REFLEKSI KASUS

SEORANG BAYI PEREMPUAN DENGAN

NEONATUS PRETERM, ASFIKSIA SEDANG, BBLR, dan

HIPERBILIRUBINEMIA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:
Evi Kurnia Laely
01.210.6150

Pembimbing:
dr. Budi NurCahyani,Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Evi Kurnia Laely

NIM : 01.210.6150
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang bayi perempuan dengan neonatus preterm, asfiksia
sedang, BBLR, dan hiperbilirubinemia

Demak, Desember 2015

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Budi NurCahyani,Sp.A

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama penderita : By. Ny. L
Umur : 0 hari
Jenis kelamin : Perempuan
No. CM : 11.12.xx
Bangsal : Perinatologi
Tanggal Masuk : 15/11/15
Tanggal keluar : 27/11/15

1.2. Identitas Orang Tua Penderita

Nama Ayah : Tn. A
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukodono RT 04/02 Bonang
NamaIbu : Ny. L
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukodono RT 04/02 Bonang

2. ANAMNESIS

3
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 19 November 2015 jam 09.00
terhadap ibu penderita yang dilakukan di ruang VK serta didukung catatan
medik.
2.1. Keluhan utama : Neonatus Preterm, BBLR
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari yang lalu lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0, 23 tahun,
hamil 35 minggu dengan letak sungsang (presbo), lahir bayi
perempuan di VK RSUD Sunan Kalijaga Demak pukul 13.15 WIB
partus spontan atas indikasi PPI. Sesaat setelah lahir bayi tidak
langsung menangis kuat, APGAR score 5-6-7, tidak ada lilitan tali
pusat, berat badan lahir 2000 gram, lingkar kepala 33 cm, lingkar
dada 28 cm, dan panjang badan 43 cm, plasenta lahir lengkap.
Keadaan bayi yang kurang baik maka diharuskan dirawat di ruang
perawatan bayi dengan resiko tinggi.

2.3. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan
terdekat sejak usia kehamilan 1 bulan. Mulai usia kehamilan 1 bulan
hingga usia kehamilan saat ini pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap
bulan. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 1 kali. Saat usia
kehamilan memasuki usia kandungan ke 5 bulan ibu mengalami mual
muntah sehari 3-5 kali, dan ibu mengakui malas untuk makan tetapi
masih mau minum susu untuk ibu hamil. Riwayat trauma saat hamil
disangkal. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat minum
obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat obat
yang diminum selama kehamilan adalah vitamin untuk ibu hamil.
Riwayat haid teratur, lama haid 7 hari. Periksa kehamilan di
bidan teratur mulai bulan ke 5 kehamilan dan mendapat imunisasi

4
 tetanus, riwayat perdarahan dan trauma disangkal. Kulit ketuban
belum pecah sebelum melahirkan.

2.4. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang Perinatologi RSUD
Sunan Kalijaga Demak.

2.4. Riwayat Pertumbuhan Bayi

Kesan : Kehamilan kurang bulan ( 35 minggu ) dan berat badan bayi

kecil untuk masa kehamilan ( 2000 gram ).
2.5. Riwayat Perkembangan Bayi
Belum dapat dinilai
2.6. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Hepatitis B : 0 bulan
Imunisasi Polio : 0 bulan

5
 2.5. Riwayat Perkawinan dan Keluarga Berencana
AYAH/WALI IBU/WALI
Perkawinan ke 1 1
Umur saat menikah 24 tahun 22 tahun
Riwayat pemakaian KB Belum pernah
memakai

2.6. Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu menggunakan BPJS non PBI

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 19 November 2015 jam 10.00 WIB di ruang Perinatologi
Status Present
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 0 hari
Berat Badan : 2000 gram
Panjang Badan : 43 cm

o Tanda Vital
Nadi : 130 x / menit, irama regular.
Suhu : 36,4C (aksila)
Frekuensi Nafas : 44 x / menit

o Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : gerakan kurang aktif, tidak menangis kuat, warna kulit
kemerahan licin tampak vena, tampak sesak
Kepala : Mesocephal, caput (-)

6
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Epicantus melebar (-), Palpebra simetris, cekung (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat
isokor 2mm,
Reflek cahaya pupil (N).
Telinga : Normotia (+), bentuk sempurna (+) kembali sempurna
(+) Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.
Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : Labiopalatoskizis (-), genioskizis (-), lidah kotor (-),
tonsil bengkak (-), bibir kering (+), sianosis (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-), leher pendek (-)
Thorax : Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-)
subcostal (+), pectus ekscavatus (-)

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi
(+).
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Tidak dapat dilakukan
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea
midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar.
Perkusi : Belum dapat dilakukan

7
 Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising
(-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, retraksi abdominal (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , turgor kembali cepat, massa (-
), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Belum dapat dilakukan
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genitalia : Perempuan, labia mayor dan minor menonjol

Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Jari lengkap +/+ +/+
Rajah ekstremitas +/+ +/+
Lipatan 2/3 anterior pada
plantar
Kelainan -/- -/-
kongenital
Akraldingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Sianosis -/- -/-

Reflek primitif
Reflek moro : (+)
Tonic neck : (+)
Sucking reflek : (+)

