CASE BASED DISSCUSION

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 13 TAHUN DENGAN DEMAM TYPHOID

DAN ANEMIA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusunoleh:
Evi Kurnia Laely
01.210.6150

Pembimbing:
dr. Budi NurCahyani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

Evi Kurnia Laely

NIM

01.210.6150

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat

Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian

Ilmu Kesehatan Anak

Judul

Seorang Anak Perempuan Usia 13 Tahun Dengan Demam Typhoid Dan

Anemia

Demak,

Desember 2015

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Budi Nur Cahyani, Sp.A

BAB I
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1.

IdentitasPenderita

Nama penderita

: An.M J

Umur

: 13 tahun

Jeniskelamin

: Perempuan

Alamat

: Wonorejo 2/1 Guntur Demak

No. CM

: 1170xx

Bangsal

: Dahlia

Tanggal Masuk

: 13 November 2015

Tanggal keluar

: 16 November 2015

1.2.

Identitas Orang TuaPenderita

Nama Ayah

: Tn. W

Umur

: 47 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Wonorejo 2/1 Guntur Demak

NamaIbu

: Ny. I S

Umur

: 42 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Wonorejo 2/1 Guntur Demak

2. ANAMNESIS
Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 14 November 2015 jam 10.00 dilakukan di
bangsal dahlia serta didukung dengan catatan medik.
2.1.

Keluhan utama : Demam

3

2.2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru kiriman dari bangsal Wijaya Kusuma, sebelumnya datang
ke IGD dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu, demam hilang
timbul dan meninggi pada waktu sore menjelang malam dan berangsur
menurun pada pagi hari. Tidak disertai menggigil ataupun berkeringat,
tidak ada ruam. Demam sudah diobati dengan obat penurun panas namun
demam timbul lagi. Pasien juga mengeluh mual, tidak muntah, badan terasa
lemas dan nyeri perut dibagian ulu hati.
Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala pusing, dan
muntah 3x/hari, isi muntahan hanya cairan. Nafsu makan pasien berkurang,
dan merasa badan semakin lemas. BAB dalam batas normal, tidak pernah
cair, dan tidak disertai lendir darah dan BAK dalam batas normal, tidak
sakit saat kencing. Tidak ada batuk, tidak ada pilek. Pasien mengaku di
rumah

sering

mimisan.

Pasien

mengaku

sering

membeli

jajan

disekolahnya. Pasien malas mencuci tangan sebelum makan. Tetangga dan

teman pasien tidak ada yang menderita tifoid.
Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis
malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Keluhan
pasien dirasa bertambah parah. Maka orang tua pasien kemudian
memeriksakan ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dan oleh dokter jaga
IGD pasien disarankan untuk mondok.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien juga pernah batuk dan pilek tetapi tidak pernah sampai dirawat di rumah
sakit.

Pasien memiliki riwayat gastritis

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita demam seperti ini.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama atau mendapat
pengobatan selama 6 bulan.

2.5 Riwayat Pemeliharaan Prenatal

4

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat

sejak usia kehamilan 1 bulan. Mulai usia kehamilan 1 bulan hingga usia
kehamilan saat ini pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan. Selama hamil ibu
telah mendapat suntikan TT 1 kali. Saat usia kehamilan memasuki usia
kandungan ke 5 bulan ibu mengalami mual muntah sehari 3-5 kali, dan ibu
menyangkal malas untuk makan dan minum susu untuk ibu hamil. Riwayat
trauma saat hamil disangkal. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat
obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin untuk ibu hamil dan
tablet penambah darah, ibu mengaku sering terlihat pucat dan merasa letih
lemah lesu selama kehamilan ini.
Riwayat haid teratur, lama haid 7 hari. Periksa kehamilan di bidan
teratur mulai bulan ke 5 kehamilan dan mendapat imunisasi tetanus, riwayat
perdarahan dan trauma disangkal. Kulit ketuban belum pecah sebelum
melahirkan.
2.6 Riwayat Persalinan
-

Anak perempuan lahir dari ibu G3P2A1 hamil 37 minggu, lahir secara normal di
bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2900 gram, panjang badan saat
lahir ibu lupa, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu
lupa, tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonates aterm, lahir normal pervaginam

2.7 Riwayat Pemeliharaan Postnatal
-

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat

imunisasi dasar lengkap.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

2.8 Riwayat Imunisasi

BCG
: 1 x (usia 1 bulan), timbul jaringan parut di lengan kanan atas
Hepatitis
: 3 x (0, 1, 6 bulan)
Polio
: 3 x (ibu lupa diberikan pada usia berapa)
DPT
: 3 x (ibu lupa diberikan pada usia berapa)
Campak
: 1 x ( diberikan saat pasien usia 9 bulan )
Kesan:
imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien tanpa disertai bukti
dari KMS

2.9 Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah seorang karyawan swasta dan ibu seorang ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung oleh jamkesda.
Kesan ekonomi kurang
3

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 November 2015 jam 10.00 WIB di Bangsal
Dahlia
A. Keadaan Umum

: pucat, lemah

B. Kesadaran : kompos mentis

C. Status Gizi :
1. BB

: 51 kg

2. TB

: 148 cm

Menurut kriteria IMT CDC 2000

IMT = BB/TB2(m) = 51/(1,48)2 = 23,18
Kesan : status gizi normal ( p > 90)
D. Tanda Vital

