CASE REPORT SESSION

disusun oleh :
Ganesha Adi Turbaga.
12100113024
Preseptor :
Zulmansyah., dr., Sp. A., M.Kes

SMF ILMU ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISBA
RUMAH SAKIT M. SALAMU BANDUNG
2015

Identitas Pasien

Nama

: An. ZA

Usia

: 8 tahun

Tanggal Lahir

: 05-11-2005

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal masuk RS

Tanggal pemeriksaan

: 12-02-2015
: 14 s/d 17 04 - 2014

Identitas Keluarga

Nama Ayah

: Tn. A

Usia

: 40 tahun

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. I

Usia

: 38 tahun

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Parompong

KELUHAN UTAMA
DEMAM
ANAMNESA
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 2 minggu SMRS.
Demam dirasakan tidak begitu tinggi namun semakin lama semakin meningkat.
Biasanya pagi sampai siang hari pasien terlihat sehat dan suhunya turun walaupun
tidak sampai normal, tetapi demam lebih terasa pada sore hingga malam hari. 4
hari SMRS ibu pasien sempat mengukur suhu pasien dengan termometer dan suhu
tubuh pasien mencapai 39,3oC, kemudian pasien demam terus-menerus. Demam
awalnya dirasakan pertama kali 5 minggu SMRS, demam berlangsung dengan pola
yang sama selama 2 minggu dan menghilang pada 3 minggu SMRS. Kemudian
demam kembali muncul.
Selain itu keluhan diikuti dengan nyeri ulu hati, nyeri kemudian menyebar ke
perut kanan atas. Pasien juga mengeluhkan lidah terasa pahit, mual, dan muntah
sebanyak 5x berisi makanan, nyeri kepala dan nyeri di seluruh badan. Pasien
menjadi sulit buang air besar sejak 4 minggu SMRS, pasien hanya dapat BAB 2-3

hari sekali setiap minggunya. Ibu pasien mengatakan pasien menjadi tidak mau
makan dan selama sakit berat pasien berkurang 3 kg. Pasien juga mengalami batuk
berdahak yang hilang timbul sejak 2 minggu SMRS.
Ibu pasien menyangkal ada keluarga pasien yang memiliki batuk >3minggu
atau sedang menjalani pengobatan paru 6 bulan. Pasien tidak habis berpergian ke
daerah pantai ataupun mengalami menggingil hebat. Ibu pasien menyangkal pasien
buang air kecil menjadi sakit, sulit, harus mengejan saat buang air kecil, nyeri
pinggang atau nyeri perut bawah. Pasien tidak sering terlihat pucat, sering
mengalami perdarahan, ataupun adanya benjolan di leher, ketiak ataupun
selangkangan. Pasien tidak sering mengalami demam atau diare berulang. Pasien
tidak pernah mengeluhkan adanya ruam pada daerah wajah, nyeri sendi baik
menetap maupun berpindah. Ibu pasien menyangkal pasien terlihat lebih sering
tidur atau seperti kebingungan, nyeri kepala hebat dan kejang. Tidak ada nyeri
perut hebat, muntah darah. Sesak nafas. BAK tidak terlihat seperti air teh dan BAB
tidak terlihat pucat.
Ibu pasien mengatakan pasien jarang makan di rumah dan lebih banyak jajan
di sekolah atau di warung pinggir jalan yang makanannya tidak tertutup. Ibu pasien
mengatakan telah membawa pasien berobat ke dokter umum sejak 4 minggu SMRS.
Pasien kemudian di cek darah dan dikatakan terkena penyakit demam tifoid dan
diberikan penurun panas (parasetamol) yang diminum 3 kali tablet dan antibiotik
sirup tetapi ibu pasien tidak tahu nama obatnya dan diminum 4 kali/hari.
Pengobatan dilakukan selama 10 hari.
Riwayat penyakit dahulu
Keluhan seperti ini pertama kali dialami oleh pasien (5 minggu SMRS) dan
pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini ataupun sakit demam tifoid
sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang sedang demam ataupun anggota keluarga dengan
keluhan seperti pasien
Riwayat kehamilan dan persalian
Pasien lahir dari ibu P2A0 pada usia ibu 30 tahun di usia kehamilan 9 bulan.
Pasien lahir di rumah bersalin dibantu oleh bidan tanpa penyulit. Ketika lahir pasien
langsung menangis, tidak terlihat kebiruan, pucat, ataupun kuning dan pasien
langsung dibawa pulang. Berat lahir pasien 2900 gr dan panjang lahir 42 cm.
selama kehamilan ibu pasien rutin kontrol ke dokter, ibu tidak pernah sakit parah
dan hanya mengkonsumsi vitamin dari dokter.
Asupan makanan

