BAB I PENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus terbagi dua yaitu ileus obstruksi dan ileus paralitik. Ileus obstruksi merupakan kegawatdarurataan abdomen dan merupakan 6070% dari seluruh kasus akut abdomen diluar appendisitis akut. Ileus obstruksi adalah hilangnya atau adanya gangguan pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Obstruksi usus dapat disebabkan karena adanya lesi pada bagian dinding usus, diluar usus, maupun di lumen usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial maupun total. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering adalah karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh strangulasi, invaginasi atau sumbatan di dalam lumen usus. 75% dari kasus obstruksi usus halus disebabkan oleh adhesi intraabdominal pasca operasi. Penyebab tersering lainnya adalah hernia inkarserata dan penyakit Chron.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembadahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.(1,2,3)

BAB II LAPORAN KASUS

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH LONG CASE Nama Mahasiswa NIM : Nikita Rizky Arimami : 030.08.180

Dokter Pembimbing : dr. Harinto Sp.B I. IDENTITAS PASIEN : An.M : 10 Tahun : Belum Menikah : Pelajar SD : Jl. Kalibata Tengah Rt 03/05 Jenis kelamin :Laki-laki Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan :Islam : SD : 25/04/13

Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat

Tanggal masuk RS

II.

ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal 27 April 2013, jam 12.00. Keluhan utama Tidak bisa buang air besar dan buang angin sejak 5 hari SMRS Keluhan tambahan Nyeri perut , mual, muntah
2

Riwayat penyakit sekarang 6 hari SMRS pasien mengeluh tidak biasa buang air besar dan nyeri perut. Nyeri perut melilit dan dirasakan disemua bagian perut. Orang tua pasien membawa pasien ke Puskesmas, diberi obat sirup dan obat tablet (orangtua pasien lupa nama obat). Setelah minum obat pasien bisa BAB, BAB keras, warna kecoklatan, tidak ada lendir atau darah. Demam dan riwayat diare sebelumnya disangkal 5 hari SMRS pasien mengeluh perutnya sakit lagi, kali ini pasien tidak bisa BAB lagi, dan tidak bisa buang angin. Pasien mengeluh perutnya sakit, terasa mual dan muntah setiap kali makan. Muntah berisi makanan yang dimakan, namu kemudian menjadi hanya cairan kekuningan saja 2 hari SMRS, OS masih belum bisa BAB , tidak mau makan karena perutnya sakit dan terasa mual. OS diantar ke IGD RSUD Budhi Asih oleh orang tua pasien, diberi obat mikrolax dan obat mual . OS diminta kontrol ke poli anak RSUD Budhi Asih. 1 hari SMRS OS datang ke poli anak RSUD Budhi Asih . OS tidak bisa BAB, tidak bisa buang angin,muntah-muntahsetiap kali makan dan perutnya terasa sangat sakit, kemudian OS disarankan untuk dirawat. Riwayat penyakit dahulu Riwayat menderita keluhan yang sama disangkal Riwayat diare dan minum obat antidiare sebelumnya disangkal Riwayat cacingan dan keluar cacing dari anus disangkal Riwayat sulit BAB disangkal Riwayat usus buntu dan operasi pada daerah perut disangkal Riwayat terdapat benjolan pada pusar, lipat paha, dan kantung buah zakar

disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama seperti pasien. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki - laki dari ibu G1P0A0, hamil 39 minggu, lahir spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa. Kesan: neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali setiap bulan hingga lahir. Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama hamil, ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik Riwayat Makan dan Minum Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan, anak diberi ASI dan bubur susu Mulai usia 8 bulan, anak diberi tim saring dan buah (pisang). Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makananpadat seperti anggota keluarga yang lain. Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik Riwayat Imunisasi BCG Hep B Polio DPT Campak : 1x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan atas : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan) : pernah, 1x, usia 9 bulan 4

Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan Kesan: anak telah mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia anak.

Riwayat pengobatan Pasien berobat ke Puskesmas 6 hari SMRS, diberi obat sirup dan tablet. Tetapi keluhan tidak membaik. Kemudian pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih, diberi obat mikrolax dan obat mual, tetapi keluhan belum membaik. Pasien datang ke poli anak RSUD Budhi Asih dan disarankan untuk dirawat.
Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 3.500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung KJS. Kesan: keadaan sosial ekonomi kurang.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Kesan gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Gizi cukup

Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Frekuensi napas : 90/70 mmHg : 88x/menit : 36,4C : 28x/menit

Status generalis Kepala Mata : Normocephali, rambut warna hitam , distribusi merata : Cekung (-/-), Konjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat

isokor, reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+) Hidung Telinga : deviasi septum (-), konkha oedem (-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-) : Simetris, liang telinga lapang, reflex cahaya membrane timpani (+/+),

serumen (+/+), sekret (-/-)

5

Mulut Leher Thoraks Jantung

: Bibir kering (+), anemis (-) ,tonsil dan faring dalam batas normal : Trakea terletak di tengah, KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS V LMC sinistra : Batas jantung dalam batas normal : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

: Dinding dada simetris saat statis dan dinamis : Vocal fremitus teraba simetris : Sonor di kedua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : Cembung, hernia umbilikalis (-), sikatriks (-), bekas luka operasi (-)

Auskultasi : BU (+) , metallic sound (+) Palpasi : Distended, nyeri tekan (+) diseluruh kuadran abdomen terutama supraumbilikus, nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri tekan titik Mc Burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), defans muscular (-) Perkusi : hipertimpani, nyeri ketuk (+)

Ekstremitas
Superior Akral dingin Akral sianosis Capillary Refill Time -/-/< 2 Inferior -/-/< 2

Pemeriksaan Rectal Toucher : Tonus sfingter ani baik Mukosa rektum licin Feses (-), lendir (-), darah (-), massa (-), nyeri (+).

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 26/4/2013 Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Hasil 26.2 ribu/L 12.4 g/dL 39 % 396 ribu/L Nilai normal 3.8- 10.6 13.2 17.3 40 52 150 440 Interpretasi dbn

Faal hemostasis Waktu perdarahan Waktu pembekuan

Hasil 2.00 menit 12.00 menit

Nilai normal 16 5 15

Interpretasi dbn dbn

Hati Albumin

Hasil 3.6 g/dL

Nilai normal 3.8 5.4

Interpretasi

Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit

Hasil 1 1 1 62 19 16

Nilai normal 0-1 1-5 3-6 25-60 25-50 1-6

Interpretasi dbn dbn

Ginjal Ureum Kreatinin Asam urat

Hasil 12 mg/Dl 0.36 mg/dL 6.7 mg/dL

Nilai normal 17 49 <1.2 <7

Interpretasi dbn dbn dbn

Diperiksa tanggal 25/04/13 Elektrolit serum Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) Hasil 138 mmol/L 4.7 mmol/L 100 mmol/L Nilai normal 135 155 3.6 5.5 98 109 Interpretasi Dbn Dbn Dbn

Urinalisis Warna Kejernihan Glukosa Bilirubin Keton Ph Berat jenis Albumin urin Urobilinogen Nitrit Darah Esterase leukosit

Hasil Kuning tua Agak Keruh Negatif Negatif +3 6 1.020 +1 0.2 EU/dL Negatif Negatif Negatif

Nilai normal Kuning Jernih Negatif Negatif Negatif 4.6 6 1.005 1.030 Negatif 0.1 1 Negatif Negatif Negatif

Interpretasi

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Dbn

Foto Abdomen 3 Posisi 1. Foto Supine Didapatkan gambaran peningkatan udara pada usus, coiled spring appearance, dan herring bone appearence 2. Foto AP Duduk Didapatkan gambaran air fluid level 3. Foto LLD Didapatkan gambaran step ledder pattern, tidak tampak free air sickle.

Kesan: Terdapat obstruksi pada usus, tidak tampak adanya perforasi

V.

