JOURNAL READING

SPINAL ANESTHESIA-INDUCED HYPOTENSION IS CAUSED BY A DECREASE IN

STROKE VOLUME IN ELDERLY PATIENTS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Stase Anestesi dan Reanimasi

Oleh :
Nama : Pinandhita Anisa Wardhani
NIM : 15711177 / 18712074

Pembimbing
dr. Yosie Arief Sanjaya, Sp.An

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2019
Anestesi Spinal Menginduksi Hipotensi Akibat Penurunan Stroke Volume pada Pasien
Usia Lanjut

Charlote Hofhuizen1, Joris Lemson1, Marc Snoeck2, Gert-Jan Scheffer3

1. Department of Critical Care Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherland
2. Department of Anesthesia, Canisius Wihelmina Ziekenhuis, Nijmegen, The Netherlands
3. Department of Anesthesia, Radboud University Medical Center, Nijmegan, The Netherlands

INTISARI

Latar Belakang : Hipotensi sering terjadi selama anestesi spinal (SA), hipotensi tersebut
disebabkan oleh penurunan resistensi vaskular sistemik (SVR) dan atau curah jantung
(CO/cardiac output). Efek dari dosis bupivacaine diberikan secara intratekal pada perubahan
CO pada pasien usia lanjuttidak diketahui. Penelitian ini menyelidiki efek hemodinamik
anestesi spinal pada pasien usia lanjut dengan mempelajari efek dari dua dosis bupivacaine
intratekal yang berbeda.
Metode : Penelitian ini menggunakan desain penelitian kohort prospektif yang mencakup 64
pasien berusia> 65 tahun yang dijadwalkan prosedur berdasarkan SA; pasien menerima
bupivacaine 15 mg (dosis sedang [MD]kelompok) atau 10 mg bupivacaine dan 5 ug
sufentanil (kelompok dosis rendah [LD]). Tekanan darah dan CO dipantau selama prosedur
menggunakan Nexfi ™, sebuah perangkat pemantauan kontinu yang bersifat noninvasive
dalam bentuk manset jari / finger cuff.
Hasil : Pada 33 pasien kelompok bupivacaine MD (15mg) dan 31 menerima LD (10mg
bupivacaine dan 5ug sufentanil) tidak terdapat perbedaan signifikan pada hemodinamik awal
antara kedua kelompok. Rata-rata, CO menurun 11,6% pada kelompok MD dan 10,0% pada
kelompok LD. Tidak terdapat perubahan signifikan dalam SVR. Insidensi dari penurunan
volume stroke (SV) yang relevan secara klinis (> 15% dari awal) adalah 67% pada MD dan
45% dalam kelompok LD (P <0,05).
Kesimpulan : CO dan tekanan darah menurun secara signifikan setelah onset pemberian
SA pada pasien lansia. Hal ini terutama disebabkan oleh penurunan SV dan bukan oleh
penurunan SVR. Tidak terdapat perbedaan CO dan perubahan tekanan darah antara dosis
bupivacaine 10 atau 15 mg.
Kata Kunci : curah jantung, anestesia intratekal, anestesi lokal, dosis, pengukuran tekanan
darah, manset jari.
INTRODUKSI
Hipotensi adalah efek samping umum anestesi spinal (SA) dan terjadi pada 16-33%
kasus. Kejadian ini sering terjadi pada pasien lanjut usia di mana pengaruh negatif terhadap
tonus simpatis fase istirahat yang relatif lebih tinggi dan penurunan aktivitas baroreseptor
mungkin menjelaskan kejadian hipotensi sebagai respons terhadap SA. Hipotensi setelah
pemberian SA diduga disebabkan oleh penurunan resistensi vaskular sistemik (SVR) atau
cardiac output (CO) atau keduanya.
Sampai saat ini, pengukuran CO membutuhkan pemantauan invasif, yang tidak sesuai
untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar yang menerima SA untuk prosedur operatif
singkat. Oleh karena itu, penelitian mengenai faktor yang mungkin mempengaruhi efek
hemodinamik SA pada CO, misalnya, dosis intratekal pada anestesi lokal sangatlah terbatas.
Selain itu, sebagian besar monitor CO hanya menghasilkan pengukuran intermiten dengan
demikian hanya memberikan pemahaman terbatas tentang perubahan cepat hemodinamik.
Nexfin ™ (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) memberikan tekanan darah terus
menerus dan noninvasive. Pengukuran CO menggunakan manset jari. Perangkat ini tidak
membawa ketidaknyamanan kepada pasien sehingga cocok secara klinis untuk memantau pasien
yang terjaga yang memiliki anestesi regional. Beberapa penelitian baru-baru ini telah
menunjukkan perangkat cukup akurat dalam pengukuran CO absolut dan nilai tekanan darah
serta pelacakan CO dan darah perubahan tekanan. 6–8. Dalam penelitian ini kami telah
menyelidiki hemodinamik efek SA selama prosedur bedah tanpa komplikasi. Karena kami
berhipotesis bahwa efek hemodinamiknya tergantung dosis, kami mengevaluasi dua dosis lokal
yang berbeda anestesi untuk memberikan pemahaman yang lebih baik tentang yang
mendasarinya. Penyebab hipotensi setelah timbulnya SA.

