LAPORAN KASUS

PNEUMOTHORAX KATAMENIAL

Oleh:
Dian Syafitri (1918012069)
Neema Putri Prameswari (1918012068)

Preceptor:
Dr. dr. Retno Ariza S Soemarwoto, Sp. P (K), FCCK, FISR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

BAGIAN PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2021
 OUTLINE

STASUS PASIEN TINJAUAN PUSTAKA

Anamnesis Anamnesis
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Masalah Masalah
STATUS PASIEN
 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Agustus 2021 pukul 07.00 WIB
di Ruang Rawat Inap Melati RSUDAM

IDENTITAS PASIEN KELUHAN UTAMA

Nama: Ny. Y Sesak nafas yang semakin memberat sejak

3
No. RM : 00.66.03.48
hari SMRS
Usia : 39 tahun
KELUHAN TAMBAHAN

Alamat : Jl.P Butan LK I, Way Halim

Agama : Islam Nyeri di punggung kanan dan batuk

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUDAM diantarkan oleh suami dengan keluhan sesak nafas yang semakin
memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan memberat setelah melakukan aktivitas ringan
seperti menggunakan pakaian atau setelah berjalan ke kamar mandi. Namun pasien masih dapat
mengucapkan kata dengan cukup jelas. Pasien merasakan sesak membaik saat pasien istirahat/
duduk. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang timbul sesekali tanpa disertai dahak/darah.
Selain itu, pasien juga merasakan nyeri pada bagian punggung kanan yang bersifat hilang timbul.
Nyeri menjalar ke pinggang kanan. Nyeri membaik saat posisi tidur. Pasien sedang menstruasi
hari ke 3 saat datang kerumah sakit.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dalam 3 bulan terakhir, pasien sering merasakan sesak nafas dan nyeri pada punggung kanan.
Keluhan tersebut biasanya dirasakan 3 hari sebelum/sesudah menstruasi. Pada tanggal
22 Juli 2021, pasien mengalami sesak yang berat dimana sesak dirasakan setelah melakukan
aktivitas ringan seperti berpakaian dan berjalan ke kamar mandi. Pasien juga mengalami batuk.
Saat itu, pasien sedang menstruasi hari ke-3. Kemudian pasien dibawa ke RS.Bumi Waras. Atas
keluhan pasien, dilakukan pemeriksaan dahak dengan hasil BTA (-), dilakukan rontgen thorax
dengan gambaran adanya udara di rongga dada. Kemudian dilakukan pemasangan selang pada
pasien dan pasien dirawat selama 8 hari. Setelah membaik, selang dilepas, kemudian dilanjutkan
dengan rawat jalan.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien memiliki riwayat asma yang baru diketahui sejak 2 tahun yang lalu. Sejak dulu, pasien
sering mengalami sesak atau batuk setelah terkena hujan atau ketika cuaca dingin. Keluhan
tersebut
memberat saat malam hari hingga sering terdengar suara “ngik” saat bernafas. Pasien sering
merasakan 3-4 kali dalam sebulan. Pasien baru berobat asma sejak 3 bulan lalu, dimana pasien
diberikan obat Symbicort yang harus digunakan setiap hari.
 
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat sesak yang memberat saat tidur dan
bengkak pada kedua tungkai disangkal. Riwayat adanya batuk lama, demam lama disangkal.
Riwayat nyeri BAK, BAK sedikit, dan lain sebagaimana disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dan
kencing manis disangkal. Riwayat trauma seperti terbentur/terpukul benda keras/kecelakaan yang
menyebabkan tekanan pada dada disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 bulan lalu 1 bulan lalu 3 hari lalu

(Mei 2021) 22 Juli 2021 20 Agustus 2021

• Sering mengalami sesak dan • sesak nafas dan batuk
nyeri punggung kanan • Pasien dalam keadaan menstruasi hari
ke 3
• Keluhan muncul 3 hari • Berobat ke RS. Bumi Waras
sebelum/sesudah menstruasi • Tes TB : (-)
• Ro thorax : Gambaran udara di rongga
dada > pasang WSD > rawat inap 8 hari
> membaik > lepas WSD> rawat jalan.
• Sesak, nyeri punggung kanan dan
batuk kembali muncul
• Pasien dalam keadaan menstruasi
hari ke 3
• Berobat ke IGD RSUDAM> rawat inap
 RPD