RESUME Seorang anak laki-laki 10 tahun datang diantar orangtuanya dengan keluhan utama tidak bisa BAB dan buang angindisertai nyeri perut dan muntah-muntah. 6 hari SMRS pasien mengeluh tidak biasa buang air besar dan nyeri perut. Nyeri perut melilit dan dirasakan disemua bagian perut. Pasien dibawa ke Puskesmas, diberi obat sirup dan obat tablet. Setelah minum obat pasien bisa BAB, BAB keras, warna kecoklatan, tidak ada lendir atau darah. Demam dan riwayat diare sebelumnya disangkal. 5 hari SMRS pasien mengeluh perutnya sakit lagi, kali ini pasien tidak bisa BAB lagi, dan tidak bisa buang angin. Pasien mengeluh perutnya sakit, terasa mual dan muntah setiap kali makan. Muntah berisi makanan yang dimakan, namu kemudian menjadi hanya cairan kekuningan saja 2 hari SMRS, OS masih belum bisa BAB , tidak mau makan karena perutnya sakit dan terasa mual. OS diantar ke IGD RSUD Budhi Asih oleh orang tua pasien, diberi obat mikrolax dan obat mual . OS diminta kontrol ke poli anak RSUD Budhi Asih.1 hari SMRS OS datang ke poli anak RSUD Budhi Asih . OS tidak bisa BAB, tidak bisa buang angin,muntah-muntahsetiap kali makan dan perutnya terasa sangat sakit, kemudian OS disarankan untuk dirawat.
Dari pemeriksaan fisik tanggal 27 April 2013 ditemukan : Kesan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik, tampak lemas Tanda vital :

Tekanan darah HR Suhu Frekuensi napas Nadi

: 90/70 mmHg : 88x/menit : 36,4C : 28x/menit : Isi dan tegangan cukup

Status internus ditemukan: Mulut : bibir kering (+)

Status lokalis ditemukan: Status Lokalis Regio Abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Cembung, hernia umbilikalis (-), sikatriks (-), bekas luka operasi (-) : BU (+) , metallic sound (+) : Distended, nyeri tekan (+) diseluruh kuadran abdomen terutama

supraumbilikus, nyeri tekan epigastrium (+), defans muscular (-) Perkusi : hipertimpani, nyeri ketuk (+)

Pemeriksaan Rectal Toucher ditemukan: Spincther ani tonus baik, feses (-), darah (-), lendir (-), massa (-), nyeri (+) Pemeriksaan penunjang ditemukan: 1. Laboratorium darah rutin: Leukositosis, anemia, hipoalbuminemia, hitung jenis shift to the left 2. Urinlisis ditemukan: warna urin kuning tua, agak keruh , ketonuria dan albuminuria 3. Pemeriksaan foto BNO: Didapatkan tanda obstruksi usus tanpa perforasi.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Ileus Obstruktif Total

VII.

DIAGNOSIS BANDING Ileus Obstruktif Total o Et causa fekalit o Et causa adhesi o Et causa bolus Ascaris o Et causa hernia inkarserata o Et causa massa Ileus Paralitik Appendicitis akut Gastroenteritis Akut

VIII. PENATALAKSANAAN UGD

10

IVFD Asering 2cc/kg bb/jam Injeksi Ranitidin 2x25 mg Pasang NGT Pasang DC Pasien dipuasakan

Ruang Perawatan IVFD KaEn Mg 3 2cc/kgbb/jam IVFD Aminofusin Paed 500cc/24 jam Injeksi Ceftriakson 2 x 1 gr Injeksi Metronidazol 2x 500 mg Injeksi Tradoksic 2x 50 mg Injeksi Alinamin F 2x ampul Injeksi Neurobion 2x ampul

Operatif Dilakukan operasi laparotomi eksplorasi cito tanggal 26 April 2013 karena terapi konservatif tidak berhasil Laporan Operasi Operator Diagnosis pra bedah Diagnosis pasca bedah : dr. Harinto,Sp.B : Ileus Obstruksi : Ileus Obstruksi dan Appendicitis akut et causa Ductus Omphaloentericus Persisten Meradang Jenis operasi Laporan Operasi: Pasien terlentang dengan anestesi umum Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik Insisi kutis dan subkutis Tampak DO: Ductus omphaloentericus persisten meradang ileum + caecum (vital) Appendix 5 cm x1 cm
11

: Laparotomi Eksplorasi, Appendictomy

Dilakukan pembebasan band dan appendictomy Perdarahan dirawat,luka operasi ditutup Operasi selesai

Instruksi post operasi: Infus D5:NaCl 2:1 /24 jam Injeksi Fosmycin 2 x 1 gr Injeksi Metronidazol 2x500 mg Injeksi Tradoksic 2x50 mg Injeksi Neurobion 2x ampul Injeksi Alinamin f 2x1/2 ampul Rawat ICU Puasa sampai BU (+)

Follow up 27 April 2013 ( Ruang HCU) S O : Nyeri luka operasi, BAB (+), buang angin (+) : TD: 90/70 mmHg N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit S : 36,7 C

BU + 1x/menit Tampak luka tertutup perban kering, rembesan (-), nyeri (+)

12

A P

: Post op Laparotomi H+1 : Infus D5:NaCl 2:1 /24 jam Injeksi Fosmycin 2 x 1 gr Injeksi Metronidazol 2x500 mg Injeksi Tradoksic 2x50 mg Injeksi Neurobion 2x ampul Injeksi Alinamin f 2x1/2 ampul Puasa

28 April 2013 (Ruang Perwatan VI Timur) S O : Nyeri luka operasi, BAB (+), buang angin (+) : TD: 90/70 mmHg N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit S : 36,7 C

BU + 1x/menit Tampak luka tertutup perban kering, rembesan (-), nyeri (+) A P : Post op Laparotomi H+2 : Infus D5:NaCl 2:1 /24 jam Injeksi Fosmycin 2 x 1 gr Injeksi Metronidazol 2x500 mg Injeksi Tradoksic 2x50 mg Injeksi Neurobion 2x ampul
13

Injeksi Alinamin f 2x1/2 ampul Puasa

29 April 2013 (Ruang Perawatan VI Timur) S O : Nyeri luka operasi, BAB (+), buang angin (+) : TD: 110/70 mmHg N : 88 x/menit

RR : 28 x/menit S : 36,4 C

BU + 2x/menit Tampak luka tertutup perban kering, rembesan (-), nyeri (+) A P : Post op Laparotomi H+3 : Infus KaEn Mg3 + Kcl 10 Meq 46 cc/jam Injeksi Fosmycin 2 x 1 gr Injeksi Metronidazol 2x500 mg Injeksi vit K 2x ampul Injeksi transamin 2x ampul Injeksi Dycinone 2x ampul Injeksi Adona 2x ampul Injeksi Ranitidin 2x 25 mg Propiretik supp 2x 240 mg Diet Ensure via NGT

30 April 2013 (Ruang Perawatan VI Timur)

14

S O

: Nyeri luka operasi, BAB (+), buang angin (+), batuk : TD: 110/70 mmHg N : 88 x/menit

RR : 30 x/menit S : 36,4 C

BU + 2x/menit Tampak luka tertutup perban kering, rembesan (-), nyeri (+) A P : Post op Laparotomi H+4 : Infus KaEn Mg3 + Kcl 10 Meq 46 cc/jam Injeksi Fosmycin 2 x 1 gr Injeksi Metronidazol 2x500 mg Injeksi vit K 2x ampul Injeksi transamin 2x ampul Injeksi Dycinone 2x ampul Injeksi Adona 2x ampul Injeksi Ranitidin 2x 25 mg Propiretik supp 2x 240 mg Aff NGT Diet ML

1 Mei 2013 (Ruang Perawatan VI Timur) S O : Nyeri luka operasi, BAB (+), buang angin (+), batuk : TD: 110/70 mmHg
15

: 120 x/menit

RR : 28 x/menit S : 36 C

BU + 2x/menit Tampak luka tertutup perban kering, rembesan (-), nyeri (+) A P : Post op Laparotomi H+ 5 : Infus KaEn Mg3 + Kcl 10 Meq 46 cc/jam Injeksi Fosmycin 2 x 1 gr Injeksi Metronidazol 2x500 mg Injeksi Ranitidin 2x 25 mg Propiretik supp 2x 240 mg Boleh Pulang (Bedah)

IX.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Bonam : Bonam : Dubia ad bonam

16

BAB III ANALISIS KASUS

1. Dari anamnesis Keluhan Utama : Tidak bisa BAB dan buang angin sejak 5 hari SMRS Gejala ini merupakan manifestasi dari obstruksi. Hasil hasil pencernaan dan gas-gas yang tertelan tidak dapat disalurkan ke bagian distal usus dan rectum. Keluhan tambahan : Nyeri perut, mual, muntah akibat dari usaha peristaltic usus untuk melewati sumbatan. Muntah merupakan manifestasi dari obstruksi usus halus, makanan yang dimakan tidak dapat di cerna, isi muntahan berupa cairan kekuningan yang juga merupakan tanda dari obstruksi usus halus Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak bisa BAB, setelah diberi obat dari puskesmas BAB satu kali menunjukkan gejala obstipasi karena obstruksi, namun baru sebagian (parsial) karena masih bisa BAB Tidak bisa BAB dan buang angin sudah menunjukkan gejala obstruksi total Muntah-muntah cairan berwarna kuning menunjukkan gejala obstruksi dari usus halus Nyeri perut akibat dari usaha peristaltik usus untuk melewati sumbatan