0-6 bulan : ASI

6-7 bulan : ASI + buah

7-8 bulan : ASI + bubur susu + buah

8-9 bulan : ASI + bubur saring + buah

9-12 bulan : ASI + bubur nasi + buah

12-24 bulan : susu formula + nasi tim + lauk keluarga

24 bulan sekarang : nasi sesuai pola makan keluarga

Menurut ibu pasien, pasien makan 2x/hari dan sering jajan di sekolah.
Sebelum sakit berat badan pasien memang sulit naik.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadan umum

Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Komposmentis,
anak kooperatif

Tanda vital

TD = 100/60 mmHg

HR = 110 x/menit, regular, equal, isi cukup

RR = 20 x/menit

= 38,50C

Antropometri

Tinggi badan

= 128 cm

Berat badan

= 20 kg

BMI

= 12,2

Status gizi

BB/U

= SD -1 SD s/d -2 SD

BMI/U

= SD -2 SD s/d -3 SD (thinness)

Median (BMI/U) = 75%

Kesimpulan : gizi kurang

Kepala

Bentuk

: normocepali

Wajah

: dismorfik (-), edema (-), Fontanel : tertutup

Rambut

: Hitam, tidak mudah rontok

Mata
: Simetris, tidak cekung, konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), edema palpebra (-), pupil isokor, reflex cahaya direct +/+,
refleks cahaya indirect +/+

Telinga

: simetris, sekret (-)

Hidung

: Simetris, sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-)

Mulut
: mukosa lembab, lidah kotor dengan pinggiran hiperemis,
lidah tremor (+), lidah atrofi (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-),
faring hiperemis (-) tonsil T1-T1

Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-), retraksi
suprasternal (-)

Toraks
Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi interkostal (-), rose spot (-)

Pulmo
Inspeksi

: bentuk simetris, retraksi dada (-), tipe torakoabdominal

Palpasi

: pergerakan simetris, vokal fremitus normal

Perkusi

: sonor ka=ki

Auskultasi

: vesicular breath sound kanan=kiri,

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cardio
Inspeksi

: tidak tampak ictus cordis

Palpasi

: teraba ictus cordis di ICS 5 LMCS, thrill (-)

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: cembung, retraksi epigastrik (-), flank sign (-)

Palpasi
: Lembut, masa (-), hepar teraba 3 jari BXP dan 2 jari BAC,
permukaan halus, tepi tajam. Lien tidak teraba pembesaran, murphy
sign (-), NT epigastrik, NT kanan atas, NT suprapubik, LP : 51 cm

Perkusi
: Timpani, pekak samping (+), pekak pindah (+), defens
muskular (-), ruang traube kosong, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi

: Bising usus (+), dan tidak meningkat/menurun.

Ekstrimitas :

Simetris, edema(-), CRT < 2, akral hangat

Kulit

:
Dermatosis (-),Bintik kemerahan/ruam (-), rose spot (-)

Otot
-

spastis (-), eutrophy, lemak subkutan (+)

Hipertonus (-),Hipotonus (-)

Anogenital : normal

Status Neurologis
-

Refleks fisiologis

Bisep (+/+)

Trisep (+/+)

Patella (+/+)

Refleks Patologis

Babinski (-/-)

Chaddock (-/-)

Oppenheim (-/-)

Refleks Primitive

Plantar -/-

Palmar -/-

Rangsang Meningen

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I/II/III : (-)

Laseq : (-)

Kerniq : (-)

RESUME
Anak wanita 8 tahun, status gizi KEP ringan. PF : keadaan umum sakit
sedang, CM, kooperatif. Keluhan utama febris berulang 2 minggu SMRS, tipe
stepwise lalu continous. Febris pertama diawali 5 minggu SMRS tipe stepwise.
Riwayat tifoid sebelumnya dan sudah diobati selama 10 hari.