PASIEN DAN METODE

PASIEN

Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain kohort prospektif ganda. Badan Komite Etik
di Nijmegen, Belanda, bertanggung jawab untuk penelitian medis pada manusia (Komite Etis
No.20091171) menyetujui penelitian dan kebutuhan untuk informed consent ditiadakankan untuk
tetap menghasilkan output penelitian yang sesungguhnya. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan
Deklarasi Helsinki (Kode etik penelitian yang mengatur etika penelitian yang melibatkan
manusia sebagai subjeknya). Peserta yang direkrut adalah individu dirawat karena operasi elektif
pada 500 pasien rawat inap di rumah sakit pendidikan di Nijmegen, Belanda. Masa studi dimulai
dari Desember 2009 hingga Januari 2011. Didapatkan tujuh puluh satu pasien diikutkan dalam
penelitian ini telah memenuhi kriteria American Society of Anaesthesiologists kelas I – III,
berusia ≥65 tahun yang dijadwalkan untuk operasi elektif ortopedi , umum, atau operasi
pembuluh darah menggunakan SA. Penderita penyakit jantung aritmia, iskemia digital, reaksi
alergi terhadap opiat atau anestesi lokal, kehilangan darah perioperatif yang melebihi 1 L, dan
pasien gagal jantung kongestif stadium III-IV sesuai New York Heart Association diekslusikan
dari penelitian.

ANESTESI SPINAL

Fokus utama penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek hemodinamik dari SA,
peneliti melakukan penelitian observasional pada pasien yang menerima anestesi lokal intratekal.
Untuk menyediakan pemahaman yang lebih baik tentang efeknya pada hemodinamik, peneliti
mengamati dua kelompok dosis intratekal yang berbeda. Untuk dosis sedang (MD), peneliti
memasukkan pasien yang menerima 15 mg bupivacaine secara intratekal. Untuk dosis rendah
(LD), peneliti memilih untuk mempelajari dosis bupivacaine intratekal terendah yang akan
dengan kemungkinan besar masih memberikan anestesi yang efektif untuk prosedur operasi yang
lama seperti operasi pinggul atau bedah pembuluh darah. Lima mikrogram Sufenta ™
ditambahkan secara teratur ke LD untuk memastikan intensitas dan durasi analgesia dan untuk
mengelola volume yang identik secara intratekal. Kami membandingkan pasien yang menerima
10 mg bupivacaine dengan 5 ug Sufenta ™ untuk pasien yang menerima dosis intratekal 'sedang'
15 mg bupivacaine. Perpanjangan anestesi ke toraks yang lebih tinggi Dermatom dapat
menyebabkan bradikardia karena penyumbatan serat akselerator simpatis jantung timbul dari
yang segmen pertama sampai ke empat segmen thorakal. Untuk menghindari hal ini, sebagai
blok tulang belakang yang tinggi pasti akan berpengaruh pada CO, SA dilakukan di L2-3 atau
L3-4 dan tidak pernah di ruang yang lebih tinggi. Agar lebih jelas, peneliti menamakan regimen
bupivacaine 10 mg sebagai LD dan 15 regimen bupivacaine mg sebagai MD. Dosis bupivacaine,
LD atau MD, didasarkan pada keputusan klinis yang dihadir ahli anestesi berdasarkan
karakteristik dan pribadi pasien, dan tidak ada pengacakan. Tim penelitian tidak mengetahui
dosis yang diberikan secara intratekal.
ALUR PENELITIAN

