CASE BASED DISSCUSION

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 13 TAHUN DENGAN DEMAM TYPHOID

DAN ANEMIA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusunoleh:
Evi Kurnia Laely
01.210.6150

Pembimbing:
dr. Budi NurCahyani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Evi Kurnia Laely

NIM : 01.210.6150
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak Perempuan Usia 13 Tahun Dengan Demam Typhoid

Dan Anemia

Demak, Desember 2015

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Budi Nur Cahyani, Sp.A

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
1.1. IdentitasPenderita
Nama penderita : An.M J
Umur : 13 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Wonorejo 2/1 Guntur Demak
No. CM : 1170xx
Bangsal : Dahlia
Tanggal Masuk : 13 November 2015
Tanggal keluar : 16 November 2015

1.2. Identitas Orang TuaPenderita

Nama Ayah : Tn. W
Umur : 47 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Wonorejo 2/1 Guntur Demak

NamaIbu : Ny. I S
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Wonorejo 2/1 Guntur Demak

2. ANAMNESIS
Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 14 November 2015 jam 10.00 dilakukan di
bangsal dahlia serta didukung dengan catatan medik.
3
 2.1. Keluhan utama : Demam
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru kiriman dari bangsal Wijaya Kusuma, sebelumnya datang
ke IGD dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu, demam hilang
timbul dan meninggi pada waktu sore menjelang malam dan berangsur
menurun pada pagi hari. Tidak disertai menggigil ataupun berkeringat,
tidak ada ruam. Demam sudah diobati dengan obat penurun panas namun
demam timbul lagi. Pasien juga mengeluh mual, tidak muntah, badan
terasa lemas dan nyeri perut dibagian ulu hati.
Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala pusing, dan
muntah 3x/hari, isi muntahan hanya cairan. Nafsu makan pasien berkurang,
dan merasa badan semakin lemas. BAB dalam batas normal, tidak pernah
cair, dan tidak disertai lendir darah dan BAK dalam batas normal, tidak
sakit saat kencing. Tidak ada batuk, tidak ada pilek. Pasien mengaku di
rumah sering mimisan. Pasien mengaku sering membeli jajan
disekolahnya. Pasien malas mencuci tangan sebelum makan. Tetangga dan
teman pasien tidak ada yang menderita tifoid.
Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis
malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Keluhan
pasien dirasa bertambah parah. Maka orang tua pasien kemudian
memeriksakan ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dan oleh dokter jaga
IGD pasien disarankan untuk mondok.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien juga pernah batuk dan pilek tetapi tidak pernah sampai dirawat di rumah
sakit.
- Pasien memiliki riwayat gastritis

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita demam seperti ini.
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama atau mendapat
pengobatan selama 6 bulan.

2.5 Riwayat Pemeliharaan Prenatal

4
 Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat
sejak usia kehamilan 1 bulan. Mulai usia kehamilan 1 bulan hingga usia
kehamilan saat ini pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan. Selama hamil ibu
telah mendapat suntikan TT 1 kali. Saat usia kehamilan memasuki usia
kandungan ke 5 bulan ibu mengalami mual muntah sehari 3-5 kali, dan ibu
menyangkal malas untuk makan dan minum susu untuk ibu hamil. Riwayat
trauma saat hamil disangkal. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat
obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin untuk ibu hamil dan
tablet penambah darah, ibu mengaku sering terlihat pucat dan merasa letih
lemah lesu selama kehamilan ini.
Riwayat haid teratur, lama haid 7 hari. Periksa kehamilan di bidan
teratur mulai bulan ke 5 kehamilan dan mendapat imunisasi tetanus, riwayat
perdarahan dan trauma disangkal. Kulit ketuban belum pecah sebelum
melahirkan.
2.6 Riwayat Persalinan

- Anak perempuan lahir dari ibu G3P2A1 hamil 37 minggu, lahir secara normal di
bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2900 gram, panjang badan saat
lahir ibu lupa, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu
lupa, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonates aterm, lahir normal pervaginam
2.7 Riwayat Pemeliharaan Postnatal
- Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat
imunisasi dasar lengkap.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

2.8 Riwayat Imunisasi

BCG : 1 x (usia 1 bulan), timbul jaringan parut di lengan kanan atas
Hepatitis : 3 x (0, 1, 6 bulan)
Polio : 3 x (ibu lupa diberikan pada usia berapa)
DPT : 3 x (ibu lupa diberikan pada usia berapa)
Campak : 1 x ( diberikan saat pasien usia 9 bulan )
Kesan:
imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien tanpa disertai bukti
dari KMS
5
2.9 Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah seorang karyawan swasta dan ibu seorang ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung oleh jamkesda.
Kesan ekonomi kurang

3 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 November 2015 jam 10.00 WIB di Bangsal
Dahlia
A. Keadaan Umum : pucat, lemah
B. Kesadaran : kompos mentis
C. Status Gizi :
Data Antopometri
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 148 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB median = 51-46,1 = 0,41 (normal)
SD 11.70
HAZ = TB median = 148 157,1 = - 1,35 (tinggi normal)
SD 6,70
Menurut kriteria IMT CDC 2000
IMT = BB/TB2(m) = 51/(1,48)2 = 23,18 (gizi baik)
Kesan : normal, tinggi normal, gizi baik
D. Tanda Vital :
1. Tekanan darah : 110/70mmHg
2. Nadi : 80 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
3. Respiration Rate : 22 x/menit
4. Temperatur : 36,80C (peraxiler)
E. Kepala : mesocephal, rambut tidak mudah dicabut
F. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(2mm/2mm), refleks cahaya (+/+)
G. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