Nyeri epigastrik dan kanan atas, lidah pahit, mual, dan muntah, konstipasi 4
minggu SMRS, cepalgia, mialgia, anoreksia, weight loss 3 kg. batuk berdahak hilang
timbul 2 minggu SMRS.
Tanda vital dalam batas normal. Mata: konjungtiva anemis (+/+), mulut : tifoid
tongue. Abdomen cembung, hepar teraba 3 jari BXP dan 2 jari BAC, permukaan
halus, tepi tajam, NT epigastrik, NT kanan atas, NT suprapubik, pekak samping(+)
pekak pindah(+), LP : 51 cm.
DIAGNOSIS BANDING
1. Demam tifoid relaps
2. TB Abdomen
3. ISK
USULAN PEMERIKSAAN
Usulan pemeriksaan yang diajukan adalah sebagai berikut :
1. Darah rutin (Hb, Ht, WBC, PLT)
2. Hitung jenis
3. IgM anti Salmonela
4. Faal Hepar : SGOT, SGPT, albumin, Globulin
5. Elektrolit
6. USG abdomen
7. Pemeriksaan urin rutin
8. PPD test
9. Rotgen Thorax

USULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien adalah sebagai berikut

1. Darah rutin (Hb, Ht, WBC, PLT)
2. IgM anti Salmonela
3. Faal Hepar : SGOT, SGPT, albumin, Globulin
4. Elektrolit
5. USG abdomen
6. Pemeriksaan urin rutin
7. Rotgen Thorax

PEMBAHASAN USULAN PEMERIKSAAN

1. Hitung jenis
pemeriksaan hitung jenis pada pasien perlu dilakukan karena akan
memudahkan sebagai penunjang diagnostik. Pemeriksa akan dapat menentukan
etiologi infeksi dari pasien, atau terdapat keganasan ataupun etiologi lainnya.
2. PPD test
PPD test pada pasien tidak dilakukan karena pasien sedang demam dan
menjalani pengobatan antibiotik, sehingga akan dapat menyebabkan false
negatif/anelgi pada pasien
HASIL PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN X Ray

EKSPERTISE
Kesan :

Tidak didapatkan pelebaran hilus

Tidak ditemukan proses KP aktif

USG

Kesan

Asites minimal
Organ lain dalam batas normal

ANALISA DIAGNOSIS
Tujuan : menyingkirkan diagnosa banding dan menegakkan diagnosa kerja
DIAGNOSIS BANDING
1.

TB Abdomen
Mengapa diagnosa TB abdomen dapat diajukan?
Anamnesa :

 Demam > 3 minggu dengan pola intermittent

batuk > 2 minggu
Penurunan berat badan dan berat badan yang sulit naik
Nyeri perut
PF
KEP sedang
Konjunctiva Anemis
Nyeri tekan abdomen
Mengapa diagnosa TB abdomen dapat dihilangkan pada pasien ini?
Anamnesa
Riwayat Kontak TB (-)
Pemeriksaan Penunjang
a. Rotgen Thoraks
Ro thoraks tidak menunjukkan hasil positif adanya proses TB
aktif
a. USG abdomen
Tidak menunjukkan adanya limpadenopati mesenterik
a. Skoring TB
b. PPD test
Dapat dilakukan jika pasien sudah tidak demam atau tidak mendapat
pengobatan dengan antibiotik lainnya
2. Infeksi Saluran Kemih
Mengapa pada pasien dapat diajukan?