2. Dari pemeriksaan fisik :

Tanda vital :

Tekanan darah HR Suhu Frekuensi napas Nadi

: 90/70 mmHg : 88x/menit : 36,4C Afebris, menunjukkan tidak ada tanda perforasi : 28x/menit : Isi dan tegangan cukup

Status internus ditemukan:

17

Mulut

: bibir kering (+)menunjukkan tanda kekurangan cairan akibat muntah-

muntah Status lokalis ditemukan: Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : Cembung perut cembung karena gas dan sisa makanan pada usus tidak dapat dikeluarkan tidak ada bekas luka operasi menyingkirkan diagnosis banding

ileus obstruktif et causa adhesi post operatif Auskultasi : BU (+) , metallic sound (+) menunjukkan gejala ileus obstruktif, menyingkirkan diagnosis banding ileus paralitik Palpasi : - Distended karena gas dan sisa makanan tidak dapat dikeluarkan - nyeri tekan (+) terutama supraumbilikus, nyeri tekan epigastrium (+) menunjukkan obstruksi berada di usus halus Perkusi : hipertimpani, nyeri ketuk (+)karena banyak udara di dalam

abdomen dan nyeri kolik menyebabkan nyeri saat perkusi Pemeriksaan Rectal Toucher ditemukan: Spincther ani tonus baik, feses (-), darah (-), lendir (-), massa (-), nyeri arah jam 7 tidak ditemukan feses berarti obstruksi letak tinggi (ileum), tidak ada massa pada rectum, nyeri menunjukkan belum dapat disingkirkan diagnosis appendicitis

3. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan : Leukositosis menunjukkan tanda-tanda infeksi Anemia bisa disebabkan karena OS tidak dapat makan, sehingga asupan nutrisi kuran dan terjadi anemia. Hipoalbuminemia karena tidak ada asupan protein dan terdapat albumin dalam urin (+1) Hitung jenis, shift to the left menunjukan keadaan patologis akut Warna urin kuning tua, agak keruh karena pasien kurang minum (puasa) Ketonuria hasil lipolisis karena tidak ada makanan yang dicerna
18

Albuminuria gangguan sementara pada sirkulasi ginjal (pasien puasa dan kehilangan cairan lewat muntah)

4. Dari pemeriksaan Foto Abdomen 3 Posisi didapatkan: Gambaran obstruksi tanpa tanda perforasi

DIAGNOSA KERJA Ileus Obstruktif Total DIAGNOSA BANDING Ileus Obstruktif Total o Et causa fekalit tidak ditemukan fekalit pada pemeriksaan rectal toucher sehingga dapat disingkirkan o Et causa adhesi o Et causa bolus Ascaris riwayat cacingan atau keluar cacind dari anus disangkal, hasil laboratorium tidak ditemukan peningkatan eosinofil o Et causa hernia inkarserata pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya benjolan, sehingga dapat disingkirkan o Et causa massapada pemeriksaan rectal toucher tidak teraba adanya massa, namun perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti foto BNO dengan kontras atau USG abdomen untuk menyingkirkan kemungkinan massa Ileus Paralitik pada pemeriksaan fisik masih didapatkan bising usus, dan oemeriksaan elektrolit darah normal, pada foto BNO 3 posisi didapatkan gambaran obstruksi Appendicitis akut belum dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan fisik nyeri perut samar karena nyeri terdapat di seluruh kuadran abdomen, belum dapat dilakukan appendicogram Gastroenteritis Akut karena terdapat mual dan muntah-muntah, tetapi dapat disingkirkan karena mual dan muntah diakibatkan oleh obstruksi usus halus. DIAGNOSIS POST OPERATIF
19

1. Ileus Obstruksi et causa Ductus Omphaloentericus Persisten Meradang 2. Appendicitis Akut PENATALAKSANAAN KONSERVATIF IVFD KaEn Mg 3 2cc/kgbb/jam IVFD Aminofusin Paed 500cc/24 jam Injeksi Ceftriakson 2 x 1 gr Injeksi Metronidazol 2x 500 mg Injeksi Tradoksic 2x 50 mg Injeksi Alinamin F 2x ampul Injeksi Neurobion 2x ampul Pasien dipuasakan Pasang NGT Pasang DC OPERATIF Laparotomi eksplorasi Karena terapi konservatif tidak berhasil, maka dilakukan operasi laparotomi eksplorasi cito untuk menentukan diagnosis dan terapi pada pasien. Hasil operasi ditemukan ductus omphaloentericus persisten yang meradang sehingga mengakibatkan onstruksi pada ileum dan mengakibatkan peradangan pada appendix.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Bonam dengan tatalaksana yang sudah dilakukan menghindari
bahaya kematian

: Bonam tidak ada gangguan fungsi, fungsi kembali seperti

semula

: Dubia ad bonam dapat berulang jika gaya hidup pasien tidak

sehat; kurang makan makanan berserat, jika terjadi adhesi post operasi

20

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

ILEUS OBSTRUKSI
Definisi Ileus obstruksi merupakan gangguan mekanik baik parsial maupun total dari pasase isi usus. Ileus obstuktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal ini menyebabkan pasase lumen usus tergangggu.(8) Ileus obstruksi disebut juga obstruksi lumen usus, disebut demikian apabila disebabkan oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. (9)

Epidemiologi
Ileus obstruksi merupakan kelainan bedah yang paling sering ditemui pada usus halus. Adhesi intraabdominal pasca operasi merupakan etiologi yang paling sering yaitu 75% dari seluruh kasus. Etiologi yang sering lainnya adalah hernia dan penyakit Crohn. Pada kolon, kanker merupakan penyebab tersering darri ileus obstruksi. Penyebab lainnya meliputi menyempitnya lumen usus karena diverkulitis atau penyakit infeksi usus.(3,10) Di Indonesia, perlekatan usus merupakan penyebab yang menempati ururtan pertama saat ini. Maingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari ileus adalah
21

perlekatan. Survey Ileus Obstruksi RSUD dr Soetomo tahun 2001 mendapatkan 50% dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti hernia 33,3%, keganasan 15%, volvulus 1,7%.

Klasifikasi
1. Secara umum(9) Ileus obstruksi sederhana : obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah Ileus obstruksi strangulata: ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan menyebabkan nekrosis atau gangren. 2. Berdasarkan letak obstruksi Letak tinggi Letak tengah Letak rendah : duodenum jejenum : ileum terminal : colon sigmoid rektum

Gambar 3.1. Klasifikasi ileus berdasarkan letak obstruksi 3. Berdasarkan stadium Parsial : menyumbat sebagian lumen usus. Sebagian sisa makanan dan udara masih dapat melewati tempat obstruksi. Komplit : menyumbat total lumen usus.
22

Strangulasi: sumbatan kecil tapi dengan jepitan pembuluh darah.

Etiologi
Penyebab ileus obstruksi secara umum dapat dibagi menjadi tiga mekanisme, yaitu blokade intralumen,intramural atau lesi instrinsik dari dinding usus, kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari usus (Thompson 2005). Lesi intraluminal seperti fekalit, batu empedu, lesi intramural misalnya malignansi atau inflamasi, lesi ektralumisal misalnya adhesi, hernia, volulus atau intususepsi.(3) Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh: 1. Adhesi Adhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis lokal atau umum, atau pascaoperasi. Adhesi dapat berupa perlengketan dalam bentuk tunggal maupun multipel, dan dapat setempat maupun luas.Sering juga ditemukan adhesi yang bentuknya pita. Pada operasi, perlengketan dilepaskan, dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. Ileus akibat adhesi umumnya tiak disertai strangulasi.(9) 2. Hernia inkarserata Hernia disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, sehingga terjadi gangguan pasase atau gangguan vaskularisasi. Hernia merupakan penyebab kedua terbanyak setelah adhesi dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. (9) 3. Askariasis Obstruksi usus oleh cacing askaris paling sering ditemukan pada anak karena higiene kurang sehingga infestasi cacing terjadi berulang. Obstruksi umunya disebabkan oleh gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing.