1. Tekanan darah

: 110/70mmHg

2. Nadi

: 80 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

3. Respiration Rate

: 22 x/menit

4. Temperatur

: 36,80C (peraxiler)
E.Kepala :

mesocephal, rambut tidak mudah dicabut

F. Mata

konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+)

G. Hidung

napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),

epistaksis (-/-)

H. Mulut :

sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), gusi

berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor
(-),

tonsilitis (-), faring hiperemis (+)

I. Telinga :

normotia, sekret (-/-), darah (-/-)

J. Leher :

simetris, KGB membesar (-), tiroid membesar (-)

K. Thorax

Normochest, simetris, retraksi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksilla (-), benjolan (-)
6

1. Cor :
Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di

ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi: BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-), frekuensi : 135 x/menit
2. Pulmo :
Inspeksi :

Palpasi

Statis

: normochest, simetris

Dinamis

: simetris

Statis

:
simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada

yang tertinggal
Dinamis

pengembangan paru simetris, tidak ada

yang tertinggal
Fremitus :
Perkusi

sterm fremitus simetris

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi:
Kanan

suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),

ronki (-), ekspirasi memanjang (-)

Kiri

suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),

ronki (-), ekspirasi memanjang (-)

L.Abdomen
Inspeksi :

:
tampak datar, spider nevi (-), sikatrik (-), striae

(-)
Auskultasi

bising usus (+) normal

Perkusi :

pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), timpani di

semua kuadran abdomen

Palpasi :

supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, turgor kembali cepat

M. Genitourinaria

perempuan, dalam batas normal

refleks fisiologis

(+N/+N)

refleks patologis

(-/-)

(+N/+N)
(-/-)

Ekstremitas
Pemeriksaan
Akraldingin
pucat
Capillary refill

Superior
-/+/+
< 2/ < 2

Inferior
-/+/+
< 2/ < 2

Sianosis
Pemeriksaan Penunjang

-/-

-/-

Darah rutin

Nilai

12/11/2015

13/11/2015

14/11/2015

normal
Hb

11 gr/dl

8.4

8.9

8.9

Ht

31-41 %

26.6

28.5

28.5

Leukosit

5.000-19.500 /ul

6.200

5.790

5.300

Trombosit

150-400 x 103/ul

344.000

345.000

344.000

MCV

79.0-99.0 fl

70.9

70.9

71.2

MCH

27.0-31.0 pg

22.4

22.1

22.4

MCHC

33.0-37.0 g/dl

31.6

32.9

33.1

Feses rutin

MAKROSKOPIS

MIKROSKOPI

PENCERNAAN

S
konsistensi

lembek

eritrosit

Neg (-)

Serat otot

Pos (+)

lendir

Neg (-)

lekosit

Neg (-)

Serat

Pos (+)

tumbuhtumbuhan
darah

Neg (-)

Telur cacing

Neg (-)

lemak

Pos (+)

nanah

Neg (-)

Amuba

Neg (-)

amilum

Neg (-)

Bakteri

Pos (+)

Urin rutin
Kimia urin

MAKROSKOPIS

Warna

Kuning

Sel epitel

8-10

Kejernihan

Agak

Leukosit

2-4

keruh
pH

6.0

Eritrosit

1-2

Protein

Neg (-)

Kristal

Neg (-)

Neg (-)

silinder

Neg (-)

urin
Glukosa
urin

DAFTAR MASALAH

No

Masalah aktif

Tanggal

No

Masalah Pasif

Demam

12/11/15

Kesan

Tanggal

ekonomi 14/11/15

kurang
2

Mual muntah

12/11/15

Sering
sembarangan

jajan 14/11/15

Nyeri perut

12/11/15

Malas cuci tangan 14/11/15

sebelum makan

Pusing

12/11/15

Lemas

12/11/15

HB turun

12/11/15

Widal test (+)

12/11/15

Nafsu makan 12/11/15

turun

Mimisan

DIAGNOSIS

13/11/15

1. Demam typhoid
2. Anemia

INITIAL PLAN
DEMAM TYPHOID
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif

2. Ip. Tx :

Infus RL 20tpm
Inj. Cefotaxim 2x1
Inj. Ondansetron 2x1
PO : Paracetamol 3x1 tab 500mg

3. Ip. Mx :

Awasi KU, tanda vital

Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat

4. Ip. Ex :
10

a.
b.
c.
d.

Tirah baring dan makan makanan lunak dan rendah serat

Banyak minum
Meningkatkan higiene, sanitasi makanan dan lingkungan rumah
Bila setelah pulang mengeluhkan gejala yang sama, segera bawa ke rumah

sakit
e. Mengurangi kebiasaan jajan dan makan di luar rumah
f. Membiasakan cuci tangan sebelum dan sesudah makan
g. BAB dan BAK di WC

ANEMIA
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : b. Obyektif : GDT, HB electrophoresis

2. Ip. Tx :
-

inj. Vit c 1x 200 mg

PO : S F 1x1 tab

3. Ip. Mx :
Pemeriksaan darah rutin untuk mengontrol kadar HB
4. Ip. Ex :
a. Pemberian vitamin c seperti jeruk, apel pada waktu makan dan minum
preparat besi untuk meningkatkan absorbsi besi serta menghindari bahan
yang menghambat absorbsi besi seperti teh
b. Meningkatkan makanan yang mengandung kadar besi yang berasal dari
hewani berkaki 4 berdaging merah

PROGNOSIS

Qua ad vitam

= dubia ad bonam

Qua adsanam

= dubia ad bonam

Qua adfungsional

= dubia ad bonam

11