Pembimbing : dr. R. Setyadi, Sp.

SEORANG BAYI PEREMPUAN

DENGAN OBSERVASI FEBRIS H.3
DAN KEJANG TANPA DEMAM

RESA ADITAMA
030.12.227
I Data Pasien Ayah Ibu

D Nama
Umur
An. K
4 tahun
Tn.A
39 tahun
Ny. N
32 tahun
E Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
N Alamat Kertayasa rt.04 rw.01, Kramat, Jawa Tengah

T Agama Islam Islam Islam

I
Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa
Pendidikan - SMA SD
T Pekerjaan - Buruh IRT
A Penghasilan - Rp 1.000.000,- -

S Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS PBI
No. RM 879440
 ANAMNESIS
ALLOANAMNESIS IBU PASIEN
TANGGAL 17 JUNI 2017 PUKUL 09.00 WIB
DI PAVILIUN WK ATAS RSUD KARDINAH
KELUHAN UTAMA
KEJANG

KELUHAN TAMBAHAN
DEMAM, BATUK, PILEK, NAFSU MAKAN
MENURUN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kejang 30 menit SMRS
kejang seluruh tubuh, kaku,
mata mendelik ke atas
5 menit
Sebelum kejang pasien sadar
Setelah kejang pasien tampak
lemas dan tertidur
4 jam sebelumnya pasien juga
mengalami kejang 3 menit
Sebelum kejang pasien demam
tinggi
Sejak 3 hari lalu pasien
mengeluh demam, batuk dan
pilek
Keluhan lain seperti mual,
muntah, BAB cair dan hitam,
mimisan disangkal
R IWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kejang (-)

Riwayat operasi (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi obat, makanan (-)
Riwayat asma (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit paru (-)
R IWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan sama sebelumnya (-)

Riwayat alergi obat, makanan (-)
Riwayat asma (-)
Penyakit darah tinggi (-)
Penyakit paru (-)
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama kakek, nenek, ibu, dan kakak. Rumah berukuran 7x10 m2, memiliki 2 kamar
tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Cahaya matahari dan udara dapat masuk melalui jendela. Tidak
lembab . Penerangan dengan listrik. Air minum berasal dari Sumur. Air limbah rumah tangga disalurkan
melalui selokan di depan rumah. Jarak septiktank dan sumber air sekitar 10 m

KESAN : KEADAAN LINGKUNGAN RUMAH DAN VENTILASI CUKUP BAIK

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah bekerja sebagai buruh dengan penghasilan per bulan Rp 1.000.000 .
Ibu seorang IRT tidak berpenghasilan
Penghasilan tersebut menanggung kebutuhan kakek dan nenek, ke2 orang tua pasein dan kakak pasien

KESAN : STATUS EKONOMI KURANG

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Tempat kelahiran
Klinik Bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan
Partus Spontan pervaginam

Masa gestasi 39 minggu

Kesan: jernihlahir spontan, bayi dalam keadaan

Neonatus: aterm,
Air ketuban
Berat badan lahir
bugar.
3200 gram

Panjang badan lahir 48 cm

Lingkar kepala tidak ingat

Keadaan lahir segera menangis, tidak biru

Nilai APGAR tidak tahu

Kelainan bawaan
tidak ada

Penyulit/ komplikasi tidak ada

RIWAYAT PEMELIHARAN PRODUKSI
Posyandu, teratur sebulan sekali, sehat

RIWAYAT CORAK REPRODUKSI

Ibu P2A0, anak kedua, laki laki.
RIWAYAT MAKAN DAN MINUM
Umur 2
Tahun
1 tahun: diberikan
makanan nasi
6 bulan: ASI lunak &
dan formula buah
Lahir : ASI dan bubur

KESAN : KUALITAS DAN KUANTITAS MAKANAN BAIK

 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
SENYUM DUDUK BERDIRI DAN
BERJALAN

Lupa 2 BULAN 7 BULAN 7 BULAN 12 BULAN

TEUNGKURAP MERANGKAK

KESAN : RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK BAIK.