23

Diagnosis obstruksi cacing didukung oleh riwayat pemberian obat cacing atau pencahar, demam, serangan kolik, muntah, dan cacing keluar dari mulut atau anus. (9) 4. Invaginasi Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada dewasa muda. Invaginasi adalah masukya bagian usus proksimal (intussuseptum) kedalam bagian yang lebih distal dari usus (intussupien). Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk dan naik ke kolon asenden serta mungkin keluar dari rektum. Invaginasi dapat mengakibatkan obstruksi ataupun nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan kompikasi perforasi dan peritonitis. (9) 5. Volvulus Volvulus merupakan proses memutarnya usus sehingga menyebabkan obstruksi usus dan gangguan vaskularisasi. Volvulus jarang terjadi di usus halus. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum. (9) 6. Kelainan congenital Dapat berupa stenosis atau atresia. Kelaianan bawaan ni akan menyebabkan obstruksi setelah bayi mulai menyusui. (9) 7. Radang kronik Morbus Chron dapat menyebabkan obstruksi karena udem, hipertrofi, dan fibrosis yang biasanya terjadi pada penyakit kronik ini. (9) 8. Tumor Lebih dari separuh tumor jinak ditemukan di ileum, sisanya di duodenum dan yeyenum. Tumor jinak usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika menimbulkan invaginasi (penyebab tidak langsung) atau karena tumornya sendiri (penyebab langsung).

24

Separuh kasus tumor ganas terdapat di ileum. Keluhannya samar, seperti penurunan berat badan dan sakit perut. Sama halnya dengan tumor jinak usus halus, tumor ganas juga jarang menyebabkan obstruksi. (9) 9. Batu empedu yang masuk ke ileus Inflamasi yang berat dari kantung empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada ileum terminal atau katup ileosekal yang menyebabkan obstruksi. (9) Ileus obstruksi pada kolon disebabkan 60% oleh malignansi, 20% oleh divertikulosis dan 5% oleh volvulus sigmoid. (11) 1. Karsinoma kolon Obstruksi kolon yang akut dan mendadak kadang-kadang disebabkan oleh karsinoma. Sekitar 70-75% kasinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid. Karsinoma colon merupakan penyebab angka kematian yang tertinggi dari pada bentuk kanker yang lain. Faktor predisposisi yang dikenal adalah poliposis multiple, biasanya terdapat tanda-tanda yang mendahului antara lain penyimpangan buang kotoran, keluarnya darah perektal dan colon akan mengalami distensi hebat dalam waktu yang cepat. (9) 2. Volvulus Volvulus terajadi akibar memutarnya usus (biasanya pada sekum ata sigmoid) pada mesokolonnya sehingga menyebabkan obstruksi lumen dan gangguan sirkulasi vena maupun arteri. Volvulus sigmoid ditemukan jauh lebih banyak daripada volvulus sekum, yaitu sekitar 90%.Kelainan ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua, orang dengan riwayat kronik konstipasi. Volvulus sigmoid sering mengalami strangulasi bila tidak dilakukan dekompresi.(9) Volvulus sekum terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal, jadi terdapat mesenterium yang panjang dan sekum yang yang
25

mobile karena tidak terfiksasi. Kelainan ini biasanya menyerang pada usia 60 tahunan. Volvulus sigmoid terjadi karena mesenterium yang panjang dengan basis yang sempit.( 9,11) 3. Divertikel Divertikel kolon paling sering ditemui di sigmoid. Divertikel kolon adalah divertikel palsu karena terdiri atas mukosa yang menonjol melalui lapisan otot seperti hernia kecil. Komplikasi dapat berupa perforaasi, abses terbuka, fistel, obstruksi parsial, dan perdarahan. 4. Intususepsi/invaginasi Merupakan suatu keadaan masuknya suatu segmen proksimal usus ke segmen bagian distal yang akhirnya terjadi obstruksi usus strangulasi. Invaginasi diduga oleh karena perubahan dinding usus khususnya ileum yang disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid submukosa ileum terminal akibat peradangan, dengan abdominal kolik. Intususepsi sering terjadi pada anak anak. Namun, sekitar 5-15% dari kasus intususepsi di belahan bumi bagian Barat terjadi di orang dewasa, yang mana dua per tiga kasusnya disebabkan oleh tumor atau polip di usus halus(9,11). 5. Penyakit Hirschsprung Penyakit Hirschprung atau yang disebut juga megacolon dapat digambarkan sebagai suatu usus besar yang dilatasi, membesar dan hipertrofi yang berjalan kronik. Penyakit ini dapat kongenital ataupun didapat dan biasanya berhubungan dengan ileus obstruksi. (12) Penyebab kongenital dari penyakit ini diakibatkan dari kegagalan migrasi dari neural crest ke kolon bagian distal. Sedangkan megakolon yang didapat merupakan hasil dari adanya infeksi ataupun konstipasi kronis. Infeksi Trypanosoma cruzi menyerang sel ganglion dan menyebabkan megakolon. (12)

26

Causes of Intestinal Obstruction

Location Cause

Colon

Tumors (usually in left colon), diverticulitis (usually in sigmoid), volvulus of sigmoid or cecum, fecal impaction, Hirschsprung's disease, Crohn's disease

Duodenum

Adults Neonates

Cancer of the duodenum or head of pancreas, ulcer disease Atresia, volvulus, bands, annular pancreas

Jejunum and ileum

Adults

Hernias, adhesions (common), tumors, foreign body, Meckel's diverticulum, Crohn's disease (uncommon), Ascaris infestation, midgut volvulus, intussusception by tumor (rare) Meconium ileus, volvulus of a malrotated gut, atresia, intussusception

Neonates

Patofisiologi Patofisiologi yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi itu disebabkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama terletak pada obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi mekanik, awalnya peristaltik diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya menghilang.(1) Pada ileus obstruksi usus halus terjadi dilatasi pada usus proksimal secara progresif akibat akumulasi dari sekresi pencernaan dan udara yang tertelan (70% dari udara yang tertelan) dalam lumen. Dilatasi dari usus halus menstimulasi aktivitas sel sekretori, yang berakibat bertambahnya akumulasi cairan. Hal ini mengakibatkan peristaltik meningkat pada bagian atas dan bawah dari obstruksi, dengan buang air besar yang jarang dan flatus pada awal perjalanan. (13) Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Hal ini akan mengompresi saluran limfe mukosa dan menyebabkan limfedema pada dinding usus. Dengan meningkatnya tekanan hidrostatik intraluminal, meningkatnya tekanan hidrostatik pada capiler akan menyebabkan cairan yang banyak, elektrolit dan protein ke dalam lumen usus. Kehilangan cairan dan dehidrasi

27

yang disebabkan oleh hal akan sangat parah dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. (13) Muntah dan pengosongan isi usus merupakan penyebab utama kehilangan cairan dan elektrolit. Akibat muntah tadi akan terjadi dehidrasi, hipovolemik. Pada obstruksi proksimal, kehilangan cairan disertai oleh kehilangan ion hidrogen (H+), kalium dan korida, sehingga terjadi alkalosis metabolik. Peregangan usus yang terjadi secara terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi carian dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibar peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebabkan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.(1) Pada obstruksi intestinal simpel, obstruksti terjadi tanpa gangguan vaskularisasi. Makananan dan cairan yang masuk, sekresi getah pencernaan, dan gas terkumpul di proksimal obstruksi. Bagian proksimal usus distensi, sedangkan bagian distalnya colaps.Fungsi absorpsi dan sekresi dari mukosa usus berkurang, dan dinding usus menjadi edema dan terbendung. Distensi usus yang parah akan semakin progresif, menambah peristaltik, dan meningkatkan risiko dehidrasi dan progresi ke arah strangulasi. (8) Obstruksi intestinal strangulasi merupakan obstruksi dengan gangguan aliran pembuluh darah, terjadi pada 25% dari pasien dengan ileus obstruksi. Biasanya berhubungan dengan hernia, volvulus, dan intususepsi. Obstruksi strangulasi bisa menjadi infark dan gangren dalam waktu 6 jam. Awalnya akan terjadi obstruksi vena, kemudia oklusi arteri dan akhirnya iskemi cepat dari dinding usus. Usus yang iskemi akan menjadi edema dan infark, yang berujung gangren dan perforasi. Bila tidak ditangani akan menjadi perforasi, peritonitis, dan kematian. Pada ileus obstruksi kolon, strangulasi jarang terjadi (kecuali pasien dengan volvulus).(8,13) Perforasi dapat terjadi pada bagian yang iskemik (usus halus). Risiko akan meningkat bila sekum dilatasi dengan diameter > 13 cm. Pada ileus obstruksi kolon, terjadi dilatasi pada usus yang letaknya diatas obstruksi, yang akan menyebabkan edema mukosa, gangguan aliran vena dan arteri ke usus. Edema dan iskemi yang terjadi meningkatkan permeabilitas mukosa, yang
28

