Status Pasien

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Tgl. Lahir Agama Alamat Tgl. Masuk RS Tgl. Pemeriksaan Identitas Orangtua Pasien Nama Usia Pendidikan Pekerjaan : Ny. N : 45 tahun : SMA : Ibu rumah tangga : An. F : Laki-laki : 13 tahun 11 bulan : 21 Desember 1998 : Islam : Ciracas, Jakarta Timur : 26 Februrai 2012 : 27 Februari 2012

Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien dan autoanamnesis pada Selasa/28 Februari 2012, pukul 10:00 WIB, di ruang Cempaka, RSUD Pasar Rebo. Keluhan Utama Lemas dan sesak 7 jam SMRS Keluhan Tambahan Muntah, diare, buang air kecil terus menerus (ngompol), bengkak pada daerah wajah, serta pucat. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien anak laki laki datang, dibawa oleh ibunya, ke installasi gawat darurat (IGD) RSUD Pasar Rebo, dengan keluhan lemas dan sesak sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keterangan ibu pasien, pasien lemas dan sesak terjadi setelah

sebelumnya pasien tidak menyunyikkan obat (insulin). Sebelumnya pasien yang dalam keadaan baik, tiba tiba menjadi gelisah karena tubuhnya terasa lemas dan sesak. Frekuensi buang air kecil pasien juga meningkat, karena keadaan pasien yang lemas pasien tidak kuat untuk beranjak dari tempat tidur sehingga pasien buang air kecil di tempat tidur (mengompol). Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah (tiga kali, berisi makanan) serta diare. Pasien juga terlihat pucat dan bengkak pada daerah wajah. Kurang lebih tiga bulan sebelumnya pasien juga pernah di bawa ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan yang sama dan akhirnya dirawat selama kurang lebih tiga minggu. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien pernah menderita keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya sebelum pasien berobat dan sebelum pasien mengetahui penyakitnya, pasien mengeluh sering merasa lemas, sering merasa haus dan lapar serta menjadi sering buang air kecil sehingga terkadang pasien sering ngompol. Pasien sering merasa lemas ketika habis beramain, setelah pulang sekolah, dan kadang pasien tiba tiba merasa tubuhnya lemas tanpa sebelumnya melakukan aktivitas apapun, pasien menjadi sering tidak masuk sekolah akibat keluhan tersebut. Setelah itu pasien berobat dan sempat dirawat berulang kali dengan keluhan yang sama. Pasien diberikan insulin secara injeksi tiga kali sehari dan pasien dihasruskan oleh dokter untuk lebih menjaga pola makan dan istirahatnya serta pasien juga harus sering kontrol ke RS. Dalam kurun waktu satu tahun pasien bisa di rawat di RS tiga sampai empat kali. Seringnya keluhan tersebut timbul akibat dari pasien tidak menyuntikan obat atau setelah beraktivitas seperti bermain dalam waktu yang lama. Riwayat Penyakit Keluarga Menurut keterangan ibu pasien, tidak ada anggota keluarganya yang menderita hal yang sama dengan pasien. Riwayat Kehamilan Ibu & Proses Persalinan Ibu pasien hamil cukup bulan. Tidak pernah sakit maupun minum obat selama mengandung pasien. Ibu pasien melahirkan secara normal dengan pertolongan bidan. Pasien lahir dengan berat lahir 3,5 kg dan panjang badan lahir 49 cm.

Riwayat Imunisasi Riwayat imunisasi pasien lengkap. Riwayat Gizi & Nutrisi Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya hanya diberikan ASI selama 10 bulan. Setelah itu, pasien diberi susu formula, dan diajarkan memakan bubur saring secara bertahap. Saat ini pasien sudah bisa memakan nasi. Riwayat Tumbuh-Kembang Menurut pengakuan ibu pasien, tumbuh kembang pasien sejak lahir baik. sampai dengan awal timbulnya gejala dari penyakit pasien, tumbuh kembang pasien menjadi terganggu. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara di dalam keluarganya. 2. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi Tanda-tanda vital Tekanan darah : Nadi Pernapasan Suhu Kepala Mata THT Mulut Leher Thoraks : : : : : : : : 80/60 mmHg 108 x/menit 16 x/menit 36oC Normocephale, rambut hitam dengan distribusi yang merata dan tidak mudah dicabut. Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Tidak ditemukan kelainan. Bentuk normal, gigi susu mulai tumbuh Tidak teraba pembesaran KGB leher : 27 kg : 145 cm : Buruk (BB/U = 75,47%)

Cor

Inspeksi Palpasi Perkusi

: : :

Iktus kordis terlihat Iktus kordis kuat angkat - tidak dilakukan Bunyi jantung I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-) Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-) Sonor di kedua lapang paru depan dan belakang Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing /Datar, benjolan (-) Bising usus (+) normal Timpani Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-), massa (-), hepar teraba membesar. Tidak ditemukan kelainan Akral hangat , edema

Auskultasi : Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : : :

Auskultasi : Abdomen : Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia eksterna Ekstremitas Kulit : : : : : :

Auskultasi :

Tidak ditemukan kelainan, ptekie (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal pemeriksaan : 26 Februari 2012 Hasil Satuan Nilai Rujukan (8 bln - <5 thn) 13,2-17,3 40-52 5.000-10.600 150.000-440.000 0-50 0-50

Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Fungsi hati SGPT / ALAT SGOT / ASAT Gas darah Elektrolit Na+

7.8 29 7.650 127.000 19 39 141

g/dl % l l ul ul mmol/L

K+ Ca++

2,7 0,50

mmol/L mmol/L

4. RESUME Pasien anak laki laki datang ke IGD RSUD Pasar Rebo, dengan keluhan lemas dan sesak sejak 7 jam SMRS. Menurut ibu pasien, pasien lemas dan sesak terjadi setelah sebelumnya pasien tidak menyunyikkan obat (insulin). Frekuensi buang air kecil pasien juga meningkat, ngompol (+). Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah (tiga kali, berisi makanan) serta diare. Pasien juga terlihat pucat dan bengkak pada daerah wajah. Tiga bulan sebelumnya pasien juga sempat dirawat dengan keluhan yang sama. Sebelumnya pasien pernah menderita keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sering merasa lemas ketika habis bermain, setelah pulang sekolah, dan kadang tiba tiba langsung terasa lemas. Setelah itu pasien berobat dan sempat dirawat berulang kali dengan keluhan yang sama. Dalam kurun waktu satu tahun pasien bisa di rawat di RS tiga sampai empat kali. Seringnya keluhan tersebut timbul akibat dari pasien tidak menyuntikan obat atau setelah beraktivitas seperti bermain dalam waktu yang lama. Pemeriksaan fisik Status generalis : pada pemeriksaan fisik abdomen hepar teraba membesar.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Hematologi GDS 5. DIAGNOSIS KERJA Diabetes mellitus tipe 1 6. DIAGNOSIS BANDING : Hb dan Ht menurun : 365

7. PENATALAKSANAAN Insulin dan mengatur pola makan. 8. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam