Identitas Pasien

No. RM : 00. 65. 74. 07

Nama Pasien : By. Ny. E P (by. B) Nama Ayah: Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Buruh
Umur : 42 hari
Pendidikan : SD
Panjang Badan lahir : 46 cm
Nama Ibu : Ny. E P
Berat Badan lahir : 2700 g
Umur : 23 tahun
berat badan sekarang : 2400 g Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Alamat : buminabung baru, lam-teng
01
Anamnesis
 Anamnesis

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Terdapat benjolan pada daerah garis tengah Benjolan sebesar telur ayam, sesak (-),
tulang ekor. BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit Sekarang
03 Juli 2021
3 hari SMRS, Ibu mengeluh terasa
semakin sesak walau hanya
beraktivitas ringan.
Kemudian ibu memutuskan untuk
berkonsultasi ke bidan, dari bidan,
ibu dirujuk ke RS Permata Hati dan
direncanakan untuk melakukan
tindakan SC
Pada tanggal 3 juli 2021 lahir bayi
gemeli dengan usia gestasi 40
minggu, jenis kelamin perempuan
secara SC di RS Permata Hati.
bayi lahir:
By. A  BBL 2700 g, PBL 46 cm
By. B BBL 2700 g, PBL 47 cm
Bayi lahir langsung menangis.
Terdapat benjolan di daerah
garis tengah tulang ekor pada
kedua bayi.
Benjolan teraba lunak, besisi air
yang terbungkus kulit sebesar
telur ayam.
Kemudian, kedua bayi menjalani
perawatan selama 5 hari di RS
Permata Hati dan kemudian di
rujuk ke RSU Abdul Moeloek
pada tanggal 7 juli 2021.
 Riwayat Penyakit Sekarang

First Second Third

1 2 3

Kedua bayi menjalani PCR SARS-Cov 2 dan 12 agustus 2021, salah

perawatan di UGD RSU hasilnya positif. Bayi B menjalani
Abdul Moeloek selama kedua bayi dipindahkan operasi VP Shunt
1 hari, kemudian bayi keruang isolasi dan karena bayi B
dialihkan ke ruangan menjalani perawatan mengalami hudrosefalus
perinatologi. selama 7 hari kongenital.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Fourth Fifth Sixth

4 5 6
Bayi A tersebut menjalani
Kedua bayi dipulangkan isolasi mandiri di rumah
Pemeriksaan PCR saat dan Bayi B sedang
karena keadaannya sudah
masuk RS hasil kedua bayi menjalani perawatan di
membaik.
positif dan kembali RSUAM dan direncanakan
Bayi B direncanakan akan
menjalani perawatan di akan menjalani operasi
menjalani operasi yang
isolasi perinatologi yang kedua pada tanggal
kedua pada 24 juli 2021.
18 Agustus 2021
 Riwayat Kehamilan Riwayat Keluarga

Anak dari ibu dengan G1P1A0 usia 23 Bayi merupakan anak pertama dari
tahun. pernikahan pertama.

Selama hamil rutin ke bidan setiap

bulan.
Riwayat jatuh disangkal, riwayat sakit Tidak ada riwayat keluarga yang
saat hamil disangkal. memiliki keluhan yang sama

Minum obat rutin dari bidan. Tidak

pernah konsumsi obat-obatan lain.

Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-)
Riwayat Imunisasi

Belum
mendapatka
n imunisasi
 DOWNE SCORE
Kriteria 0 1 2
Frekuensi Nafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit

Retraksi Tidak ada Ringan Berat

Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap

Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara

bilateral baik udara masuk masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar Didengar tanpa

dengan stetoskop alat bantu

TOTAL SCORE: 0 (TIDAK ADA DISTRES PERNAPASAN)

02
Pemeriksaan
Fisik
 Pemeriksaan Fisik
Kesan: Lemah, gerak pasif

Heart Rate
160x/Menit
Suhu
BBL : 2.700 g
370C BBS : 2.400 g
PBL : 46 cm
PBS : 50 cm

RR
SpO2 98% 50x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Warna kulit Pucat Sianosis

Merah muda (-) (-)

Ikterus Oedem
(-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Rambut Rambut tipis

Ubun-Ubun Besar Belum tertutup

Edema palpebra (-/-)

Konjungtiva Anemis (-/-)
Mata Pupil isokor (+/+)
Sklera Ikterik (-/-)
Refleks cahaya (+/+)

Hidung Deviasi (-), Sekret (-), Nafas cuping hidung (-)

Mulut Sianosis (-), muntah (-), terpasang OGT (+), residu (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS JANTUNG ABDOMEN

Inspeksi Inspeksi
Bentuk dan gerak simetris
Pulsasi iktus kordis terlihat Terlihat datar

Lesi (-) Auskultasi

Palpasi
BU (+)
Iktus kordis teraba di ICS 5
Massa (-) linea midclavicula sinistra
Palpasi
Retraksi suprasternal (-) Perkusi Supple
Tidak dilakukan
Retraksi substernal (-) ringan Perkusi
Auskultasi Tidak dilakukan
Retraksi intercostal (-) ringan BJ I-II regular
Murmur (-) Anal/Perianal
Retraksi subcostal (-) ringan Gallop (-) Anus (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis

Inspeksi
Tampak kantung berbungkus kulit
yang terletak pada garis tengah
lumbosacral
Palpasi
Kantung teraba kenyal seperti terisi FOTO
cairan

Genitalia Externa dan Perianal

Kelamin
Labia mayor prominen
Lubang uretra terpisah dengan lubang
vagina
 PEMERIKSAAN FISIK
• Superior
• Edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik, ikterus (-/-), pucat (-/-), ptekie (-)
• Inferior
Ekstremitas • Edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik, ikterus (-/-), pucat (-/-), ptekie (-)

• Refleks moro : ada

• Refleks rooting : lemah
Neurologis • Refleks grasp : ada
• Refleks babinski : ada
• Refleks sucking : lemah
LUBCHENCO CHART

BB: 2700 gr
PB: 46 cm
Usia Gestasi : 40 Minggu

Interpretasi :
BB: Persentil 10th – 90th
(Sesuai Masa Kehamilan)
LUBCHENCO CHART

BB: 2700 gr
PB: 46 cm
Usia Gestasi : 40 Minggu

Interpretasi :
BB: Persentil 10-90
(Sesuai Masa Kehamilan)
03
Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Pemeriksaan Covid 19
(07 Juli 2021)
TES Hasil Pemeriksaan Interpretasi Keterangan

IgM IgG

COVID 19 ANTIBODY (-) (-) Non Reaktif Keterangan : Hasil reaktif

dilanjutkan dengan pemeriksaan
PCR.

Hasil non reaktif belum tentu pasien

tidak terinfeksi. Disarankan periksa
ulang rapid test antibody pada hari
ke 7-10 setelah pemeriksaan awal,
sambal melakukan isolasi mandiri
selama 14 hari.

Bila hasil pemeriksaan

pengulangan memberikan hasil
tetap non reaktif, maka pasien
dianggap tidak terinfeksi
 Hasil Pemeriksaan RT-PCR Covid-19
Tanggal TES Hasil Nilai Rujukan
8 Juli 2021 RT-PCR SARS CoV 2 POSITIF NEGATIF
CT ORf1AB : 35,40
CT GEN N : 36,88
25 Juli 2021 RT-PCR SARS CoV 2 POSITIF NEGATIF
CT ORf1AB : 19,63
CT GEN N : 15,99
2 Agustus 2021 RT-PCR SARS CoV 2 POSITIF NEGATIF
CT ORf1AB : 26,57
CT GEN N : 25,38
9 Agustus 2021 RT-PCR SARS CoV 2 POSITIF NEGATIF
CT ORf1AB : 34,03
CT GEN N : 32,12
 Darah Lengkap
(07/07/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 16,3 15,0-24,6 g/dL
Leukosit 9.000 5.000 – 20.000 /µL
Eritrosit 4,4 4,0 – 6,8 Juta/µL
Hematokrit 47 50 – 82 %
Trombosit 283.000 229.000 – 553.000 /µL
MCV 107 94-150 fL
MCH 37 29 – 45 pg
MCHC 35 24 – 36 g/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 0-1 %
Batang 0 0-8 %
Segmen 59 17-60 %
Limfosit 22 20-70 %
Monosit 19 1-11 %
 Darah Lengkap
(15/07/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 15,8 15,0-24,6 g/dL
Leukosit 15.500 5.000 – 20.000 /µL
Eritrosit 4,3 4,0 – 6,8 Juta/µL
Hematokrit 45 42 – 62 %
Trombosit 811.000 229.000 – 553.000 /µL
MCV 104 94-150 fL
MCH 37 29 – 45 pg
MCHC 35 24 – 36 g/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 0-1 %
Batang 0 0-8 %
Segmen 48 17-60 %
Limfosit 40 20-70 %
Monosit 12 1-11 %
 Darah Lengkap
(24/07/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 13,9 12,7-18,7 g/dL
Leukosit 9.800 5.000 – 19.500 /µL
Eritrosit 4,1 3,7 – 6,1 Juta/µL
Hematokrit 47 50 – 82 %
Trombosit 554.000 229.000 – 553.000 /µL
MCV 100 84-128 fL
MCH 34 29 – 38 pg
MCHC 34 24 – 34 g/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 0-1 %
Batang 0 0-8 %
Segmen 70 17-60 %
Limfosit 21 20-70 %
Monosit 9 1-11 %
 Darah Lengkap
(10/08/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11,8 10,3-17,9 g/dL
Leukosit 19.600 - /µL
Eritrosit 3,4 - Juta/µL
Hematokrit 34 - %
Trombosit 509.000 229.000 – 553.000 /µL
MCV 98 82-126 fL
MCH 34 26-38 pg
MCHC 35 - g/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 0-1 %
Batang 0 0-8 %
Segmen 72 17-60 %
Limfosit 18 20-70 %
Monosit 10 1-11 %
 Darah Lengkap
(13/08/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 14,2 10,3-17,9 g/dL
Leukosit 22.700 - /µL
Eritrosit 4,5 - Juta/µL
Hematokrit 41 - %
Trombosit 605.000↑ 229.000 – 553.000 /µL
MCV 91 82-126 fL
MCH 32 26-38 pg
MCHC 35 - g/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 0-1 %
Batang 0 0-8 %
Segmen 84 17-60 %
Limfosit 12 20-70 %
Monosit 4 1-11 %
 Tes Koagulasi
Tanggal Parameter Hasil Nilai Satuan
Rujukan
7 Juli 2021 CT 9 8 – 18 Menit
BT 2 1-3 menit