mengakibatkan translokasi bakteri (termasuk bakteri anaerob Bacteoides) , toksik sistemi, dehidrasi, dan gangguan elektrolit. Iskemi pada kolon dapat mengakibatkan perforasi. (11) III.6 Manifestasi Klinik a. Obstruksi usus halus Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit, baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi maupun oleh munrah. Keadaan umum akan memburuk dalam waktu yang relatif singkat.(9) Gejala yang timbul biasanya : kolik pada daerah umbilikus atau di epigastrium, mual, muntah pada obstruksi letak tinggi, dan konstipasi (pada pasien dengan obstruksi total). Pasien dengan obstruksi simpel/parsial biasanya menderita diare pada awal obstruksi. Konstipasi dengan tidak dapat flatus dirasakan oleh pasien pada fase lanjut..Gerakan peristaltik yang high pitched dan meningkat yang bersamaan dengan adanya kolik merupakan tanda yang khas. (8) Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik.Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruksi usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruksi usus besar. Nyeri dari ileus obstruksi usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen. Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu. Pada ileus obstruksi usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih, hijau atau kuning. Muntah fekulen dapat terjadi pada obstruksi usus halus yang lama yang terjadi karena bakteri yang tumbuh banyak dan merupakan tanda patognomonik dari ileus obstruksi usus halus bagian distal komplit.(15)

29

Pada obstruksi strangulasi, gejalanya biasanya takikardi, demam, asidosis, leukosistosi, dinding perut yang lemas. Apabila telah terjadi infark, dinding perut akan lemas dan pada auskultasi didapatkan peristaltik yang minimal.(3,8) b. Obstruksi kolon Gejalanya biasanya lebih ringan dan terjadi lebih perlahan dibandingkan obstruksi pada usus halus. Gejala awalnya adalah peubahan kebiasaan buang air besar, terutama berupa obstipasi dan kembung, yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah (suprapubik). Akhirnya,penderita mengeluh konstipasi menyebabkan adanya distensi abdomen. Muntah mungkin terjadi namun tidak sering. muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk sebagai hasil pertumbuuhan bakteri berlebihan karena adanya renggang waktu yang lama.(3,8) Small-intestinal obstruction Penyebab paing sering Gejala Adhesi dan hernia Kolik abdomen Large Intestinal obstruction Kanker dan Kolik abdomen dan

muntah dengan interval muntah yang jarang yang reguler Pemeriksaan fisik Distensi abdomen mild- Distensi moderate Foto polos abdomen Dilatasi lumen moderate usus Dilatasi kolon dengan abdomen

halus dengan air fluid atau tanpa distensi usus level ; udara dan kotoran halus dan air fluid level yang sedikit pada distal Tabel 3.2 Tabel Perbedaan Klinis Obstruksi Usus Halus dan Kolon(15) Diagnosis Diagnosis ileus obstruksi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis mengenai gejala klinis yang timbul, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan juga pemeriksaan penunjang
30

1. Anamnesis Pada anamnesis ileus obstruksi tinggi, sering dapat ditemukan penyebab, misalnya berupa adhesi dalam perut karena dioperasi atau terdapat hernia. Gejala yang timbul umumya berupa syok, oligouri,dan gangguan elektrolit.Kemudian ditemukan adanya serangan kolik perut, di sekitar umbilikus pada ileus obstruksi usus halus dan disuprapubik pada ileus obstruksi usus besar. Pada anamnesis, didapatkan adaya mual dan muntah,tidak bisa BAB (buang air besaar), tidak dapat flatus, perut kembung. Pada strangulasi, terdapat jepitan yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehinggga terjadi iskemia, nekrosi atau gangren. Gangren menyebabkan tanda toksis seperti, demam, takikardi, syok septik, dengan leukosistosis. 2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Pada inspeksi secara umum, terlihat adanya tanda tanda dehidrasi, dilihat dari turgor kulit, mulut kering. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik. Pada inspeksi abdomen, terlihat distensi, darm countour (gambaran kontur usus), darm steifung (gambaran gerakan usus), terutama pada penderita yang kurus. Adanya adhesi dapat dilihat dengan adanya bekas luka operasi pada abdomen. Adanya bejolan di perut, inguinal, dan femoral yang menandakan adanya hernia. b. Auskultasi Pada auskultasi, terdengar hiperperistaltik yang kemudian suara usus meninggi (metallic sound) terutama pada permulaan terjadinya obstruksi dan borborygmi sound terdengar sangat jelas pada saat serangan kolik. Kalau obstruksi berlangsung lama dan telah terjadi strangulasi serta peritonitis, maka bising usus akan menghilang(15).
31

c.

Palpasi Pada palpasi, diraba adanya defans muskular, ataupun adanya tanda peritonitis seperti nyeri tekan, nyeri lepas, teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, dan hernia. d. Perkusi Pada perkusi didapatkan bunyi hipertimpani.

Rectal Toucher Untuk mengetahui apakah adanya massa dalam rectum. Apakah ada darah samar, adanya feses harus diperhatikan. Tidak adanya feses menunjukan obstruksi pada usus halus. Apabila terdapat darah berarti penyebab ileus obstruksi adalah lesi intrinsik di dalam usus seperti malignansi. .(11,15)

3. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak dapat dijadikan pedoman untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan ialah darah lengkap, elektrolit, BUN (blood urea nitrogen), ureum amilase, dan kreatinin. Pada ileus obstruksi sederhana, hasi pemeriksaan larobarotiumnya dalam batas normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis, dan nliai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada semua jenis ileus obstruksi, terutama strangulasi. Penurunan dalam kadar serum natrium, klorida dan kalium merupaan manifestasi lebih lanjut, dapat juga terjadi alkalosis akibat muntah. Bila BUN didapatkan meningkat, menunjukkan hipovolemia dengan azotemia prerenal.(15) Pemeriksaan Radiologi

32

Diagnosis ileus obstruksi biasanya dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologi. a. Foto polos abdomen Diperlukan foto abdomen 3 posisi yaitu foto posisi supine, foto posisi setengah duduk, dan foto left lateral decubitus. Pada posisi supine dapat ditemukan gambaran distensi usus dan herring bone appearance, posisi lateral dekubitus ataupun setengah duduk dapat ditemukan gambaran step ladder pattern, Hal yang paling spesifik dari obstruksi usus halus ialah distensi usus halus (diamater > 3 cm), adanya air fliud level pada foto posisi setengah duduk, dan kekurangan udara pada kolon. Negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologi ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak adanya udara. Hal ini dapat mengakibatkan tidak adanya gambaran air fluid level ataupun distensi usus.(3) Pada ileus obstruksi kolon, pemeriksaan foto abdomen menunjukan adanya distensi pada bagian proksimal dari obstruksi. Selain itu, tampak gambaran air fluid level yang berbentuk seperti tangga yang disebut juga step ladder pattern karena cairan transudasi. b. Foto Thorax Foto thorax dapat menggambarkan adanya free air sickle yang terletak dibawah difaragma kanan yang menunjukkan adanya perforasi usus.(11) c.CT scan CT scan berguna untuk menentukan diagnosa dini dari obstruksi strangulasi dan untuk menyingkirkan penyebab akut abdominal lain, terlebih jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT scan juga dapat membedakan penyebab dari ileus obstrusi usus halus,yaitu penyebab ekstrinsik (seperti adhesi dan hernia) dengan penyebab instrinsik (seperti malignansi dan penyakit Chron). Obtruksi pada CT scan ditandai dengan
33

diameter usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter kurang dari 1 cm.(11) Temuan lain pada obstruksi usus yaitu zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tidak dapat melewati bagian obstruksi, dan pada bagian kolon terdapat gas ataupun cairan. Strangulasi ditandai dengan menebalnya dinding usus, pneumatosis intestinalis (udara pada dinding usus), udara pada vena porta, dan berkurangnya kontras intravena ke dalam usus yang terkena.(3) Penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas CT 80-90%, spesifisitas 7090% dalam mendeteksi obstruksi.(3) d. Enteroclysis Enteroclysis berguna untuk mendeketsi adanya obstruksi dan berguna membedakan antara obstruksi parsial atau total. Metode ini berguna jika foto polos abdomen mempelihatkan gambaran normal namun gambaran klinis menunjukan adanya obstruksi atau jika foto polos abdomen tidak spesifik. Pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi karena metastase, tumor yang rekuren, dan kerusakan akibat radiologi. Enteroclysis dapat dilakukan dengan dua jenis kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan dalam pemeriksaan ini. Barium aman digunakan dan berguna mendiagnosa obstruksi bila tidak terdapat iskemia usus ataupun perforasi. Namun, penggunaan barium sering dihubungkan dengan terjadinya peritonitis, dan harus dihindari bila diduga adanya perforasi.(11) Enteroclysis jarang digunakan pada keadaan akut. Pada pemeriksaan ini, digunakan 200-250 mL barium dan diikuti 1-2 L larutan methylcellulose dalam air yang dimasukan melalui proksimal jejenum melalu kateter nasoenteric. e.USG abdomen USG merupakan pemeriksaan yang tidak invasif dan murah dibandingnkan CT scan, dan spefisitas dari USG dilaporkan mencapai 100%.