Satu jam sebelum operasi, pasien menerima 1.000 mg asetaminofen dan pasien yang gelisah
menerima midazolam 7,5 mg atau 10 mg oxazepam secara oral. Para pasien berpuasa asupan
cairan dalam semalam dan oral diizinkan hingga 2 jam sebelum prosedur. Tidak ada cairan IV
yang diinfuskan sebelumnya memasuki penelitian, juga tidak ada obat vasoaktif profilaksis
diberikan (seperti, efedrin atau atropin). Setelah tiba di hotel Akses ruang operasi intravena
didirikan. Pemantauan perioperatif hemodinamik termasuk pengukuran denyut jantung
noninvasif (HR) menggunakan elektrokardiografi rekaman elektroda, tekanan darah noninvasif
menggunakan osilometri, dan oksimeter pulsa. Darah arteri noninvasive tekanan (ABPNI) dan
pengukuran CO (CONI) diperoleh menggunakan manset jari yang disesuaikan dengan ukuran
jari telunjuk pasien sesuai dengan pedoman pabrikan dan terhubung ke monitor Nexfin ™.
TM
Nexfin merupakan perangkat noninvasive yang didasarkan pada prinsip Peňaz dan mengukur
diameter arteri jari menggunakan manset jari tiup dan plethysmograph fotoelektrik bawaan. Dari
sini sinyal, tekanan darah di arteri brakialis direkonstruksi. Nexfin ™ menghitung beat-to-beat
CO dengan membagi area di bawah bagian sistolik dari kurva tekanan arteri oleh impedansi
input aorta, yang ditentukan dari a model Windkessel tiga elemen yang dijelaskan oleh
Westerhof et al menggunakan pengaruh usia pasien, tinggi, berat badan, dan seks pada sifat
mekanik aorta. SA dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, Jarum berukuran 27-gauge
dimasukkan ke ruang subarachnoid setinggi L2-3 atau L3-4. Setelah mendapatkan aliran bebas
cairan serebrospinal bening, baik 3 mL bupivacaine, 5 mg / mL (MD) atau campuran 2 mL
bupivacaine 0,5% dan 1 mL sufentanil, 5 ug / mL (LD) disuntikkan dengan jarum spinal bevel
menghadap cephalad. Segera setelah injeksi, pasien ditempatkan pada posisi terlentang.
Hipotensi didefinisikan sebagai penurunan rata-rata arteri tekanan (MAP)> 25% dari nilai awal
atau arteri sistolik tekanan (SAP <100 mmHg, dan dirawat dengan 5 mg IV bolus efedrin dan
diulang setiap 3 menit sampai hipotensi terselesaikan. Bradikardia didefinisikan sebagai SDM
<40 ketukan per menit dan diobati dengan atropin 0,5 mg IV. Selama operasi, larutan NaCl 0,9%
diinfuskan dengan kecepatan 1,5 mL / kg / jam. Jika kehilangan darah melebihi 300 mL ini
dikompensasi menggunakan larutan hidroksietil pati (130 / 0,46% larutan hidroksietil pati;
Fresenius Kabi, Bad Homburg vor der Höhe, Jerman).