RIWAYAT IMUNISASI
DASAR ULANGAN
VAKSIN
(umur) (umur)
BCG 0 bulan - - - - - -
DTP/ DT - 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -

POLIO 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -

CAMPAK - - - - - - -

HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan - 6 bulan - - -

IMUNISASI DASAR PASIEN BELUM LENGKAP, BELUM DILAKUKAN IMUNISASI

ULANGAN
SILSILAH KELUARGA

PASIEN

LAKI LAKI

PEREMPUAN
PEMERIKSAAN FISIK
Somnolen, TD : tidak dilakukan BB : 13 kg

Tanda vital
Keadaan umum

Data antopometri
tampak sakit HR : 120 x/menit PB : 100cm
sedang, lemah LK : 51 cm
RR : 30/menit
T : 38,1oC
STATUS GENERALIS
Kepala Mesosefali, Lingkar kepala 51 cm
Rambut hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem (-/-), cekung (-

Mata /-), reflek cahaya langsung, tidak langsung (+/+), isokor DS 4mm

Hidung Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah normoglossia

Telinga Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

Leher Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB

PEMERIKSAAN THORAX
INSPEKSI
Pergerakan dinding thoraks kiri-kanan simetris, retraksi (-)
Ictus cordis tidak nampak, sela iga tampak jelas

PALPASI
Tidak ada hemithoraks yang tertinggal
Iktus kordis tidak teraba.

PERKUSI
Tidak dilakukan

AUSKULTASI
Paru : Suara nafas vesikuler kedua hemitoraks, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Datar, simetris
Auskultasi : Bising usus (+)
Abdomen Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 1/3 BH,
lien tidak teraba, distensi (-), turgor kulit baik
Perkusi :Timpani

Genitalia Jenis kelamin laki - laki, tidak ada kelainan

Anorektal Tidak dilakukan

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
CRT < 2 < 2
Oedem -/- -/-
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi

Ref. Fisiologis +/+ +/+

Ref. Patologis -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
16 Juni 2017
22.48 WIB
CBC
Hemoglobin 11,9 g/dL 10,8 15,6

Lekosit 18,5 () 103 /uL 4,5 13,5

Hematokrit 35,0 % 35 45
Trombosit 405 103 /uL 150 400
Eritrosit 4.8 106 /uL 3,8 5,8
RDW 12,9 % 11.5 14.5

MCV 73.2 () U 80 96
MCH 24,9 () Pcg 28 33
MCHC 34,0 g /dL 33 36
 19/10/2016, Pk 19.09 WIB

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL

ELEKTROLIT

Natrium 130,7 () mmol/L 135 145

Kalium 4,35 mmol/L 3.5 5.2

Klorida 100,6 mmol/L 96 - 108

KIMIA KLINIK

GDS 80,6 mg/dL 70-160

 Data Antropometri Pemeriksaan Status Gizi

PEMERIKSAAN KHUSUS
BB/U= 28/45 x 100% = 62,2 Berat
% (berat badan
badan menurut
13 kg
umur kurang) Tinggi badan 100 cm
TB/U = 148/156 x 100% = 94,8 % (tinggi badan
Anak laki-laki usia 4 th menurut umur baik)
BB : 13 kg
TB : 100 cm
BB/TB = 28/40 x 100% = 70% (gizi kurang menurut
LK : 52 cm berat badan per tinggi badan)

Kesan: Anak laki-laki usia 13 tahun, status gizi kurang

(menurut CDC)
LINGKAR KEPALA 51 CM

MESOCHEPALI
DAFTAR MASALAH

Kejang
Demam, batuk pilek
Gizi kurang
 DIAGNOSIS BANDING
Observasi Kejang Batuk berdahak, demam Status Gizi

Infeksi ISPA Kurang

-Ekstrakranial: - Faringitis Buruk
Kejang demam - Tonsilitis Baik
Kompleks Bronchitis
Kejang demam Bronkopneumonia
simpleks Bronkiolitis
-Intrakranial:
Meningitis
Meningoensefalitis
Gangguan
elektrolit/metabolic
Gangguan Perdarahan
Intracranial
SOL
DIAGNOSIS KERJA

KDK

ISPA

Status gizi
kurang
PENATALAKSANAAN

O2 Nasal 2 lpm
IVFD RL 15 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 500 mg
Paracetamol 3 x 120 mg per oral
Diazepam 3x1,5 mg per ora
N ON MEDIKA MENTOSA

Rawat intensif, monitor tanda vital

Dexa 3 x 1/3 mg
Asam valproat 2 x cth
Stesolid 5mg bila kejang
Diet 3xbubur
Check ulang GDS, Elektrolit, Darah rutin
Edukasi keluarga pasien mengenai
penyakit, terapi dan komplikasi yang

M EDIKA MENTOSA
mungkin
PROGNOSIS
AD VITAM
AD BONAM

AD SANATIONAM
AD DUBIA BONAM

AD FUNGSIONAM
AD BONAM
PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan
darah rutin, RONTGEN
elektrolit ulang THORAX