LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP
KASUS SARAF

Disusun oleh :
Nama : dr. Rizky Hifan Pradana
Wahana : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Periode : Mei 2016 – Mei 2017

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

PROGRAM INTERNSHIPDOKTER INDONESIA
2017
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. KF
2. Umur : 18 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. No CM : 045601
5. Agama : Islam
6. Alamat : Poncoharjo 01/01
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Status : Menikah
9. Diantar oleh : Keluarga

B. SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis

1. Keluhan Utama : Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : Seluruh tubuh
 Onset : Keluhan dirasakan sejak 4 th yang lalu
 Kronologis : Pasien datang dengan keluhan kejang tak sadarkan diri. Dalam satu
hari ini pasien sudah mengalami 3 kali serangan. Kejang didahului anggota gerak
kanan kemudian diikuti anggota gerak kiri kaku, kejang kelonjotan, mata
mendelik keatas dan mulut berbusa. Setelah kejang pasien tertidur.
 Kualitas : saat serangan kejang pasien tidak sadarkan diri.
 Kuantitas : dirasakan hampir setiap hari, dalam satu hari 1-3 kali serangan kejang
dimana durasi serangan rata-rata > 1 menit disertai mulut berbusa.
 Keluhan lain: demam

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Stroke : disangkal
  Riwayat Kejang : disangkal
 Riwayat penyakit maag : disangkal
 Riwayat alergi obat : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit yang sama : ada, adik
- Riwayat Hipertensi : ada, orang tua
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi : kurang, biaya pengobatan dengan jamkesmas.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

GCS 15 E4M6V5

Vital Sign :

 Tensi : 120/80 mmHg

 Nadi : 88x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 37,2 0C
b. Status Internus
 Kepala : Mesocephale
 Mata : Reflek cahaya +/+
Pupil: bulat, isokor, ø 2,5mm/2,5 mm

 Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o Kaku kuduk : (-)
 Jantung : Irama regular, Bising jantung (-), Mur-mur (-), Gallop (-)
 Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
 Abdomen : Inspeksi : Kulit normal, cembung,
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+N)
  Extremitas :
Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

c. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
 Subjektif : Tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)
 Tajam penglihatan : Tidak dilakukan
 Lapang penglihatan : Tidak dilakukan
 Melihat warna : Tidak dilakukan
 Funduskopi : Tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

Dx Sx

Pergerakan bulbus N N

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Strabismus - -

Pupil bulat, isokor, ø 2.5mm bulat, isokor, ø 2.5mm

Refleks terhadap sinar + +

4. N V ( TRIGEMINUS ) : dbn
 Membuka mulut : normal

 Menelan : normal

 Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal, simetris

5. N VII (FACIALIS) : dbn

Dx Sx

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Menahan rangsang membuka mata + +

Menggembungkan pipi + +
 Mencucu/bersiul + +

Pengecapan lidah 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx

JENTIK JARI tidak dilakukan tidak dilakukan

TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan

TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan

Arkus faring : Tidak dilakukan

Sengau : (-)

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris

Berbicara :-

Menelan : normal

Nadi : 88 x/menit reguler.

Reflek muntah : tidak dilakukan

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : tidak dilakukan

Memalingkan kepala : tidak dilakukan

10.N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : (-)

Lidah : dbn

d. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
  Respirasi : normal
 Duduk : normal
SENSIBILITAS

 Taktil : tidak dilakukan

 Nyeri : tidak dilakukan
 Thermi : tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan dbn dbn

Kekuatan 5.5.5 5.5.5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil tidak dilakukan tidak dilakukan

Nyeri tidak dilakukan tidak dilakukan

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Biceps N N

Triceps N N

Hoffman - -

Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik Dx Sx
 Pergerakan + +

Kekuatan 5.5.5 5.5.5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil tidak dilakukan tidak dilakukan

Nyeri tidak dilakukan tidak dilakukan

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Patella N N

Achilles N N

Babinski + -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

e. Gerakan Abnormal
 Tremor : -

f. Alat Vegetatif
  Miksi : dbn
 Defekasi : dbn
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah :
Hemoglobin : 11,0 g%

Leukosit : 14.100 /ul

LED

- 1 Jam : 30 mm / j

- 2 Jam : 60 mm / j

Hematokrit : 333/ul

Trombosit : 353.000/ul

Hitung jenis Leukosit

N segmen : 76

Limposit : 20

Monosit : 4

Gula Darah Sewaktu : 73,0 mg%

Ureum : 17 mg%

Creatinin : 0,64

SGOT : 26 U/l

SGPT : 15 U/l

- RESUME
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis . Pasien ♀ usia 18 tahun,
datang dengan kejang. Keluhan dirasakan sejak umur 4 tahun. Kejang didahului
anggota gerak kanan kemudian diikuti anggota gerak kiri kaku, kejang kelonjotan,
mata mendelik keatas dan mulut berbusa durasi > 1 menit dan pasien tidak
sadarkan diri. Setelah kejang pasien tertidur. Pasien pernah menkonsumsi obat
namun setelah pindah ke kalimantan 5 bulan yang lalu pasien tidak lagi
mengkonsumsi obat. Riwayat HT (-), DM (-), trauma kepala (-). Riwayat
keluarga adik kandung mempunyai keluhan yang sama.
KEADAAN UMUM
Kesadaran Composmentis
Tekanan darah 120/80 mmHg
Nadi 88 x / menit
 Respiratory rate 22 x / menit
Temperature 37,2 0C
STATUS NEUROLOGIS
GCS E4M6V5 = 15
Kaku kuduk (-)
Rangsang Meningeal Kernig sign (-)
Brudzinski (-)
REFLEK FISIOLOGIS
kanan kiri
Biceps / Triceps
(N) (N)
REFLEK PATOLOGIS
Kanan Kiri
Ekstremitas atas
- -
Kanan Kiri
Ekstremitas Bawah
- -
KEKUATAN MOTORIK
5.5.5 5.5.5
5.5.5 5.5.5

- ASSESMENT
D/ Klinis : Bangkitan parsial komplek menjadi kejang umum sekunder
D/ Topis : lobus temporalis
D/ Etiologis : idiopatik

- USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Px. Darah rutin, elektrolit, GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
 EKG, EEG
 CT Scan dengan kontras
 MRI
- PENATALAKSANAAN
a. Carbamazepine 200 mg 3 x 1
b. Fenitoin 200 mg 1 x 1
c. As. Folat 1mg 1 x 1
d. Neurotropik B1, B6, B12 3 x 1

- PROGNOSA
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam