UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Pinandhita Anisa Wardhani Tanda Tangan
NIM 15711177 / 18712074
Tanggal Ujian September 2020
Rumah sakit RSUD Soediran Mangun Sumarso
31 Agustus 2020 – 19 September
Gelombang Periode
2020

Nama Pasien Ny S
Alamat Sambirejo, Sumberejo, Wonogiri
Umur 53 Tahun
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan Petani
No. RM 412***
Diagnosis OD Ulkus Kornea

ANAMNESIS
Keluhan utama Mata kanan terasa nyeri.

Riwayat penyakit
sekarang Seorang perempuan berusia 53 tahun datang ke Poliklinik Mata
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri dengan keluhan mata
merah terasa nyeri. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 2 minggu
yang lalu. Rasa nyeri yang dirasakan seperti berdenyut atau senut-senut,
rasa nyeri tersebut dirasakan hingga ke kepala. Hal itu dirasakan pasien
terus menerus / kontinu. Heteroanamnesis dengan anak pasien, keluhan
tersebut mulai dirasakan 2 minggu yang lalu setelah pasien pulang dari
bekerja di sawah. Pasien menceritakan bahwa saat bekerja disawah
mata kanannya kelilipan, menurut pasien rasanya seperti terkena
serangga, setelah itu pasien merasakan perih pada mata kanan dan
kemudian membasuh matanya dengan air sungai.
Pasien juga mengeluhkan mata kanannya silau jika terkena sinar
matahari dan sinar lampu yang terang, keluhan gatal, mata merah dan
mengeluarkan air mata/ nerocos serta terkadang terdapat kotoran
berwarna putih seperti blobok juga dirasakan pasien. Pasien sering
 mengucek-ngucek mata kanannya karena gatal dan tidak nyaman,
hingga menjadi semakin merah. Pasien juga mengeluhkan pandangan
mata kanannya kabur selama mengalami keluhan tersebut.
2 hari kemudian pasien merasa keluhan nyeri, gatal pada mata
kanan, silau dan pusing semakin memburuk. Anak pasien memutuskan
untuk membawa pasien berobat ke praktek mandiri dokter spesialis
mata. Pasien mendapatkan pengobatan berupa tetes mata sebanyak 3
buah namun untuk merek dan warna botol tetes mata tidak ingat,
dengan pengobatan tersebut pasien merasa keluhan nyeri dan gatal
sedikit berkurang apabila dibandingkan saat hari-hari awal keluhan.
RPD :
 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat penggunaan obat pada mata sejak 10 hari sakit
menggunaan obat mata dari dokter sp.M , merk obat mata
tidak ingat (+)
 Riwayat operasi mata disangkal
 Riwayat trauma mata terkena serangga saat bekerja
disawah (+)
 Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal.
 Riwayat penggunaan steroid jangka panjang disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat sakit DM disangkal
 Riwayat alergi disangkal
RPK :
 Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal
 Riwayat operasi mata dikeluarga disangkal
 Riwayat trauma mata disangkal.
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat sakit DM disangkal
 Riwayat alergi disangkal

Lingkungan : Pasien merupakan seorang petani, selama ada keluhan

mata nyeri pasien tidak bekerja disawah. Sehari-hari dalam beraktivitas
pasien tidak menggunakan kacamata. Pasien tinggal bersama anak-
 anaknya. Terdapat riwayat trauma tersambar serangga sebelum keluhan
pada mata muncul. Riwayat konsumsi obat-obatan rutin dalam waktu
yang lama disangkal. Riwayat penggunaan lensa kontak juga disangkal.

Kesimpulan Seorang perempuan berusia 53 tahun dengan keluhan mata merah

anamnesis
terasa nyeri sejak 2 minggu yang lalu. Rasa nyeri yang dirasakan seperti
berdenyut atau senut-senut hingga ke kepala. Keluhan mulai dirasakan 2
minggu yang lalu setelah pasien pulang dari bekerja di sawah. Saat
disawah mata kanan kelilipan. Setelah merasakan perih pada mata
kanannya, pasien kemudian membasuh matanya dengan air sungai.
Pasien juga mengeluh mata kanan silau jika terkena sinar matahari
dan sinar lampu, gatal, mata merah dan nerocos serta terkadang terdapat
kotoran berwarna putih. Pasien sering mengucek-ngucek mata kanannya.
Pasien juga mengeluhkan pandangan mata kanannya sedikit kabur selama
mengalami keluhan tersebut. Pasien sudah berobat ke Sp.M keluhan mata
gatal dan nyeri sedikit berkurang namun tidak terlalu membaik. Riwayat
penggunaan lensa kontak disangkal.
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Tekanan Darah  133/84 mmHg
Suhu  36,7ºC
Vital Sign
Nadi  86x/menit
Respirasi  22x/menit
Penilaian
Pemeriksaan OD OS Dikerjaka Tidak
n
Visus jauh 5/60 6/6 
Refraksi - - 
Koreksi PH tetap - 
Visus dekat NC S+2,00 J2 
Proyeksi sinar Baik Baik 
Persepsi warna (merah, Baik Baik 
hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
• Supercilia Pertumbuhan baik Pertumbuhan baik 
2. Kelopak mata
• Pasangan Simetris Simetris 
Bebas membuka Bebas membuka 
• Gerakan
dan menutup dan menutup
• Lobar rima Simetris Simetris 
Hiperemis (-) Hiperemis (-) 
• Kulit
Edem (-) Edem (-)
Sekret (-) Sekret (-) 
Berair (+) Berair (-)
• Tepi kelopak Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
• Margointermarginalis Normal Normal 
3. Apparatus lakrimalis
Hiperemis (+) Hiperemis (-) 
• Sekitar gld lakrimalis
Edema (-) Edema (-)
• Sekitar saccus Hiperemis (+) Hiperemis (-) 
lakrimalis Edema (-) Edema (-)
• Uji fluoresin - - 
• Uji regurgitasi - - 
4. Bola mata
• Pasangan Simetris Simetris 
• Gerakan Bebas kesegala Bebas kesegala 
arah arah
 • Ukuran Normal Normal 
Palpasi Tn Palpasi Tn √
5. Tekanan bola mata
- TIO : 16,7 mmHg
6. Konjungtiva
Hiperemis (+) Hiperemis (-) 
• K. Palpebra superior Edema minimal Edema (-)
(+)
Hiperemis (+) Hiperemis (-) 
• K. Palpebra inferior Edema minimal Edema (-)
(+)
Hiperemis (+) Hiperemis (-) 
• K. Fornik