34

Pemeriksaan ini dapat menunjukan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus.

Diagnosa Banding Diagnosa banding dari ileus obstruksi adalah : a. Ileus paralitik Pada ileus paralitik terdapat distensi yang hebat namun nyeri yang dirasakan lebih ringan dan cenderung konstan, mual, muntah, bising usus yang menghilang, pada pemeriksaan fisik tidak adanya defans muskular dan pada gambaran foto polos didapatkan gambaran udara pada usus. b. Appendisitis akut Pada appendisitis akut, didapatkan gejala nyeri tumpul pada epigastrium yang kemudian berpindah pada kuadran kanan bawah, demam, mual, dan muntah. c. Pankreatitis akut Nyeri pada pankreatitis akut biasanya dirasakan sampai ke punggung. Gejala ini dapat juga berhubungan dengan ileus paralitik. Pada pankreatitis akut, amilase kadarnya akan sangat tinggi bbila dibandingkan ileus obstruksi. d. Gastroenteritis akut Pada gastoenteritis akut juga terdapat nyeri perut dan muntah. Diare pada penyakit ini juga menyebabkan adanya hiperperistaltik pada auskultasi.Namun dapat dipikirkan adanya ileus bila abdomen distensi dan hilangnya suara atau sedikitnya aktifitas usus. e. Torsio ovarium, dysmenorrhea, endometriosis Penatalaksanaan Ileus obstruksi di usus harus dihilangkan segera setelah keadaan umum diperbaiki. Tindakan umum sebelum dan sewaktu pembedahan meliputi tatalaksana dehidrasi, perbaikan keseimbangan elektrolit, dan dekompresi pipa lambung. Pada
35

strangulasi, tidak ada waktu untuk memperbaiki keadaan umum, sehingga strangulasi harus segera diatasi.(9) 1. Terapi konservatif Pasien dengan ileus obstruksi bisanya mengalami dehidrasi dan kekurangan elektrolit (Natrium, kalium, dan klorida) akibat

berkuranganya intake makanan, muntah, sehingga membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Koreksi melalu cairan ini dapat dimonitor melalui urin dengan menggunakan kateter , tanda tanda vital, pemeriksaan laboratorium, tekanan vena sentral. (3,11) Pemberian antibiotik broadspectrum dapat diberikan sebagai profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ileus obstruksi. Injeksi Ceftriakson 1 gram 1 kali dalam 24 jam dapat diberikan sebagai profilaksis. muntah.(3,11) Dekompresi traktus gastrointestinal dengan menggunakan nasogastric tube (NGT) dan pasien dipuasakan. Hal ini berguna untuk mengeluarkan udara dan cairan dan untuk mengurangi mual, distensi, dan resiko aspirasi pulmonal karena muntah. Pada ileus obstruksi parsial, biasanya dilakukan tindakan konservatif dan pemantauan selama 3 hari. Penelitian menunjukkan adanya perbaikan dalam pasien dengan keadaan tersebut dalam waktu 72 jam. Namun jika keadaan pasien tidak juga membaik dalam 48 jam setelah diberi terapi cairan dan sebagainya, makan terapi operatif segera dilakukan.(3,11) 2. Operatif Secara umum, pasien dengan ileus obstruksi total memerlukan tindakan operatif segera, meskipun operasi dapat ditunda untuk memperbaiki keadaan umum pasien bila sangat buruk. Operasi dapat dilakukan bila rehidrasi dan dekompresi nasogastrik telah dilakukan. (3,8) Tindakan operatif dilakukan apabila terjadi :
36

Antiemetik

dapat

juga

diberikan

untuk

mengatasi

- Strangulasi - Obstruksi total - Hernia inkarserata - Tidak ada perbaikan pada pengobatan konservatif (pemasangat NGT, infus, dan kateter).(9) Tindakan operatif pada ileus obstruksi ini tergantung dari

penyebabnya. Misalnya pada adhesi dilakukan pelepasan adhesi tersebut, tumor dilakukan reseksi, dan pada hernia dapat dilakukan herniorapi dan herniotomi. Usus yang terkena obstruksi juga harus dinilai apakah masih bagus atau tidak, jika sudah tidak viabel maka dilakukan reseksi. Kriteria dari usus yang masih viabel dapat dilihat dari warna yang normal, dan adanya peristaltik, dan pulsasi arteri.(3) Kanker kolon yang meyebabkan obstruksi kadang dilakukan reseksi dan anastomosis, dengan atau tanpa colostomi atau ileostomy sementara. Jika tidak dapat dilakukan, maka tumor diangkat dan kolostomi atau ileostomi dibuat. Diverkulitis yang menyebabkan obstruksi, biasanya sering terjadi perforasi. Reseksi bagian yang terkena devertikel mungkin agak sulit tapi merupakan indikasi jika terjadi perforasi ataupun peritonitis umum. Biasanya dilakukan reseksi dan kolostomi, namun anastomosis ditunda sampai rongga abdomen bebas radang (cara Hartman).Vovulus sekal biasanya dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Pada volvuus sigmoid, dapat dilakukan reposisi dengan sigmoidoskopi, dan reseksi dan anastomosis dapat dilakukan beberapa hari kemudian. Tanpa dilakukan reseksi, kemungkinan rekuren dapat terjadi.(8) Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus :

37

a)

Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata nonstrangulasi, jepitan oleh adhesi atau pada volvulus ringan. b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian

usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat

obstruksi,misalnya pada Ca stadium lanjut. d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada

ususuntuk

carcinomacolon,invaginasi strangulata dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya,misalnya pada Ca sigmoid obstruksi, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudiani dilakukan reseksi usus dan anastomosis. Tindakan dekompresi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga kesimbangan asam basa darah tetap dilaksanakan pasca tindakan operasi. Pada obstruksi lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah saangat penting sampai 6-7 hari pasca bedah. Bahaya pada pasca bedah ialah toksinemia dan sepsis. Gambaran klinisnya biasanya tampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting. Komplikasi Komplikasi dari ileus obstruksi dapat berupa nekrosis usus, perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis, syok septik, dan kematian. Usus yang strangulasi mungkin mengalami perforasi yang mengakibatkan materi dalam usus keluar ke peritoneum dan mengakibatkan peritonitis. Meskipun tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeabel dan masuk ke sirkulasi darah yang mengakibatkan syok septik.(14) Prognosis

38

Angka kematian pada ileus obstruksi usus non-strangulasi adalah < 5 %, dengan banyaknya kematian terjadi pada pasien usia lanjut dengan komorbid. Angka kematian pada operasi ileus obstruksi usus strangulasi berkisar 8-25%. (3) Pada ileus obstruksi kolon, biasanya angka kematian berkisar antara 15 30 %. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan diakukan dengan cepat.

39

DUCTUS OMPHALOMESENTERICUS PERSISTEN (DUCTUS VITELLINUS PERSISTENT)

DEFINISI Yolk sac berhubungan dgn usus primitif oleh duktus omphalomesentericus (vitellinus) yang akan mengalami regresi pd minggu 5-7 (8-10) gestasi. Kegagalan regresi akan menyebabkan timbulnya berbagai anomali.

EMBRIOLOGI Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu pelebaran yang asimetris. Duktus vitellinus masih berhubungan dengan saluran kolon usus ini.