10 Juli 2021 CT 11 8 – 18 Menit

BT 2 1-3 Menit

15 Juli 2021 CT 12 8 – 18 Menit

BT 3 1-3 Menit
24 Juli 2021 CT 8 8 – 18 Menit

BT 2 1-3 menit
 Pemeriksaan Kimia Darah (08/07/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
SGOT 73 <97 U/L
SGPT 16 <49 U/L
Gula Darah Sewaktu 81 <140 mg/dl
Ureum 15 11 – 36 g/dl
Creatinine 0,16 <0,85 mg/dl
Natrium 140 131-144 mg/dl
Kalium 5,3 3,2-5,5 mg/dl
Kalsium 7,8 7,6-10,4 mg/dl
Chlorida 109 97-108 mg/dl

Pemeriksaan Kimia Darah (09/07/2021)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Protein Total 4,2 6,4 – 8,3 g/dl
Albumin 2,9 3,5 – 5,2 g/dl
Globulin 1,3 2,3 – 3,5 g/dl
 Pemeriksaan Kimia Darah (15/07/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Natrium 133 131-144 mg/dl
Kalium 6,0 3,4-6,0 mg/dl
Kalsium 9,5 9,0-11,0 mg/dl
Chlorida 104 97-108 mg/dl

Pemeriksaan Kimia Darah (16/07/2021)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
SGOT 31 <77 U/L
SGPT 15 <56 U/L
Protein Total 5,3 6,4 – 8,3 g/dl
Albumin 3,5 3,5 – 5,2 g/dl
Globulin 1,8 2,3 – 3,5 g/dl
Ureum 27 11 – 36 g/dl
Creatinine 0,27 ,0,85 mg/dl
 Pemeriksaan Kimia Darah (24/07/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Bilirubin total 1,2 <12,6 mg/dL
Bilirubin direk 0,3 0,0-0,2 mg/dL
Bilirubin indirek 0,9 0,1-1,0 mg/dL
SGOT 67 <77 U/L
SGPT 25 <56 U/L
Protein Total 5,6 6,4 – 8,3 g/dl
Albumin 3,1 3,5 – 5,2 g/dl
Globulin 2,5 2,3 – 3,5 g/dl
Ureum 30 11 – 36 g/dl
Creatinine 0,16 < 0,85 mg/dl
Natrium 138 132 – 142 mg/dl
Kalium 4,9 3,4 – 6,0 mg/dl
Kalsium 9,1 9,0 – 11,0 mg/dl
Chlorida 114 97 - 108 mg/dl

