terutama oleh
sumbatan kanalikulus atau saluran empedu. (1)
Gambar 3: Penyebab ikterus (2)

Gambar 3. Berbagai macam penyebab ikterus. (2)

Tabel 1. Nilai laboratorium pada berbagai kelainan ikterus. (3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman, A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. [book auth.] dkk

Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006.
6

2. Sherlock, S. Jaundice. Postgraduate Medical Journal. [Online] 1956.

[Cited: Juni 23, 2011.] http://pmj.bmj.com/content/32/372/460.full.pdf?
sid=c6d832bc-680c-44ca-b84f-ce0a977f44b0.
3. Kasper, dkk. Harrison`s Principles of Internal Medicine 16th Edition.
New York : The Mc Graw-Hill Companies, 2004.