Anamnesa

Demam > 7 hari

Muntah

Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan suprapubik

Mengapa diagnosis banding Infeksi saluran Kemih (ISK) dapat disingkirkan

pada pasien ini?

 Anamnesa
Tidak ada gejala : disuria, urgensi, frekuensi, dan hesistensi, atau mengompol
Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis : tidak ada peningkatan leukosit atau bakteri
Demam tifoid relaps

Mengapa pada pasien didiagnosis demam tifoid relaps

Didapatkan adanya gejala sebagai berikut sesuai dengan referensi :

ANAMNESA
Febris 7-14 hari tipe stepwise lalu continous1,2
Gejala sistemik : cephalgia, malaise, anoreksia, nausea, vomit, mialgia,
lidah pahit1,2
Relaps biasanya terjadi 1-2 minggu setelah demam dan gejala
menghilang, terjadi pada 5-10% pasien 3
Riwayat demam tifoid (5 minggu sebelumnya)

PEMERIKSAAN FISIK

Lidah : tifoid tongue2

Abdomen1,2 :
Cembung
NT epigastrik dan kanan bawah
hepar teraba 3 jari BXP dan 2 jari BAC, permukaan halus, tepi
tumpul

DEFINISI
Demam typoid Adalah suatu infeksi yang bersifat akut pada usus halus yang
disebabkan oleh salmonella typhii.2
Penyakit ini ditandai dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai
gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. 4
MANIFESTASI KLINIS

PATOFISIOLOGI

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien adalah sbb:

Umum :

Tirah Baring

Diet TD II

Khusus :

Infus Futrolit 30 gtt (makro)

Vomceran (ondansetron) : 3 x 1,5 cc IV

Broadced (ceftriaxone) : 1 x 1 gr IV

Naprex (paracetamol) : 3 x 1 cth

Vectrine (erdosteine) : 3 x 1 cth

Penatalaksanaan yang diajukan pada pasien ini sesuai dengan referensi 1 adalah
sebagai berikut :

Umum :

Tirah Baring

Diet lunak 3600 Kkal

20 kg (2000 + 1000) = 3000 Kkal

Tambahan 20% kalori = 600 Kkal

Protein 40 gr/hari

Khusus :

Parasetamol syr forte 200-300 mg/kali = 3 x 1 cth

ondancetron 4mg = 1 x 2 ml
Ceftriaxone 60-75mg/kgBB/hari (sediaan : 1g vial + NaCl 50cc)=
1200-1500 mg/hari = 1 x 1,5 gr atau 1 x 75 cc

PEMBAHASAN2

ANALISA
Pada anamnesa didapatkan sebelumnya pasien telah diobati antibiotic yang
diberikan 4x/hari obat tersebut kemungkinan adalah klorampenikol. Sehingga pada
pengobatan di rumah sakit dipilih lini obat ke dua yitu seftriakson karena
kemungkinan telah adanya resisten terhadap antibiotic tersebut.

FOLLOW UP

ANALISA FOLLOW UP
Pasien diikuti perkembangannya selama 4 hari. Dari pemeriksaan yang
dilakukan didapatkan grafik demam yang intermittent, hal tersebut sesuai dengan
referensi2 yang sudah dibahas sebelumnya. Pada hari terakhir yaitu tanggal 17
pasien sudah bebas demam selama 24 jam dan pasien dapat dipulangkan. 3
PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

KOMPLIKASI3

INTESTINAL

Perforasi ileus

Perdarahan intestinal

EKSTRAINTESTINAL

CNS

Kardiovaskular

Pulmonar

Tulang dan sendi

Hepatobilier

Hematologi

PENCEGAHAN DAN PENYULUHAN

Konsul gizi

Edukasi

Pola makan

Higienitas

Vaksin Tifoid3

DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegman. Behrman. Jenson. Stanton. Nelson : Textbook of Pediatrics.

Saunders elsevier : 18th ed. 2007 ; 195.
2. Pedoman diagnostik dan Terapi. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran. Bandung : 2012
3. Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta :
2008 ; 338.
4. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid Fever. N Engl J Med.
2002; 30:313-6