Hiperemis (+) Hiperemis (-) 

Injeksi Jaringan
Konjungtiva (++) fibrovaskuler (-)
• K. Bulbi
Injeksi Siliar (++)
Jaringan
Fibrovaskuler (-)
Ikterik (-) Ikterik (-) 
7. • Sklera
Injeksi sklera (+) Injeksi sklera (-)
Injeksi Injeksi
• Episklera
episklera (+) episklera (-)
8. Kornea
• Ukuran Normal Normal 

Edema (-)
Penilaian
Pemeriksaan OD OS Dikerjakan Tidak
Normal Normal 
• Kecembungan
Edema (-)
• Limbus Batas tegas Batas tegas 
Tampak Infitrat Licin 

berupa bulatan
kecil warna putih
• Permukaan
pada bagian
kanan bawah
kornea.
• Medium Licin Licin 
• Dinding belakang - - 
• Uji Fluresin - - 
• Placido - - 
9. Camera oculi anterior
 • Ukuran kedalaman Dalam Dalam 
Jernih Jernih 
Darah (-) Darah (-)
• Isi
Hipopion (-)
Hifema (-)
10. Iris
• Warna Coklat tua Coklat tua 
• Pasangan Simetris Simetris 
Sinekia Sinekia 
• Gambaran
posterior (-) posterior (-)
• Bentuk Normal Normal 
 Shadow Test - - 
11. Pupil
• Ukuran Midriasis Normal 
• Bentuk Bulat Bulat 
• Tempat Sentral Sentral 
Reguler Reguler 
• Tepi
berbatas tegas berbatas tegas
• Reflek direk + melambat + 
• Reflek indirek + melambat + 
12. Lensa
• Ada/Tidak ada Ada Ada 
• Kejernihan Jernih Jernih 
• Letak Sentral Sentral 
• Warna kekeruhan Jernih Jernih 
13. Korpus viterum - - 
14. Reflek fundus - - 

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :
Visus 5/60
Tidak tampak kekeruhan pada lensa, Injeksi
konjungtiva (++), konjungtiva bulbi
hiperemis (+), Tampak ulkus berbentuk
bulatan warna utih pada bagian kanan bawah
kornea (+), reflek pupil melambat (+), COA
dalam, pupil midriasis (+), reflek pupil (+)
melambat,
Visus 6/6
Tidak tampak kekeruhan pada lensa,
Injeksi konjungtiva (-)
konjungtiva bulbi hiperemis (-)
COA dalam, reflex pupil (+).

DIAGNOSIS
OD Ulkus Kornea ec trauma
DIAGNOSIS BANDING
OD Keratitis alergi
Iritis akut
TERAPI
Farmakologis & Edukasi - Edukasi kepada pasien mengenai
penyakit pasien
- Edukasikan untuk menghindari
mengkucek-kucek mata & apabila
membersihkan mata dengan air bersih.
- Edukasikan saat menyetuh mata harus
sudah mencuci tangan sebelumnya.
- Edukasikan untuk membersihkan secret
apabila muncul secret 4x sehari
- Artificial tear eye drop 4x1 tetes OD
- Eye drop Levofloxacin ED MD 4x1 tetes
OD
- Eye drop Kortikosteroid 4x1 tetes OD
- Rujuk ke Dokter Spesialis Mata
PROGNOSIS
Ad visam Dubia ad bonam
Ad sanam Dubia ad bonam
Ad vitam Dubia ad bonam
Ad kosmetikam Dubia ad bonam

Wonogiri, September 2020

Mahasiswa Dosen Penguji

Pinandhita Anisa Wardhani dr. Arifah Puji Astuti, Sp.M

NIM. 15711177 NIP. 19810212 201001 1 022
 OSLER
“OD Ulkus Kornea”
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat
dalam Mengikuti Ujian Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Pinandhita Anisa Wardhani
15711177 / 18712074

Penguji:
dr. Arifah Puji Astuti, Sp.M

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2020