Pemeriksaan Imunologi & serologi (24/07/2021)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
CRP Kuantitatif +/12 <6 mg/dl
 Pemeriksaan Kimia Darah
(10/08/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Bilirubin total 0,6 <1,0 mg/dL
Bilirubin direk 0,3 0,0-0,2 mg/dL
Bilirubin indirek 0,3 0,1-1,0 mg/dL
SGOT 59 <77 U/L
SGPT 41 <56 U/L
Protein Total 5,1 6,4 – 8,3 g/dl
Albumin 2,7 3,5 – 5,2 g/dl
Globulin 2,4 2,3 – 3,5 g/dl
Ureum 11 11 – 36 g/dl
Creatinine 0,21 < 0,85 mg/dl
Natrium 129 132 – 142 mg/dl
Kalium 5,1 3,4 – 6,0 mg/dl
Kalsium 8,3 9,0 – 11,0 mg/dl
Chlorida 97 97 - 108 mg/dl
 Pemeriksaan Thorax

15 Juli 2021
Infiltrat di paracardial bilateral
ec bronkopneumonia bacterial
Ro cor dalam batas normal
Abdomen : Distensi gaster
 CT SCAN MSCT 128 SLICE T.K VERTEBRATE
LUMBAL SACRAL (15 Juli 2021)
• Corpus vertebrae lumbal tampak berjumlah 6
• Defek pada proc spinosus vertebrae lumbal 4, lumbal 5 dan
lumbal 6 dan os sacralis
• Deformitas unilateral pada os sacral 3
• Os coccygeus tidak tervisualisasi
• Lesi hipodens, batas tidak tegas, berukuran 1k 3,49 x 2,54 x
5,36 cm di jaringan lunak pos mengobliterasi jaringan sub
kutan di sekitarnya
• Lesi tersebut sulit dinilai apakah berhubungan dengan defek
di proc spinosus
• Konus medularis sulit dinilai

Kesan : MSCT Scan spin saat ini

Spina bifida lumbal 4, lumbal 5, lumbal 6 dan os
sakralis sugestif disertai myelomen
Hemivertebra os sakral 3
Non visualized os coccygeus
Sugestif Caudal regression syndrome
Lumbosacral transitional vertebrae
 CT SCAN MSCT 128 SLICE T.K VERTEBRATE
LUMBAL SACRAL (15 Juli 2021)
• Corpus vertebrae lumbal tampak berjumlah 6
• Defek pada proc spinosus vertebrae lumbal 4, lumbal 5 dan
lumbal 6 dan os sacralis
• Deformitas unilateral pada os sacral 3
• Os coccygeus tidak tervisualisasi
• Lesi hipodens, batas tidak tegas, berukuran 1k 3,49 x 2,54 x
5,36 cm di jaringan lunak pos mengobliterasi jaringan sub
kutan di sekitarnya
• Lesi tersebut sulit dinilai apakah berhubungan dengan defek
di proc spinosus
• Konus medularis sulit dinilai

Kesan : MSCT Scan spin saat ini

Spina bifida lumbal 4, lumbal 5, lumbal 6 dan os
sakralis sugestif disertai myelomen
Hemivertebra os sakral 3
Non visualized os coccygeus
Sugestif Caudal regression syndrome
Lumbosacral transitional vertebrae
 CT SCAN MSCT 128 SLICE T.K VERTEBRATE
LUMBAL SACRAL (15 Juli 2021)
• Corpus vertebrae lumbal tampak berjumlah 6
• Defek pada proc spinosus vertebrae lumbal 4, lumbal 5 dan
lumbal 6 dan os sacralis
• Deformitas unilateral pada os sacral 3
• Os coccygeus tidak tervisualisasi
• Lesi hipodens, batas tidak tegas, berukuran 1k 3,49 x 2,54 x
5,36 cm di jaringan lunak pos mengobliterasi jaringan sub
kutan di sekitarnya
• Lesi tersebut sulit dinilai apakah berhubungan dengan defek
di proc spinosus
• Konus medularis sulit dinilai

Kesan : MSCT Scan spin saat ini

Spina bifida lumbal 4, lumbal 5, lumbal 6 dan os
sakralis sugestif disertai myelomen
Hemivertebra os sakral 3
Non visualized os coccygeus
Sugestif Caudal regression syndrome
Lumbosacral transitional vertebrae
04
Diagnosis dan
Tatalaksana
 MASALAH ASSESMENT
1. Spina bifida myeolocele pada lumbal 4, 1. Spina bifida myeocele
lumbal 5, lumbal 6 dan os sacral 2. Ventrikulitis
2. Hipoalbumin 3. Covid-19
3. Trombositosis
4. Hiperklorida
DIAGNOSIS DEFINITIF
5. Suspek caudal regression syndrome
6. Ventrikulitis 1. Spina bifida myelocele
7. Covid-19 2. Covid-19