Pasien memiliki riwayat penyakit kista endometriosis yang terdiagnosis pada tahun 2018 dengan
ukuran massa 7,5 cm. Pasien sering merasakan nyeri perut hebat hingga keram saat menstruasi. 3
hari menjelang menstruasi juga pasien sering merasakan nyeri pada punggung kanan namun tidak
disertai sesak. Keluhan tersebut cukup sering dirasakan oleh pasien. Pasien menjalani terapi
pengobatan berupa Danazol selama 3 bulan, kemudian rutin kontrol. Pada Februari 2021 kista
mengecil hingga mengecil <1 cm. Pasien mengatakan nyeri perut dan keram saat menstruasi sudah
jarang dirasakan.
 Umum
Umum RPK
Riwayat menstruasi

• Siklus menstruasi pasien teratur

• Ayah kandung dan keponakan
dengan rata-rata sikluas 28 hari
pasien memiliki riwayat mata baik setelah maupun sebelum
berair dan bersin-bersin ketika terdiagnosis endometriosis.
cuaca dingin dan pada
• Lamanya menstruasi 5-7 hari
lingkungan yang berdebu
 
UmumRiwayat pribadi

• Riwayat paparan debu dan kotoran di sekitar lingkungan

rumah disangkal
• Suami pasien adalah perokok aktif
 .
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis Head to toe
Tekanan darah : 130/70 mmHg
KEPALA
Laju nadi : 84x/menit -Ekspresi Wajah : Wajar
Laju nafas : 26x/menit -Rambut : Tersebar merata
-Simetri Muka : Simetris
Sa02 : 95% dengan NRM 10 lpm
Suhu : 36,5 C
Berat badan : 43 kg
Tinggi badan : 150 kg
Status gizi : Normal
(19,1 kg/m2)
 PEMERIKSAAN FISIK

KULIT
-Warna : Sawo matang
-Jaringan parut : (+) di regio pectoralis dextra
-Suhu raba : Hangat
-Keringat : Tidak ada
-Lembab/kering : Lembab
-Turgor : Normal
-Ikterus : Tidak Ada
-Edema : Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

KGB

-Submandibula : pembesaran(-), nyeri (-)

-Supraklavikula : pembesaran(-), nyeri (-)
-Leher : pembesaran(-), nyeri (-)
-Ketiak : pembesaran(-), nyeri (-)
-Lipat paha : pembesaran(-), nyeri (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

MATA
-Eksoftalmus : Tidak ada
-Endoftalmus : Tidak ada
-Konjungtiva : Anemis (-/-)
-Sklera : Ikterik (-/-)
-Gerakan mata : Normal
-Nistagmus : Tidak ada

TELINGA
- Tuli : Tidak ada
- Serumen : Tidak ada
- Cairan/darah : Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

MULUT
-Bibir : sianosis (-)
-Gigi-geligi : Normal
-Tonsil : Bengkak (-)
-Trismus : Tidak ada
-Bau pernapasan : Tidak ada
-Lain-lain : Tidak ada

LEHER
•Kelenjar tiroid: ganti semua pembesaran (-), nyeri (-)
•Kelenjar limfe : Bengkak (-), nyeri (-)
•JVP : 5 + 2 cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIK)

PULMO

Inseksi Hemithorax dekstra tertinggal, retraksi (-), lesi (-),

sela iga melebar (-)
Palpasi Ekspansi asimetris, fremitus taktil dekstra menurun
Perkusi Hipersonor pada thorax dekstra
Auskultasi Vesikuler menurun di thorax dekstra
Wheezing (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

COR
oI : Ictrus cordis tidak terlihat
oP : Ictrus cordis tidak teraba
oP :
oBatas jantung kanan  sternal line dextra ICS IV
oBatas jantung atas  Midclavicula sinistra ICS II
oBatas jantung kiri  Anterior axilla line sinister ICS IV
oP : BJ I dan BJ II normal, gallop (-), murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN
oI : Datar, lesi (-)
oA : BU (+) normal
oP : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
oP : Timpani

EKSTREMITAS
oSuperior: edema -/-, atrofi (-/-), CRT <2s
oInferior : edema -/-, atrofi (-/-), CRT <2s
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Nilai Rujukan

