MINI CLINICAL EXAMINATION

Retensi Urin et causa BPH grade 1 dengan sistitis

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi
Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Pinandhita Anisa Wardhani
18712074

Pembimbing:
dr. Andri Kusuma Harmaya, Sp.U

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2020
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH UROLOGI
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Pinandhita Anisa Wardhani Tanda Tangan
NIM 1872074
Tanggal Ujian 23 Januari 2020
Rumah Sakit RSUD dr. Soediran MS
30 Desember 2019 - 14 Maret
Gelombang Periode
2020

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 61 tahun
Alamat : Baturetno - Wonogiri
Pekerjaan : Petani
No. RM : 650***
Masuk RS : 20 Januari 2019
Bangsal : Anggrek 1/ 5B

II. Anamnesis
Dilakukan pada tanggal 21 Januari 2019 pukul 07.00 WIB
Keluhan utama: Tidak bisa BAK
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poliklinik urologi RSUD pada Januari 2020 dengan keluhan
tidak bisa BAK sejak 4 hari sebelum masuk RS. 4 hari yang lalu pasien
mengatakan masih bisa BAK namun hanya keluar sedikit dan saat memulai BAK
harus mengejan lebih keras. Pasien juga merasa sering tidak tuntas setelah BAK.
Keluhan sulit BAK sudah dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Pada 4 Januari
pasien memeriksakan diri ke RS Maguan Husada karena keluhan serupa
kemudian mendapat penanganan pemasangan kateter DC. 1 miggnu kemudian
kateter dilepas dan keluhan pasien mulai membaik. Namun 4 hari SMRS keluhan
muncul kembali dan membuat pasien datang berobat ke RSUD Soediran MS
Wonogiri. Selain itu pasien juga merasakan nyeri pada ujung kemaluan saat BAK
dan kadang-kadang merasakan anyang-anyangan. Keluhan seperti BAK lebih
sering, tidak dapat menahan BAK, sering terbangun untuk BAK malam hari dan
keluar urin diluar kehendak disangkal. Keluhan BAK darah, BAK disertai pasir
disangkal oleh pasien. Keluhan lain seperti BAB diserta darah segar, benjolan di
anus, mual, muntah, dan demam disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan yang sama (-)
  Riwayat mondok (-)
 Riwayat kencing batu atau ISK (-)
 Hipertensi (+)
 DM (-)
 Penyakit Ginjal (-)
 Penyakit Hepar (-)
 Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama (-)
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Penyakit Ginjal (-)
 Penyakit Hepar (-)
 Alergi (-)

Kebiasaan Pasien
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, akan tetapi karena mengalami
keluhan tersebut dan harus menggunakan kateter DC untuk membantu kencing,
pasien jarang melakukan pekerjaannya. Kebiasaan minum pasien kurang lebih 5
gelas air putih dan teh atau kopi 1 kali di pagi hari. Pasien makan 2-3x sehari dengan
lauk bervariasi seperti sayur bening, sayur bersantan, tahu, tempe, telur, ayam, dan
ikan.

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal
Sistem Kardiovaskular
Sistem Respiratorius
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Sistem Muskuloskeletal
: Nyeri kepala (-), pusing (-), pegal di bagian
leher belakang (-) , demam (-)
: Nyeri dada (-), palpitasi (-)
: Sesak (-), batuk (-)
: Kembung (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-),
nyeri pinggang (-), nyeri suprapubik (+), BAB diare
(-)
: BAK sulit (+)
: Lemah pada ekstremitas superior (-) dan inferior (-)

Resume anamnesis:
- Tidak bisa BAK
- Mengejan lebih keras memulai saat BAK / strain
- Nyeri pada ujung kemaluan saat BAK
- Anyang-anyangan
 - Nyeri suprapubik

III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
BB : 55 kg
TB : 165 cm
Vital Sign
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 71 x/menit, reguler, teraba kuat
Suhu : 36,6o C
Nafas : 20 x/ menit, reguler
Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Perdarahan (-)
Mulut : Kering (-)
Leher
Pembesaran limfonodi (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax Anterior
Inspeksi umum : normochest, dinding dada sejajar dinding abdomen, retraksi (-),
massa (-)
a. Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris (+/+), pemakaian otot bantu napas
(-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dextra = sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler normal (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V midklavikularis sinistra.
Perkusi : Batas kanan bawah jantung di SIC V linea parasternalis dextra,
Batas atas jantung di SIC III linea sternalis dextra,
Batas pinggang jantung di SIC III linea parasternalis sinistra,
Batas kiri bawah jantung SIC IV linea midclavicula sinistra
Auskultasi: S1 & S2 normal, regular, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-), massa (-),
bulging suprapubik (-), bekas luka operasi (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+)
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
 Palpasi : supel (+), massa (-), nyeri tekan hepar dan lien tidak teraba,
ren tidak teraba, nyeri ketok ginjal kanan dan kiri (-), nyeri
tekan suprapubik (+)
Pemeriksaan Rectal Toucher
Inspeksi : sikatrik (-), edema (-), benjolan (-), darah (-)
Palpasi : tonus sfingter ani externa menjepit kuat (+), mukosa rectum
licin (+), prostat teraba kenyal (+), prostat teraba licin tidak
berbenjol-benjol. sulcus medianus teraba, nyeri tekan prostat
(-)
Kateter DC
- Volume 500 cc dengan warna kuning keruh