Differential Diagnosis WORKING DIAGNOSIS

• Spina bifida myelocele

Spina bifida myelocele
• Spina bifida meningomyelocele
Ventrikulitis
• Spina bifida occulta
Hipoalbumin
TERAPI
Ronem
25 mg/kgBB x 2,4
Ronem
= 60 mg tiap 12 jam

Albumin
Medikamentosa Albumin 1gr/kg BB x 2,4
= 2,4 gr

140 cc/kgBB x 2,4

Cairan Total
= 336 cc.
 Elektrolit
Protein
1. Kalium : 2 cc/kg bb x 2,4 kg = 4,8 cc
2. Calsium : 3 cc/kgbb x 2,4 kg = 7,2 cc  3 gr x 2,4 kgx 16,7 = 120,24 cc
3. Natrium : 6 cc/kgbb x 2,4 kg = 14,4 cc
5,01 cc/Jam

26,4 cc 

 
GIR
Kebutuhan cairan bayi : 140 cc/kgBB x 2,4 = 336 cc

336 – (26,4 +120,24 + 104 cc) = 85,36 cc

GIR : = = 3,01 cc/jam

Terapi Operatif
Reseksi Myelocele

Prinsip Operasi :
Medulla spinalis dipisahkan dari jejas atau struktur yang
menempel dan struktur tersebut dibebaskan agar medulla
spinalis tidak terkompresi .
Reseksi Myelocele
Teknik Operasi

1. Bagian sumsum tulang yang terekspos tidak

ditutupi oleh kulit, maka bagian yang defek
dibungkus dengan salin yang ditambahkan
pelembab segera ketika bayi masuk NICU.

2. Pasien diposisikan supine atau miring lateral

dan diberikan antibiotik Intravena

3. Sebagai upaya pencegahan hipotermia pada

pasien, temperatur ruang operasi sedikit
ditingkatkan.

4. Pasien diposisikan telungkup (posisi prone),

dan ditempatkan suatu bantal di bagian
abdomen bawah dan pantat sehingga sejajar
kepala agar meminimalisir kebocoran LCS
saat operasi
Reseksi Myelocele 5. Insisi dibuat pada batas tabung saraf
yang terekspos dan tabung saraf
dibebaskan dari jaringan sekitar dan
ditempatkan ke kanal spinal.

6. Semua bagian yang menonjol, termasuk

jika ada kulit dan jaringan granulasi
dibuang.

7. Lapisan pia mater dan arachnoid

didekatkan ke bagian tengah dari batas
bilateral defek lalu dijahit.

8. Seluruh jaringan saraf dilindungi secara

khusus terutama jika menggunakan
elektrokauter karena dapat
menimbulkan luka bakar thermal pada
saraf.
Reseksi Myelocele

9. Duramater lalu direseksi. Satu sisi

duramater disesuaikan pada batas dari
defek kulit dan dipisahkan sepenuhnya
dari kulit

10. Luka insisi kulit lalu dijahit dan

ditutup.
.
 Monitoring

Pemeriksaan fungsi
neurologis pada pasien
setiap 1 tahun setelah
Kontrol gejala adanya operasi.
hidrosefalus kembali pada
pasien
Kontrol hasil operasi
dengan MRI 2-3 bulan
setelah operasi untuk
melihat adanya defek
lanjutan medulla spinalis
 Asuhan Pediatri
Lubchencko chart
: Berat Badan Sesuai Masa Kehamilan
: Panjang Badan Sesuai Masa Kehamilan

BB/U : Gizi kurang

Status Gizi
PB/U: Normal

BBI/TB : Gizi kurang

BMI/U : Kurus
 Asuhan Pediatri

2. Kebutuhan kalori

• BB Ideal x RDA sesuai umur tinggi

• 2,4 x 108= 259,2
• Kebutuhan Protein
• 2,2 g/kgBB X 2,4 = 3,6

3. Rute pemberian nutrisi

• Pasien tidak memiliki hambatan untuk memperoleh
nutrisi secara oral, namun reflek hisap lemah,
sehingga diberikan nutrisi melalui OGT dan
parenteral
 Jenis Makanan

  SUSU FORMULA   PARENTERAL

50 % KALORI = 129,6 kkal 50 % KALORI = 129,6 kkal

20 kkal/30 ml Karbohidrat : = 19,44 gr

= 6,48 x 30 ml =
104,4 ml ASI Protein : = 4 gr

Lemak : = 3,6 gr
Monitor Akseptabilitas, Toleransi dan Mfektifitas

Akseptabilitas disukai atau tidak

lihat efek samping yang

Parameter Toleransi
terjadi

Efektifitas peningkatan berat badan

Thanks!