PENGUKURAN

Pengukuran dasar ABPNI dan CONI dilakukan selama 3 menit dalam posisi terlentang sebelum
memulai Prosedur SA. Data hemodinamik dicatat dan disimpan menggunakan Nexfin ™ secara
elektronik dan dianalisis secara offline. Setelah kinerja SA, pasien diposisikan dalam posisi
terlentang posisi dan ABPNI dan CONI diukur secara terus menerus sampai akhir operasi
sebagai pengukuran di luar titik ini, selama pemindahan ke ruang pemulihan, dll, akan
diperkenalkan artefak gerakan dan bias karena penggantian jari manset. Level blok sensorik diuji
pada interval 5 menit menggunakan diskriminasi dingin. Waktu untuk keluar dari ruang
pemulihan ke bangsal, menurut Post Anesthesia Protokol Unit Perawatan setelah regresi tingkat
sensorik ke Th12, Skor Aldrete ≥9 dan NRS <4, telah dicatat.

ANALISIS STATISTIK

Penurunan volume stroke (SV) adalah salah satu yang paling penting kemungkinan sumber
hipotensi setelah SA. Namun, untuk kita pengetahuan, tidak ada penelitian mengenai efek dari
dosis anestesi lokal intratekal pada SV, dan oleh karena itu, kami menggunakan parameter hasil
gabungan, CO, sebagai primer parameter efek 30 menit setelah dimulainya anestesi. Berdasarkan
penelitian sebelumnya kami mengharapkan perbedaan CO antara dua kelompok belajar menjadi
0,75 L / mnt.5 Kami menghitung bahwa ukuran sampel total 60 pasien akan memungkinkan
kami untuk mendeteksi perbedaan CO ini berdasarkan SD 20% dan tipe 5% 1 risiko
kesalahan.14 Untuk memungkinkan kemungkinan putus sekolah dari perawatan, kami termasuk
71 pasien. Penurunan> 25% dalam MAP atau SAP atau penurunan SV> 15% dianggap
signifikan secara klinis. Paket perangkat lunak MedCalc® (Perangkat Lunak MedCalc, Ostend,
Belgia) digunakan untuk analisis statistik. Sabar karakteristik dinyatakan sebagai mean dan
range, dan hemodinamik data sebagai mean dan SD. Asumsi normalitas diperiksa menggunakan
tes Kolmogorov – Smirnov. Untuk membandingkan data demografis dan hemodinamik dari
Student dasar t-test, uji chi-squared, dan ANOVA satu arah digunakan. P <0,05 dianggap
signifikan secara statistik. Variabel hemodinamik disimpan di Nexfin ™ memantau dan
dianalisis secara offline. Kami menggunakan waktu 30 detik interval untuk menganalisis efek
hemodinamik SA yang sampel pada berbagai interval selama prosedur bedah sampai 40 menit
setelah timbulnya SA.

HASIL

Tujuh puluh satu pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Dalam tiga pasien bisa mendapatkan
sinyal jari noninvasif yang berkualitas baik tidak didapat. Empat pasien dikeluarkan dari lebih
lanjut analisis karena kehilangan darah perioperatif melebihi 1 L, ini menghasilkan 64 pasien
dengan satu set data lengkap (Gambar 1). Karakteristik pasien digambarkan dalam Tabel 1.
Mayoritas pasien menjalani operasi pinggul, baik penggantian elektif atau memperbaiki setelah
patah tulang pinggul. Pengumpulan data berakhir pada akhir operasi dengan durasi rata-rata 40
menit. Dua pasien memerlukan analgesia intravena tambahan, satu di setiap kelompok studi.
Karakteristik dan pasien dasar hemodinamik tidak berbeda secara statistik antara dua kelompok
(Tabel 2). Kursus perubahan SV setelah inisiasi SA adalah digambarkan pada Gambar 2.
Berarti perubahan hemodinamik itu terjadi selama pengukuran digambarkan dalam Tabel 3.