Pemeriksaan Akor I-PSS

 Total skor I-PSS = 24

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi, Kimia Darah, Imuno-Serologi (11 November 2019) pukul
08:41 WIB
Hematologi Hasil Keterangan
Hb 11.8 g/dl (N=14-18) Low
Eritrosit 4,17 juta/uL (N=4,6-6,2) Low
Hct 35,5 (N= 40-54) Low
MCV 85,3 fl (N = 80-97) Normal
MCH 28,2 fl (N = 26-32) Normal
MCHC 33,2 pg (N = 31-36) Normal
RDW-CV 13,2 pg (N = 11,5-14,5) Normal
Leukosit 7.0 (N = 4.1 – 10.0) Normal
Trombosit 476 (N = 140 – 440) High
Lymfosit 33,1 % (N = 22-40) Low
MID% 5,3 % (N = 3-9) Normal
Gran% 61.8 % (N = 50-70) Normal
BT 2’00’’ (N = 1’-3’) Normal
CT 12’00’’ (N = 9’-15’) Normal
AL 9,3 rb/uL (N=4,1-10,9) Normal
AT 287 rb/uL(N=140-440) Normal

Kimia Hasil Keterangan

GDS 101 mg/dL (N= 75-140) Normal
Ureum 37 mg/dL(N=10-50) Normal
Kreatinin 1,62 mg/dL (N=0,6-1,1) High
SGOT 16 u/L (N<37) Normal
SGPT 6 u/L (N<42) Normal

Imuno-Serologi Hasil
HbsAg Kuantitatif 0,00

Urin Rutin Hasil Rujukan

Warna Kuning muda Kuning muda
 Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1,015 1,010 – 1,025
pH 6.5 5,5 – 8
Leukosit +++/ positif 3 Negatif
Nitrit + / positif 1 Negatif
Protein negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Darah +/ positif 1 Negatif
Eritrosit 4–6 0–1
Leukosit 15 – 17 0–5
Epithel + / positif 1 Positif
Silinder Granula + / positif 1 Negatif
Bakteri ++/ positif 2 Negatif
 2. USG Abdomen (4 Januari 2020)

HASIL
 Hepar : bentuk tak membesar, parenkim homogen, permukaan rata, sudut
lancip, tepi reguler, tak tampak lesi/nodul. Ductus intrahepatica normal,
ductus esktrahepatica normal, vena porta normal, vena hepatica normal
 V. Fellea : tak membesar, tak tampak batu, tak tampak AS, tak
tampak double layer, tak tampak massa
 Pancreas : tak membesar, tak tampak kalsifikasi, tak tampak nodul,
duct pancreaticus (N)
 Lien : tak membesar, vena lienalis normal, tak tampak kalsifikasi,
tak tampak massa
 Para Aorta : tak tampak massa, tak tampak kalsifikasi
 Ren Kanan : tak membesar, tak tampak batu, tak tampak AS, PCS
normal
 Ren Kiri : tak membesar, tak tampak batu, tak tampak AS, PCS
normal
 V.U : tak tampak batu, tak tampak AS, tak tampak massa,
dinding menebal irreguler
 Prostat : ukuran membesar, volume 37,62 , tak tampak massa
KESAN
 Cystitis
 Pembesaran prostat mengarah BPH grade I
V. DIAGNOSIS
- Retensi Urine et causa BPH Grade I
- Sistitis
- Hipertensi Stage I
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Batu Saluran Kemih
- Ca Prostat
VII. RENCANA TERAPI
- Pasang kateter DC
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ceftriaxon 1 gram/12 jam
- Injeksi Metamizol Sodium 1 gram/12 jam
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Pro TURP
VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad comesticam : dubia ad bonam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, 23 Januari 2020

Mahasiswa, Dokter Pembimbing,

Pinandhita Anisa Wardhani dr. Andri Kusuma Harmaya, Sp.U