20 Agustus 2021
Hemoglobin 15,3 g/dl 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 8.500/ul 3.600-11.000 /ul
Eritrosit 4,9 Juta/ ul 3,8-5,2 juta/ul
Hematokrit 45% 35-47 %
Trombosit 351.000 150.000-440.000 /ul
MCV 91 fl 80-100 fl
MCH 31 pg 26-34 pg
MCHC 34 g/dl 32-36 g/dl
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
Batang 0 3-5%
Segmen 56% 50-70 %
Limfosit 37% 25-40%
Monosit 7% 2-8%
LED 8 mm/jam 0-20 mm/jam
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Nilai Rujukan

20 Agustus 2021
Ureum 11 mg/dl 11,7-15,5 g/dl
Creatinin 0,74 mg/dl 3.600-11.000 /ul

Kesan : Pemeriksaan laboratorium darah dalam batas normal

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (20/08/2021)

1. Identitas foto sesuai

Ny.Y/ 39 tahun/ 66.03.48
2. Kualitas foto baik
- tampak iga anterior 6 berpotongan ditengah
dengan diafragma
- clavicula membentuk huruf V, dan jarak antara
ujung clavicula dengan pros. Spinosus sama
- Vth 1- Vth 5 tampak
- terlihat seluruh lapang paru
3. Posisi foto AP
4. Dinding thorax
ditemukan gambaran luscensi avaskular
pada pulmo dextra. Corakan bronkovaskuler
menghilang. Deviasi trakea (-). Sudut
costophrenicus dextra tumpul. CTR
(7,5/16,5)x100%= 45,5%.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (26/08/2021)

1. Identitas foto sesuai

Ny.Y/ 39 tahun/ 66.03.48
2. Kualitas foto baik
- tampak iga anterior 6 berpotongan ditengah
dengan diafragma
- clavicula membentuk huruf V, dan jarak antara
ujung clavicula dengan pros. Spinosus sama
- Vth 1- Vth 5 tampak
- terlihat seluruh lapang paru
3. Posisi foto AP
4. Dinding thorax
ditemukan gambaran luscensi avaskular
pada pulmo dextra. Corakan bronkovaskuler
menghilang. Deviasi trakea (-). Sudut
costophrenicus dextra tumpul. CTR
(7,5/16,5)x100%= 45,5%.
 .
MASALAH 1

Atas dasar:

Sesak yang memberat Vital sign: Ro thorax AP:

sejak 3 hari SMRS - Takipneu ditemukan gambaran
- Penurunan saturasi oksigen luscensi avaskular pada
Batuk dan nyeri punggung
Generalis: pulmo dextra. Corakan

Pemeriksan penunjang
kanan
-Thorax: bronkovaskuler
Keluhan dirasakan saat hemithorax dextra tertinggal menghilang

Pemeriksaan Fisik
periode menstruasi Ekspansi asimetris
Keluhan sudah berulang Fremitus taktil dextra melemah
RPD : Kista endometriosis Perkusi thorax dextra
Anamnesis

hipersonor
Suara nafas Vesikuler thorax
dextra menurun dan wheezing
(+)
DIPIKIRKAN:
- Pneumothorax katamenial
- Pneumothorax primer
- Pneumothorax ec tuberculosis paru

RENCANA DIAGNOSIS:
- CT-Scan thorax
- Histopatologi
- TCM

RENCANA TATALAKSANA:
- Infus KaEN 3B
- Metilprednisolon 62,5 mg/12 jam
- Ceftriakson 1 gr/12 jam
- WSD (Water Sealed Drainage)
 .
MASALAH 2

Atas dasar:
Sesak dan betuk setelah Vital sign: -
terkena hujan dan cuaca dingin - Takipneu
- Penurunan saturasi oksigen
Keluhan memberat pada Generalis:

Pemeriksan penunjang
malam hari hingga terdengar -Thorax:
suara “ngik” saat bernafas Wheezing (+)

Pemeriksaan Fisik
Riwayat pengobatan :
Symbicort sejak 3 bulan lalu
Anamnesis

RPD: ayah kandung dan

keponakan memiliki riwayat
mata berair dan bersin saat
cuaca dingin
DIPIKIRKAN:
- Asma bronkial

RENCANA DIAGNOSIS:
Spirometri

RENCANA TATALAKSANA:
THANK YOU
Please add your company name or name here