SV menurun 11% (P <0,001) pada kelompok MD dan menurun 8% pada kelompok LD (P =

0,01). Penurunan SV dari > 15% terjadi pada 67% dan 45% pasien di MD dan kelompok LD,
masing-masing (Tabel 4).
Dosis rata-rata efedrin adalah 7,8 mg pada kelompok MD dan 4,7 mg pada kelompok LD (P =
0,14). Tiga pasien di Kelompok MD memerlukan obat penyelamat (fenilefrin) untuk
mempertahankan tekanan darah, tidak ada pasien dalam kelompok LD hipotensi tidak responsif
terhadap efedrin. Hemodinamik awal nilai tidak berbeda antara pasien yang melakukannya dan
yang melakukannya tidak memerlukan efedrin (Tabel 5).

Perubahan tekanan darah, SDM, dan CO tidak dipengaruhi oleh kehilangan darah atau tinggi
badan blok sensorik.

DISKUSI

Tekanan darah menurun secara signifikan setelah onset SA. Di penelitian ini, ini
disebabkan oleh penurunan CO dan bukan oleh penurunan SVR. Tidak ada perbedaan dalam
penurunan rata-rata dalam CO dan MAP antara kedua kelompok dosis. Nexfin ™ terbukti cocok
untuk menunjukkan hemodinamik yang berbeda efek dari dua rezim anestesi spinal. Beberapa
mekanisme diusulkan sebagai penyebab respon hipotensi setelah SA. Pertama, penyumbatan
simpatik dari T1 ke L2 dengan vasodilatasi arteriol berikutnya pengurangan SVR, berkontribusi
terhadap hipotensi intraoperatif. Penurunan SVR ini sering dianggap sebagai penyebab utama
hipotensi setelah SA. Kedua, penurunan tonus vasomotor vena yang meningkatkan pengumpulan
vena dan akibatnya berkurang aliran balik vena, dengan demikian menurunkan CO. Akhirnya,
secara fisiologis kapasitas cadangan hemodinamik menurun dengan bertambahnya usia, dan
mekanisme kompensasi kardiovaskular terbatas berkontribusi terhadap penurunan CO dan
tekanan darah sebagai respons terhadap SA. Setelah timbulnya SA, CO menurun pada kedua
kelompok sebagai hasil dari penurunan SV. Insiden yang relevan secara klinis penurunan SV dan
SAP lebih tinggi pada kelompok MD dibandingkan dengan kelompok LD. Karena tekanan darah
(afterload) menurun dan perubahan kontraktilitas otot jantung tidak mungkin, satu-satunya
penjelasan untuk penurunan SV adalah pengurangan aliran balik vena. Memang, sebuah
penelitian pada anjing menunjukkan bahwa SA menyebabkan penurunan tekanan pengisian
sistemik rata-rata (MSFP). Penurunan MSFP ini disebabkan oleh redistribusi volume darah ke
pembuluh darah splanknik dan untuk ekstremitas bawah sebagai hasil dari 'denervasi' yang
simpatik diinduksi oleh anestesi lokal yang digunakan untuk SA. Ini menyebabkan pengurangan
aliran balik vena, dan oleh karena itu, penurunan SV. Penurunan SV ini tidak dikompensasi
dengan peningkatan dalam HR untuk mempertahankan CO. Penjelasan yang mungkin adalah
tumpul Respon β-adrenoreseptor yang diamati pada lansia pasien, 21 penggunaan obat
penghambat beta-adrenergik, atau blokade serat cardio-accelerator simpatik yang disebabkan
oleh SA, meskipun sangat sedikit pasien memiliki blok sensorik puncak tinggi ≥ Th5. Namun,
blok simpatik dapat meluas di atas 2–6 segmen dermal dengan kehilangan sensoris. Beberapa
penelitian sebelumnya telah mengidentifikasi penurunan SVR sebagai penentu utama hipotensi.
Dalam studi ini pasien menerima pemuatan cairan sebelum atau setelah onset SA. Pembebanan
fluida ini secara signifikan dapat meningkatkan tekanan volume dan, oleh karena itu, aliran balik
vena. Pada individu kepada siapa preload dikelola sebagai 'prosedur standar', SV dan CO tetap
tidak berubah setelah dimulainya SA. Dalam penelitian kami, pasien tidak menerima pemuatan
cairan, mungkin menjelaskan mengapa hipotensi terutama disebabkan oleh penurunan SV dan
bukan oleh penurunan SVR. Juga, memuat cairan itu sendiri dapat menyebabkan penurunan SVR
karena hemodilusi dengan penurunan viskositas, yang menjelaskan mengapa peningkatan CO
mungkin tidak selalu menyebabkan peningkatan tekanan darah. Penurunan rata-rata CO adalah
11%, 40 menit setelahnya permulaan SA. Studi lain melaporkan hasil yang serupa dengan CO
menurun mulai dari 8% -14% dalam penelitian serupa populasi. Kami tidak mengamati
perbedaan yang signifikan dalam perubahan CO antara kedua kelompok dosis. Ini juga
ditemukan dalam penelitian sebelumnya pada populasi obstetri. Korelasi antara perubahan CO
dan dosis subarachnoid bupivacaine-sufentanil telah disarankan. Namun, dalam penelitian
terakhir dosis subarachnoid lebih rendah bupivacaine (7,5 dan 12,5 mg) digunakan, populasi
penelitian kecil dan monitor CO noninvasif yang berbeda digunakan, kardiografi impedansi.
Pemberian vasopressor obat mungkin mengaburkan perbedaan statistik di antara CO dua
kelompok. Obat vasopressor memberikan yang penting bagian dari aksinya dengan
meningkatkan aliran balik vena dengan meningkatkan MSFP dan karenanya CO. Dalam
penelitian ini, hipotensi disebabkan oleh penurunan SV. SV rendah dapat diobati dengan terapi
volume; administrasi obat vasopressor juga meningkatkan SV untuk peningkatan preload.