Usus menjadi matang relatif awal pada masa kehidupan janin. Pada embrio 3 mm yaitu di minggu keempat, usus depan primitif dan usus belakang hanya berbentuk seperti pipa ketika lambung dan sekum menjadi jelas terpisah. Pipa ini kemudian memanjang dengan cepat, menonjol ke tali pusat dan memutar berlawanan jarum jam mengelilingi arteri mesenterika superior. Pada minggu kedelapan, ujung kaudal bersambung dengan rectum yang berkembang dari kloaka. Pada minggu kesepuluh, usus cepat masuk kembali ke dalam perut, kemudian kolon mencapai bentuk yang sempurna. Kebanyakan anomali struktur lambung dan usus adalah akibat keterlambatan atau penyimpangan pada rangkaian yang kompleks ini. Pembentukan otot pylorus lambung terlihat pada umur kehamilan 3 bulan dan sel parietal serta sel utama muncul pada 14 minggu. Sel-sel tipe intestinal yang ditemukan pada mukosa lambung berangsur-angsur menghilang selama masa kehidupan janin. Villi yang relatif matang terlihat di sepanjang usus pada umur 12 minggu. Pada umur 20 minggu, kriptenya sudah dalam dan sel-sel usus berbentuk kolumner dengan beberapa mikrovili. Pembuluh darah yang memasok usus berkembang sempurna pada umur 12 13 minggu. Peristaltik telah dapat dikenali pada awal minggu kedelapan, tapi biasanya gerakannya belum terkoordinasi sempurna sampai mendekati lahir. Jaringan limfoid telah berkembang pada umur 20 minggu. Gangguan perkembangan selama minggu kesepuluh atau kesebelas akan mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh
40

ke kranial atau sekum ada di tempat yang normal tetapi tidak stabil dan terpancang Fungsi usus halus sudah matang pada masa prenatal dan pascalahir. Pengangkutan glukosa di epitel dapat dideteksi pada jejunum embrio manusia sebelum umur 20 minggu. Penyerapan lemak kurang efisien pada bayi cukup bulan dibanding pada anak yang lebih tua, bahkan lebih tidak efisien lagi pada bayi prematur daripada bayi cukup bulan. Penentu penting untuk perbedaan-perbedaan yang terkait umur ini adalah kecepatan sintesis dan pengangkutan garam empedu yang relatif lambat pada awal kehidupan dan berkurangnya sekresi kelenjar pankreas. Usus manusia mampu menyerap protein utuh yang secara antigenik cukup berarti terutama selama minggu-minggu awal kehidupan. Pada tahap awal kehidupan janin, duktus vitellinus berhubungan dengan kantung telur dan midgut. Midgut merupakan asal dari sebagian besar duodenum, usus halus, sekum, appendiks veriformis, colon ascendes, 2/3 colon transversum dextra. Kemudian pada umur 3 minggu, kantung telur membentuk bagian ventral dari usus dan melebar, duktus vitellinus memendek kemudian berangsur-angsur memanjang dan menyempit. Sejak umur 5 minggu, midgut normalnya menutup sempurna oleh karena atrofi duktus vitellinus membentuk tali fibrosa yang kemudian diabsorpsi. Suplai darah bagi duktus vitellinus diperoleh dari sebagian cabang ventral aorta abdominal, arteri vitellinus. Normalnya, arteri sinistra mengalami involusi ketika arteri dextra membentuk arteri mesenterika superior. Divertikulum Meckel mendapat suplai darah dari sisa arteri vitellinus dextra, biasanya cabang akhir mesenterika superior. KELAINAN DUCTUS VITELLINUS I. Divertikel Meckel a) Epidemiologi Divertikulum meckel terjadi pada sekitar 2% populasi. Walaupun kebanyakan ditemukan tidak sengaja pada laparotomi atau laparoskopi, tetapi divertikulum meckel juga dapat berbahaya dan mengancam jiwa. Studi restrospektif menunjukkan bahwa onset dan frekuensi komplikasi menurun seiring usia. Total resiko komplikasi berkisar 4-25% pada berbagai studi.Rasio pria:wanita pada kasus divertikulum yang simtomatik adalah 3:1, tetapi pada kasus divertikulum yang asimtomatik 1:1. b) Definisi

41

Divertikulum Meckel adalah abnormalitas embriologik bagian dari anomali yg dikenal sbg sisa (duktus) yolk stalk atau sisa duktus omphalomesentericus. Yolk sac berhubungan dgn usus primitif oleh duktus omphalomesentericus (vitellinus) yang akan mengalami regresi pd minggu 5-7 (8-10) gestasi. Kegagalan regresi akan menyebabkan timbulnya berbagai anomali. Yang tersering adalah divertikulum Meckel. Divertikulum Meckel terletak pada sisi anti mesenteric, tetapi suplai darah dari pembuluh darah mesenterium ileum (a.vitelina), berasal dari mesenterium yang menyeberangi usus ke divertikulum. Sebagai suatu kelainan anomali, divertikulum Meckel juga terdiri dari 3 lapisan usus halus sehingga disebut sebagai true diverticulum. Dalam divertikulum Meckel, dianut "rule of two": % dari Populasi -70cm) dari valve ileocaecal/Bauhini.

c) Patofisiologi Mekanisme yang bertanggung jawab bagi anomali ini adalah adalah kegagalan duktus omfalomesenterikus (vitelinus), yang menghubungkan yolk sac dengan foregut selama kehidupan embrionik dini untuk menjadi terobliterasi lengkap. Normalnya obliterasi terjadi pada minggu kelima sampai ketujuh kehamilan kemudian mengalami atrofi. Bila sebagian atau seluruh duktus omfalomesenterikus dan pembuluh darah penyertanya gagal berobliterasi (Persistensi duktus vitelinus), maka Kedaan yang terjadi antara lain: a. Fistel enteroumbilikalis ( ileo-umbilikalis) b. Fibreus band ( jaringan fibreus) yang menghubungkan antara illeum dengan inner surface dari umbilikus. c. Paten sinus vitelino-umbilicalis d. Penutupan sebagian dari lumen usus e. Kista duktus vitelinus

42

d) Presentasi klinis Presentasi klinis tersering adalah temuan secara kebetulan divertikulum Meckel pada laparotomi. Divertikulum Meckel dapat juga tampil sebagai kasus terkomplikasi. Komplikasi yang tersering adalah ulserasi, perdarahan, obstruksi usus halus, diverticulitis dan perforasi. Berdasarkan studi selama 42 tahun oleh Cullen dkk, resiko seumur hidup untuk terjadi komplikasi adalah sekitar 6,4%. Perdarahan Perdarahan adalah komplikasi paling sering, dengan insidensi 20-30% dari semua komplikasi. Terjadi lebih sering pd anak <2 tahun dan pada laki. Pasien mengalami BAB berdarah, yang dapat berupa hematoskezia berulang hingga perdarahan masif yg menyebabkan syok. Jika perdarahan yang terjadi berlangsung cepat pasien akan mengeluhkan
43

BAB dengan feces bercampur darah berwarna merah terang. Jika perdarahan yang terjadi adalah perdarahan minor dengan transit intestinal lambat, feces akan hitam seperti ter. Pasien dapat juga datang dengan kelemahan dan anemia akibat perdarahan yang berlangsung lama. Pada 50% kasus, ditemukan mukosa gastrik ektopik yang memproduksi asam yang merusak mukosa ileum disekitarnya sehingga terjadi ulkus kronik. Ulkus ini dapat menjadi perforasi dan menyebabkan peritonitis. Pada 5% kasus, ditemukan mukosa pancreas pada divertikulum. Obstruksi intestinal Terdapat pada 20-25% kasus yg simtomatik. Obstruksi yang terjadi sering baru diketahui disebabkan oleh divertikulum Meckel saat operasi telah dilakukan. Terdapat beberapa mekanisme terjadinya obstruksi, salah satunya adalah duktus omphalomesenterikus yang dihubungkan oleh pita fibrotik ke dinding abdomen, dapat menjadi tempat volvulus usus halus pada pita fibrotik tersebut yang menyebabkan obstruksi. Divertikulum dapat juga menjadi lead point intususepsi dan menjadi penyebab obstruksi. Ketika terjadi inkarserata dengan hernia inguinal, divertikulum Meckel kemudian disebut Littr hernia. Pasien dengan obstruksi intestinal karena divertikulum Meckel akan mengeluhkan nyeri abdomen, muntah dan obstipasi. Divertikulitis

Kondisi ini terjadi pada 10-20% pasien yg simtomatik, terutama pd usia lanjut. Pasien mengeluhkan kolik abdomen dan nyeri di area periumbilikal. Perforasi yang terjadi dapat menyebabkan peritonitis. Stasis di divertikulum (terutama divertikulum dgn leher/pangkal yg sempit) menyebabkan inflamasi dan infeksi sekunder yang menjadi diverticulitis. Sedangkan inflamasi yang menjadi adhesi dapat menjadi penyebab obstruksi intestinal. 1 Anomali Umbilikus

