UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Pinandhita AnisaWardhani Tanda Tangan
NIM 18712074
Tanggal Ujian Februari 2020
Rumah Sakit RSUD dr. Soediran MS
28 Desember 2019 – 7 Maret
Gelombang Periode
2020

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 65 Tahun
Alamat : Kranggilan
Pekerjaan : Petani
No. RM : 570xxx
Masuk RS : 11 Februari 2020
Bangsal : Anggrek 1/ 5A

II. Anamnesis
Dilakukan pada tanggal 13 Februari 2020 pukul 07.00 WIB
Keluhan utama: Nyeri pada leher dan bahu
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan nyeri pada leher dan bahu setelah terjatuh karena
tersandung parit sekitar pukul 12.00 WIB. Pasien mengatakan terjatuh dari parit
yang terbuat dari gundukan tanah sedalam kurang lebih 60 meter. Kaki pasien masuk
kedalam parit tersebut kemudian saat melangkah pasien terjatuh dan mengalami
benturan ke tanah pada leher bagian belakang. Saat terjatuh pasien merasa kesakitan
dan pusing hingga tidak mampu untuk meminta tolong, namun pasien tidak pingsan.
Setengah jam kemudian tetangga datang untuk menolong dan membantu pasien
berdri. Setelah jatuh pasien masih bisa menggerakkan kepalanya pelan-pelan untuk
mengangguk kebawah dan menengadah melihat keatas, menggerakan lehernya

1
kekanan dan kekiri namun leher hingga bahu terasa nyeri dan kaku. Pasien juga
mengatakan jari-jarinya sulit digerakan, serta siku kiri terasa kaku. Keluhan seperti
mual muntah disangkal. Pasien lalu diantar keluarganya ke RSUD Soediran MS pada
pukul 13.00 Pasien diminta untuk rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan yang sama (-)

- Riwayat mondok (-)

- Hipertensi (-)

- DM (-)

- Penyakit Ginjal (-)

- Penyakit Hepar (-)

- Gastritis (-)

- Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan yang sama (-)

- Hipertensi (-)

- DM (-)

- Penyakit Ginjal (-)

- Penyakit Hepar (-)

- Gastritis (-)

- Alergi (-)

Kebiasaan Pasien
Sehari-hari pasien aktif bekerja sebagai petani. Kebiasaan makan pasien 2-
3x sehari dengan menu sayur dan lauk yang dimasak istrinya. Kebiasaan minum air
putih kurang lebih 7 gelas sehari. BAB dan BAK normal, tidak ada keluhan.

Resume anamnesis:

- Nyeri leher dan bahu setelah terjatuh

2
 - Gerakan kepala terbatas
- Jari-jari sulit digerakan
- Siku kiri terasa kaku untuk bergerak

III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

Dilakukan pada tanggal : 13 Februari 2020
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
Vital Sign
Tekanan darah : 138/89 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguler, teraba kuat
Suhu : 36,8o C
Nafas : 19 x/ menit, reguler
Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Perdarahan (-)
Mulut : Kering (-)
Leher
Terpasang neck collar
Thoraks
Inspeksi umum : normochest, dinding dada sejajar dinding abdomen, retraksi (-),
massa (-)
a. Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris (+/+), pemakaian otot bantu napas
(-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dextra = sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler normal (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

3
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi: S1 & S2 normal, regular, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-), massa (-),
bulging suprapubik (-), bekas luka operasi (-)
Auskultasi: peristaltik usus (+), 20 x/menit
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Palpasi : supel (+), massa (-), nyeri tekan (-) pada seluruh lapang abdomen,
hepar dan lien tidak teraba, ren tidak teraba.

Ekstremitas
- Regio Superior dextra et sinistra : deformitas (-), bengkak (-), akral hangat,
- Look : Deformitas (-) bengkak (-), luka (-), kemerahan (+), hematoma (-), atrofi
(-)
- Feel : Nyeri tekan (+) regio shoulder dextra et sinistra
- Neurologis:
Pemeriksaan Motorik
Dextra Sinistra
Shoulder Elevasi 4 4
Abduksi 4 4
Elbow Fleksi 4 3
Ekstensi 4 3
Wrist Dorso fleksi 4 3
Plantar fleksi 4 3
Finger Abduksi 4 3
Fleksi 3 3

Pemeriksaan sensorik
Dextra Sinistra
C5 Normal Normal
C6 Normal Normal
C7 Normal Hipoestesi setinggi

4
 dermatom C7
C8 Normal Normal
T1 Normal Normal

Vaskular : pucat (-), akral hangat, CRT <2detik

- Move : gerak aktif (+), gerak pasif (+) nyeri saat dicoba digerakkan, ROM
eksterimitas superior sinistra terganggu.

- Regio Inferior sinistra : deformitas (-), bengkak (-), akral hangat, ROM baik
- Regio inferior dextra : deformitas (-), bengkak (-), akral hangat, ROM baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi, Kimia Darah, Imuno-Serologi (11-2-2020) pukul 14:26 WIB
Hematologi Hasil Keterangan
Hb 11.6 Low
AL 6.2 Normal
AT 170 Normal
BT 2’00’’ Normal
CT 11’00’’ Normal
GDS 107 Normal

Imuno-Serologi Hasil
HbsAg Non Reaktif

Rontgen (11/2/2020)

5
Interpretasi :
Tidak tampak fraktur pada corpus vertebra cervicalis 1 – 5.
Saran MRI

V. DIAGNOSIS
- cervical injury with brachial plexus injury

VI. RENCANA dan TERAPI

- Imobilisasi leher dengan neck collar
- Rawat Inap
- Inf. Ringer Laktat 20 tpm
- Inj. Metil Prednisolon 75mg / 12jam
- Myores 2 x 1 tablet
- Glukosamin 2 x 1
- Rujuk ke dokter Spesialis Orthopedi & Traumatologi

VII.PROGNOSIS

6
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad comesticam : dubia ad bonam

7
Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, 15 Februari 2020

Mahasiswa, Dokter Pembimbing,

Pinandhita Anisa Wardhani dr. Amir Purnama Sidi, Sp. OT, FICT
NIM. 18712074 NIP. 19700411 201406 1 001

8
 MINI CLINICAL EXAMINATION
Cervical Injurt with Brachial Plecxus Injury
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi
Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Pinandhita Anisa Wardhani
18712074

Pembimbing:
dr. Amir Purnama Sidi, Sp. OT, FICT

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2020