Namun, implikasi klinis dari Penelitian ini dapat dilakukan jika pasien tetap hipotensi
obat vasopressor, pemberian cairan intravena diindikasikan untuk meningkatkan SV dan
akibatnya meningkatkan tekanan darah. Hipotesis ini didukung oleh penelitian sebelumnya pada
lansia pasien yang menjalani operasi pinggul SA. Pengenceran lithium jantung cairan berbasis
output (LiDCO, Lido Group, London, UK) terapi diterapkan untuk mengoptimalkan SV, pasien
sangat membutuhkan sedikit obat vasopressor sebagai konsekuensinya. Ini lebih jauh didukung
oleh penelitian sebelumnya pada pasien kebidanan, di mana pemuatan bersama, berikan cairan
segera setelah onset SA dengan cairan kristaloid atau koloid, menyebabkan peningkatan
stabilitas hemodinamik.31,32 Kami memilih untuk tidak memberikan cairan untuk dapat
mengevaluasi respon hemodinamik terhadap SA dengan efek minimal pada preload. Apalagi
administrasi PT cairan yang terlalu berlebihan dan tidak perlu dapat menyebabkan komplikasi
seperti retensi kandung kemih, edema paru, dan meningkat lama tinggal Beberapa batasan pada
penelitian kami harus diperhatikan. Pertama, karena fokus utama kami adalah mempelajari efek
hemodinamik SA hanya menggunakan manset jari, keputusan apakah akan mengalokasikan
pasien dengan kelompok MD atau LD dibiarkan menurut kebijaksanaan ahli anestesi yang hadir
berdasarkan karakteristik pasien dan jenis operasi karena keselamatan pasien. Ini mungkin
memperkenalkan bias seleksi. Namun, setelah evaluasi, baseline karakteristik pasien, jenis
operasi, dan hemodinamik variabel tidak berbeda antara kedua kelompok dosis. Namun,
perbedaan kecil antara pasien seperti kelemahan adalah tidak terwakili dalam skor "kasar" seperti
American Society dari kelas dan usia Anaesthesiologists. Meskipun kisaran blok sensorik cukup
besar, ini sebanding dengan sebelumnya literatur. Keterbatasan kedua dari penelitian ini adalah
kurangnya pengetahuan tentang ketepatan Nexfin ™. Meskipun Nexfin ™ telah terbukti secara
akurat memberikan pengukuran CO dan menunjukkan kemampuan pelacakan CO yang dapat
diterima, presisinya adalah 6,34 tidak pasti karena kesulitan dalam evaluasi studi sebelumnya
perangkat ini, seperti ketepatan teknik referensi yang tidak diketahui, ukuran sampel kecil,
kelompok studi pasien tertentu, dan CO studi untuk menentukan kisaran akurasi dari sangat
rendah hingga sangat tinggi. Ini membuat Nexfin ™ mungkin tidak cocok untuk menunjukkan
perbedaan CO halus. Namun, Nexfin ™ adalah hanya alat pengukur CO yang cukup divalidasi
dalam pengaturan dan tindakan klinis secara terus menerus dan non-invasif, membuatnya berlaku
untuk memantau pasien yang terjaga.