Terjadi pada hampir 10% kasus. Anomali yang terjadi berupa fistula, sinus, kista dan pita fibrotik. Pasien dapat datang dengan discharge kronik dari sinus umbilicus yang disertai infeksi dan ekskoriasi kulit periumbilikal. Kanulasi dan injeksi dgn kontras radiograf utk menggambarkan anomali bermanfaat untuk merencanakan tindakan operasi yang akan dilakukan. Neoplasma

Merupakan komplikasi yang paling jarang, dilaporkan pada 4-5% kasus. Tipe tumor yang dilaporkan yaitu paling sering leiomioma, diikuti leiomiosarkoma, carcinoid dan fibroma. 1
44

Komplikasi lain

Berupa fistula vesicodiverticular, daughter diverticula (pembentukan divertikulum di dalam divertikulum Meckel). e) Diagnosis Pertimbangkan divertikulum Meckel sebagai diferensial diagnosis pada kasus obstruksi atau perdarahan intestinal, terutama pada hematokezia yang tidak disertai nyeri, terutama pada anak-anak. Sehingga, diferensial diagnosis nyeri abdomen kuadran kanan bwh pada anak2: apendisitis, limfadenitis mesenterik, intususepsi dan divertikulitis Meckel. a. Foto polos abdomen: kasus obstruksidilatasi, air fluid levels. Perforasigambaran

udara bebas. b. c. d. USG: melihat fistula dan kista, melihat divertikulitis (struktur tubular yg menebal) CT scan: divertikulitis massa dengan pita peridiverticular Meckel Scan

Diagnosis dari diverticulum yang mengalami perdarahan dapat dilakukan dengan technetium Tc 99m-pertechnate radioisotope scanning atau Meckel scan. Prinsipnya adalah mengkonsentrasikan isotop, yang dimasukkan secara intravena, di mukosa gaster ektopik. Hasil positif bila terdapat mukosa gaster ektopik 1,8cm2. Sensitivitas pemeriksaan ini 85% dengan spesifitas 95%. Premedikasi: pentagastrin dan antagonis reseptor H2. Pentagastrin untuk meningkatkan produksi asam dan antagonis reseptor H2 untuk menghambat sekresi intraluminal sehingga produksi asam dapat terkonsentrasi di mukosa gaster. Angka kejadian hasil negatif palsu cukup tinggi, sehingga hasil negatif tidak mengeksklusi Divertikulum Meckel. Hasil positif palsu didapatkan pada pasien dengan intususepsi, volvulus, obstruksi usus halus, apendisitis akut dan karsinoma caecum.

f) Terapi Terapi yang diberikan disesuaikan klinis. Pada kasus dengan perdarahan dilakukan resusitasi cairan dan tranfusi PRC, sedangkan pada kasus obstruksi dilakukan laparotomi sito. Pada pasien asimtomatik, yang secara tidak sengaja ditemukan divertikulum Meckel, harus dilakukan eksisi bila leher divertikulum sempit atau ada stasis. Sedangkan pada kasus terkomplikasi, harus direseksi. Terdapat 4 kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan: Divertikulektomi dgn penjahitan bagian dasar Reseksi tepi di dinding usus, dijahit

45

Reseksi segmental, dihubungkan Melepaskan pita fibrosa, dengan atau tanpa divertikulektomi

Pada kasus dengan perdarahan, dilakukan reseksi segmental atau reseksi tepi untuk membuang mukosa gaster ektopik atau mukosa ileus yg ulserasi. Reseksi segmental dilakukan pada anak-anak dengan divertikel yang dasarnya lebar dimana resiko stenosis ileum lebih besar bila di divertikulektomi. Tatalaksana untuk sinus atau fistula umbilicus adalah eksisi umbilikus. 2 Indikasi operasi Ileus obstruksi Degenerasi maligna divertikulitis Kontra indikasi Keadaan umum yang jelek Diagnosis Banding Crahns disease Pemeriksaan penunjang Indikasi arteriografi : perdarahan akut rectum BOF :jarang membantu, kecuali obstruksi e. Teknik Operasi 1. Penderita dalam posisi terlentang dalam general anestesi -Pertechnetate)

46

2. laparotomi gaaris median dari atas pusat sampai dibawah pusat 3. isolasi ileum 15 cm proksimal dan distal divertikel dengan klem usus 4. reseksi ileum 5 cm proksimal dan distal divertikel 5. reanastomosis ujung-ujung dengan benang absorbable jangka panjang no. 000 secara delujur sero-submukosa 6. periksa potenso sambungan 7. penutupan luka laparotomi

f. Komplikasi Operasi

47

g. Mortalitas Tergantung kondisi klinis pasien pada pasien dengan divertikulum asiptomatis, tidak didapatkan mortalitas pada reseksi elektif h. Perawatan pasca Bedah Pada prinsipnya sama dengan operasi yang melibatkan reseksi usus halus lainnya. i. Follow-up

Kondisi umum pasien, kondisi abdomen dan fungsi usus, kondisi luka operasi II. Fistula Vitellina Kadang-kadang duktus vitellinus tetap bertahan seluruhnya, sehingga membentuk hubungan langsung antara umbilikus dengan traktus intestinalis. Kelainan ini dikenal sebagai fistula umbilikalis atau fistula vitellina. Tinja dapat keluar melalui umbilikus.

III.

Tali Fibrosa Pada bentuk lainnya, kedua ujung duktus vitellinus berubah menjadi tali-tali fibrosa,

sementara bagian tengahnya membentuk sebuah kista yang besar yang dikenal sebagai enterokistoma atau kista vitellina. Karena tali-tali fibrosa tersebut menyeberangi rongga peritoneum, gelung usus dapat menekuk mengelilingi tali fibrosa tersebut dan tersumbat, sehingga menyebabkan stangulasi ataupun volvulus.

48

DAFTAR PUSTAKA 1. Lindseth Glenda. Gangguan Usus Halus. In : Price Slyvia, Wilson Lorraine,editors. Patofisiologi Konsep Kinis Proses Proses Penyakit. Ed 6. Jakarta : EGC ; 2006. p 437-52 2. Sjamsuhidajat R,Dahlan M, Jusi Djang. Gawat Abdomen. Dalam : Sjamsuhidajat R, Karnadiharja W, Rudiman R, Prasetyono Theddeus, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta : EGC ; 2012. P 237-45 3. Whang E E, Ashley Stanley, Zinner J Michael. Small Intestine. In :Charles F Brunicardi. Schwartzs Manual of Surgery. Ed 8. USA : McGraw -Hill. 2006. P 70211 4. Sherwood Lauralee. Sistem Pencernaan. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. D 2. Jakarta ; EGC ; 2001. p 570-88 5. Kumar Vinay Kapoor. Small Intestine Anatomy. 2011. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/1948951-overview#showall. September 29, 2012 6. Kumar Vinay Kapoor. Large Intestine Anatomy. 2011.

Accesed

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/1948929-overview#showall. September 29, 2012

Accesed

7. Lindseth Glenda. Gangguan Usus Besar. In : Price Slyvia, Wilson Lorraine,editors. Patofisiologi Konsep Kinis Proses Proses Penyakit. Ed 6. Jakarta : EGC ; 2006. p 456-59 8. Ansari Parswa. Intestinal Obstruction. 2012. Available at :

http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/acute_abdome n_and_surgical_gastroenterology/intestinal_obstruction.html#v890928. September 29, 2012 9. Riwanto Ign. Hidayat A H, Pieter J, Tjambolang T, Ahmadsyah I. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. Dalam : Sjamsuhidajat R, Karnadiharja W, Rudiman R, Prasetyono Theddeus, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta : EGC ; 2012. p 731- 72
49

Accesed

10. Anonim. Bowel Obstruction. 2011. Available at : http://www.webmd.com/digestivedisorders/tc/bowel-obstruction-topic-overview. Accesed September 29, 2012

11. Hopkins

Christy.

Large

Bowel

Obstruction.

2011.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/774045-treatment#showall. Accesed September

29, 2012 12. Bullard Kelli, Rothenberger David. Colon, Rectum, and Anus. In : Charles F Brunicardi. Schwartzs Manual of Surgery. Ed 8. USA : McGraw-Hill. 2006. P 770 13. Nobie Brian. Small Bowel Obstruction. 2011. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview#showall. Accesed September

29, 2012 14. Schrock TR. Obstruksi Usus. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). Alih Bahasa: Adji Dharma, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993; 239 42 15. Hodin Richard, Matthews Jeffrey. Small Intestine. Dalam : Norton Jeffey, Bolinger Randal, Chang Alfred, Lowry Stephen, et all. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New Yoek : Springer. 2000. P 617-26
16. Kahn E, Daum F. Anatomy, histology, embryology, and developmental anomalies of

the small and large intestine. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 96

50