8
 Rooting reflek : (+)
Palmar reflek : (+)
Plantar reflek : (+)
Ballard Score

Score : 24 kehamilan 32-34 minggu

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

9
 Tanggal 15/11/2015
GDS = 104 mg%

Nilai 18/11/2015 20/11/2015 23/11/2015 25/11/2015

normal
Bilirubin < 10,4mg/dl 16,6 mg% 15,6 mg % 15,05 mg% 11,73 mg%
total
Bilirubin 0,1- 1,9 mg % 2,0 mg% 1,85 mg % 1,5 mg%
direk 0,4mg/dl
Bilirubin 0,5- 14,7 mg % 13,6 mg % 13,2 mg% 10,23 mg%
indirek 1,1mg/dl

5. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Neonatus preterm 15/11/2015 1. Kesan social ekonomi 15/11/2015

kurang
2. Asfiksia sedang 15/11/2015

3. BBLR 15/11/2015
4. Hiperbilirubinemia 18/11/2015

6. DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus preterm
2. Asfiksia Sedang
3. BBLR
4. Hiperbilirubinemia

10
 - Ikterik fisiologis
- Ikterik patologis

7. DIAGNOSIS SEMENTARA
- Neonatus preterm
- Asfiksia Sedang
- BBLR
- Hiperbilirubinemia

8. INITIAL PLAN
NEONATUS PRETERM
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : -
2. Ip. Tx :
O2 Headbox 7ltr/menit
Infus D10% 8tpm
Injeksi Vitamin K 1 x 1 mg
Injeksi gentamycin 2 x 5mg
3. Ip. Mx :
Mengamati keadaan umum dan tanda vital
Mengamati tanda bahaya atau tanda infeksi berat
Berat badan bertambah hanya dengan ASI.
Mengamati tanda-tanda hipotermi, hipoglikemia
Mengawai tanda gangguan nafas, jaga kehangatan

4. Ip. Ex :

11
 Menjaga kehangatan bayi dengan metode kanguru / kangaroo mother
care yaitu dengan skin to skin contact, atau pemberian lampu belajar
dengan lampu pijar 60 watt dengan jarak 60 cm (pantau suhu bayi)
Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
Pantau suhu bayi dengan termometer
Menjaga kebersihan tempat tidur dan pakaian bayi
Pantau berat bayi dengan kontrol ke puskesmas/posyandu terdekat
Berikan imunisasi bayi sesuai umur dan jangan terlambat
Melakukan kontrol ke dokter anak untuk memantau perkembangan
dan pertumbuhan bayi

BBLR
1. Ip. Dx :
a. Subyektif :-
b. Obyektif :-
2. Ip. Tx :
Infus D10% 8tpm
Injeksi gentamycin 2 x 5mg
PASI 12 x 1-2cc

3. Ip. Mx :
Awasi KU, tanda vital
Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat
Berat badan bertambah hanya dengan ASI.
Awasi tanda-tanda hipotermi
Mengawai tanda gangguan nafas, jaga kehangatan

4. Ip. Ex :

12
 Menjaga kehangatan bayi dengan metode kanguru / kangaroo mother
care yaitu dengan skin to skin contact, atau pemberian lampu belajar
dengan lampu pijar 60 watt dengan jarak 60 cm (pantau suhu bayi)
Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
Pantau suhu bayi dengan termometer
Menjaga kebersihan tempat tidur dan pakaian bayi
Pantau berat bayi dengan kontrol ke puskesmas/posyandu terdekat
Berikan imunisasi bayi sesuai umur dan jangan terlambat
Melakukan kontrol ke dokter anak untuk memantau perkembangan
dan pertumbuhan bayi

ASFIKSIA SEDANG
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : - pemeriksaan pH
- pemeriksaan analisis gas darah (BGA)
2. Ip. Tx :
O2 Headbox 8 ltr/menit

3. Ip. Mx :
Awasi KU, tanda vital
Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat
Mengawasi tanda gangguan nafas, jaga kehangatan
4. Ip. Ex :
Berikan ASI dengan cara yang benar agar anak tetap bernafas dengan
bebas

HIPERBILIRUBINEMIA

13
 1. Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : Golongan Darah, Coomb Test, Pemeriksaan apusan
darah tepi
2. Ip. Tx : Fototerapi 2 x 24 jam
3. Ip. Mx :
Awasi tanda-tanda mukosa kekuningan, sklera ikterik, warna urine
dan feses
Awasi kuning pada tubuh bayi bila lebih dari 7 hari usia bayi
Bila Bilirubin Total kurang dari 10 mg/dl, bayi boleh rawat jalan
4. Ip. Ex :
Bawa anak ke sinar matahari yang cukup pada pagi hari (jam 6-7
pagi)
Berikan ASI eksklusif pada anak, naik secara bertahap setiap hari
Menjelaskan bahwa ikterik pada bayi tidak apa-apa, dan akan
segera hilang.
Jika ikterik tidak hilang dalam 14 hari, segera rujuk anak ke dokter
spesialis anak.

9. PROGNOSIS
Qua ad vitam = ad bonam
Qua ad sanam = ad bonam
Qua ad fungsional = ad bonam

14