6
H. Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-),
lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-),
tonsilitis (-), faring hiperemis (+)
I. Telinga : normotia, sekret (-/-), darah (-/-)
J. Leher : simetris, KGB membesar (-), tiroid membesar (-)
K. Thorax :
Normochest, simetris, retraksi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksilla (-), benjolan (-)
1. Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial
linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-), frekuensi : 135 x/menit

2. Pulmo :
Inspeksi :
Statis : normochest, simetris
Dinamis : simetris
Palpasi :
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal
Fremitus : sterm fremitus simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-), ekspirasi
memanjang (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-), ekspirasi
memanjang (-)
L. Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, spider nevi (-), sikatrik (-), striae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), timpani di semua kuadran
abdomen

7
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor
kembali cepat
M. Genitourinaria : perempuan, dalam batas normal

refleks fisiologis (+N/+N) (+N/+N)

refleks patologis (-/-) (-/-)
Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Akraldingin -/- -/-
Pucat +/+ +/+
Capillary refill < 2/ < 2 < 2/ < 2

Sianosis -/- -/-

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin Nilai 12/11/2015 13/11/2015 14/11/2015
normal

Hb 11 gr/dl 8.4 8.9 8.9

Ht 31-41 % 26.6 28.5 28.5

Leukosit 5.000-19.500 /ul 6.200 5.790 5.300

Trombosit 150-400 x 103/ul 344.000 345.000 344.000

MCV 79.0-99.0 fl 70.9 70.9 71.2

MCH 27.0-31.0 pg 22.4 22.1 22.4

MCHC 33.0-37.0 g/dl 31.6 32.9 33.1

8
WIDAL

Salmonella typhi H 1/160

Salmonella typhi O 1/320

Feses rutin
MAKROSKOPIS MIKROSKOPI PENCERNAAN
S

konsistensi lembek eritrosit Neg (-) Serat otot Pos (+)

Lender Neg (-) lekosit Neg (-) Serat Pos (+)

tumbuh-
tumbuhan

Darah Neg (-) Telur cacing Neg (-) lemak Pos (+)

Nanah Neg (-) Amuba Neg (-) amilum Neg (-)

Bakteri Pos (+)

Urin rutin

Kimia urin MAKROSKOPIS

Warna Kuning Sel epitel 8-10

Kejernihan Agak Leukosit 2-4

keruh

9
 pH 6.0 Eritrosit 1-2

Protein Neg (-) Kristal Neg (-)

urin

Glukosa Neg (-) silinder Neg (-)

urin

4 DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Demam 12/11/15 1 Kesan ekonomi 14/11/15

kurang
2 Mual muntah 12/11/15 2 Sering jajan 14/11/15
sembarangan

3 Nyeri perut 12/11/15 3 Malas cuci tangan 14/11/15

sebelum makan
4 Pusing 12/11/15

5 Lemas 12/11/15

6 HB turun 12/11/15

7 Widal test (+) 12/11/15

8 Nafsu makan 12/11/15

turun

9 Mimisan 13/11/15

10. Menstruasi 13/11/15

5 DIAGNOSIS
1. Demam typhoid
2. Anemia
10
 INITIAL PLAN

DEMAM TYPHOID
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif :
2. Ip. Tx :
Infus RL 20tpm
Inj. Cefotaxim 2x1 amp
Inj. Ondansetron 2x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
PO : Paracetamol 3x1 tab 500mg

3. Ip. Mx :
Awasi KU, tanda vital
Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat
4. Ip. Ex :
a. Tirah baring dan makan makanan lunak dan rendah serat
b. Banyak minum
c. Meningkatkan higiene, sanitasi makanan dan lingkungan rumah
d. Bila setelah pulang mengeluhkan gejala yang sama, segera bawa ke rumah
sakit
e. Mengurangi kebiasaan jajan dan makan di luar rumah
f. Membiasakan cuci tangan sebelum dan sesudah makan
g. BAB dan BAK di WC

ANEMIA
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : GDT, HB electrophoresis

2. Ip. Tx :
- inj. Vit c 1x 200 mg
- PO : Ferrous Sulphate 1x1 tab
11
 3. Ip. Mx :
Pemeriksaan darah rutin untuk mengontrol kadar HB
4. Ip. Ex :
a. Pemberian vitamin c seperti jeruk, apel pada waktu makan dan minum
preparat besi untuk meningkatkan absorbsi besi serta menghindari bahan
yang menghambat absorbsi besi seperti teh
b. Meningkatkan makanan yang mengandung kadar besi yang berasal dari
hewani berkaki 4 berdaging merah
PROGNOSIS
Qua ad vitam = dubia ad bonam
Qua adsanam = dubia ad bonam
Qua adfungsional = dubia ad bonam

12