KESIMPULAN

Tekanan darah menurun secara signifikan setelah onset SA tanpa preloading cairan pada pasien
usia lanjut. Hipotensi yang terjadi disebabkan oleh penurunan SV tetapi tidak oleh penurunan
SVR. Tidak ada perbedaan CO dan darah perubahan tekanan antara dosis bupivacaine 10 atau 15
mg.
A. Pertanyaan Spesifik (PICO)

Patient Elderly patient who received spinal anesthesia

Intervention Middle dose of bupivacaine (15mg)
Comparasion Combination of 10mg bupivacaine and 5ug sulfentayl
Outcome Blood pressure
Sehingga pertanyaan penelitian spesifik yang diambil adalah “Bagaimana pengaruh
pemberian anestesi spinal dengan dosis sedang yaitu bupivacaine 15mg dibandingkan
dengan kombinasi bupivacaine 10mg dan 5ug sulfentanil terhadap tekanan darah pada
pasien lanjut usia?”
B. Pencarian Literatur (Searching Best Evidence)
Pencarian literature dan telaah kritis sesuai PICO adalah
1. Penentuan kata kunci
- Patient
- Elderly patient
- Spinal anesthesia
- Bupivacaine
- Hypotension
- Blood pressure
- Stroke volume
- Haemodynamic
2. Memilih tempat pencarian
Pencarian literature menggunakan sciencedirect.com karena mudah dalam
penggunaannya dan mencari penelitian terbaru.
3. Pencarian dengan sciencedirect
“patient” AND “elderly patient” AND “spinal anesthesia” AND “bupivacaine”
AND “hypotension” AND “blood pressure” AND “stroke volume” AND
“Haemodinamic”
C. Artikel Jurnal
Dari hasil pencarian literatur didapatkan jurnal :

Judul Spinal anesthesia-induced hypotension is caused by a decrease in

stroke volume in elderly patients.
Jurnal Local and Regional Anesthesia
Penulis Charlote Hofhuizen1, Joris Lemson1, Marc Snoeck2, Gert-Jan Scheffer3
Tahun 2019
DOI http://dx.doi.org/10.2147/LRA.S193925
 CRITICAL APPRAISAL

Appraisal of Yes Can’t No Explanation

Cohort Study tell
VALIDITY
Are the result of the study valid?
1. Did the √ Ya, pada jurnal sudah menyebutkan tujuan penelitian
study dengan jelas.
address a
clearly
focused
issue ?

2. Was the √ Pada jurnal ini disebutkan apakah jumlah sampel

cohort penelitian sudah memenuhi besar sampel minimal pada
recruited populasi penelitian ini. Besar sampel minimal yang
in an dibutuhkan adalah sebanyak 60 sampel.
acceptable
way ?
3. Was the √ Ya, prosedur pemberian anestesi spinal sudah sesuai
exposure dengan cara injeksi intratekal dan dosis yang diberikan
accurately pada masing-masing kelompok sudah ditentukan dan
measure to diukur.
minimize
bias ?

4. Was the √ Ya, pada jurnal sudah menjelaskan mengenai alat ukur
outcome dan cara pengukuran outcome penelitian. Alat ukur dan
accurately cara pengukuran yang digunakan pun sudah disepakati
measured secara internasional.
to
minimized
 bias?

5. (A) have √ Ya, confounding factor pada penelitian ini sudah

the diidentifikasi dan dijelaskan pada tabel 1 dan tabel 2
authors
identified
all
important
confoundin
g factors?
(B) have √ Sudah dijelaskan dalam jurnal dalam analisis statistik
they taken mulai dari perhitungan standar deviasi, penghitungan uji
account of t-test, chi-square, dan one-way anova untuk menghitung
the data demografi dan hemodinamik.
confoundin
g factors in
the design
and/or
analysis?
6. (A) Was Sebanyak 71 subjek diikutkan dalam penelitian ini,
the follow terdapat 3 pasien yang tidak dapat diambil datanya
up of the karena pengukuran menggunakan non-invasive finger
subject cuff tidak memberikan hasil akurat. 4 pasien
complete diekslusikan karena kehilangan darah <1L selama
enough ? operasi berlangsung, sehingga pasien yang mengikuti
penelitian hingga akhir adalah sebanyak 64 pasien.
 (B) Was √ Ya, follow up subjek penelitian untuk melakukan
the follow pengukuran outcome penelitian bahkan dilakukan
up of the sampai pasien keluar dari recovery room.
subjects
long
enough ?

What are the result ?

7. What are √ Selama periode penelitian yaitu Desember 2009 –
the result januari 2011 didapatkan 71 pasien yang memenuhi
of this kriteria inklusi dan eksklusi. Subjek yang mengikuti
study ? penelitian hingga selesai adalah sebanyak 64 subjek.
8. How √ Temuan utama dari penelitian ini adalah, tekanan darah
precise are akan menurun secara signifikan setelah onset anestesi
the result ? spinal, hal ini disebabkan karena penurunan CO dan
bukan karena penurunan SVR. Namun tidak terdapat
perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok
penelitian mengenai CO dan MAP. Banyak mekanisme
yang terlibat dalam respon hipotensif pada SA seperti
blokade tonus simpatis dari T1 – L2 yang kemudian
diikuti vasodilatasi pembulluh darah yang secara tidak
langsung akan mempengaruhi SVR. Kedua, penurunan
tonus vasomotor yang kemudian akan meningkatkan
pengumpulan vena / venous pooling kemudian akan
menurunkan aliran balik vena yang akhirnya akan
menyebabkan penurunan cardiac output.
9. Do you √ Ya, karena melihat lama waktu penelitian dan jumlah
believe the sampel yang sudah diambil dengan mempertimbangkan
result ? kriteria-kriteria penelitian untuk meminimalkan bias,
dan juga variabel perancu yang juga ikut
diperhitungkan dalam penelitian ini.

Will the results help locally?

10. Can the √ Ya, hasil penelitian ini dapat diterapkan di Indonesia
 results be karena obat anestesi spinal yang digunakan pada
applied to penelitian ini juga digunakan di Indonesia. Penelitian ini
local akan menambah khasanah pengetahuan tenaga medis di
population Indonesia mengenai efek hemodinamik pada tindakan
? anesthesia spinal dan diharapkan dapat meningkatkan
kehati-hatian dan pemantauan selama pemberian
anesthesia spinal dalam praktik klinis.
11. Do the Hasil penelitian ini sudah dilengkapi dengan hasil
result of penelitian terdahulu yang sudah ditulis pada jurnal.
this study
fit with
other
available
evidence ?
12. What are Implikasi dari penelitian ini adalah setiap pasien yang
the menerima spinal anesthesia akan mengalami perubahan
implication hemodinamik dalam hal ini hipotensi. Hasil penelitian
s of this ini juga mengimplikasikan pentingnya pemantauan
study for dosis pemberian SA dan monitoring hemodinamik pre-
practice ? operatif, perioperatif dan post-operatif pada pasien.