ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA BY. M DENGAN ASFIKSIA DAN PRETERM BABY

DI RUANG PERINATOLOGI
RSU NUGUDI WALUYO

OLEH :
NAMA : BAMBANG SUPRIYANTO
NIM : 071201023

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. M DENGAN
ASFIKSIA DAN PRETERM BABY (UK : 34 MINGGU)
DI RUANG PERINATOLOGI RSU NGUDI WALUYO

Nama Mahasiswa : Bambang Supriyanto

NIM : 071201023
Tempat Praktik : Ruang Perinatologi, RSU Ngudi Waluyo
Tanggal : 25 Meii 2021

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Selasa, 25 Mei 2021, Pukul : 12.20 WIB
I. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : By. M
TTL : Ungaran, 25 Mei 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
TB/BB : 46 Cm, 2600 Gr
Gol. Darah :O
Alamat : Kali Kopeng, Rt/Rw 2/3, Leyangan, Ungaran
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn Klien : Orang Tua (Ayah) Klien
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kali Kopeng Rt/Rw 2/3, Leyangan, Ungaran
c) Tanggal Masuk : 25 Mei 2021, Pukul : 11.45 WIB
 d) Diagnosa Medis : Asfiksia Sedang, Preterm Baby
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
ASS 5/6/7, tampak sesak nafas, nampak adanya retraksi dinding dada,
sianosis, nafas cuping hidung, pola nafas abnormal (hiperventilasi) dan
warna kulit pucat.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
By. M lahir pada tanggal 25 Mei 2021 pukul 11.45 WIB di RS Ngudi
Waluyo Kota Ungaran secara SC (Sectio Caesarea) dengan indikasi
KPD 3 hari, diusia kehamilan 34 minggu (preterm baby) dengan berat
2600 gr. By. M lahir tidak langsung menangis, nilai APGAR Skor 5/6/7
(A : 1 = tubuh kemerahan, eksreminitas biru, P : 2 = > 100, G : 1 =
sedikit gerakan, A : 1 = ekstreminitas sedikit fleksi, R : 1 = lambat,
tidak teratur), oleh karena itu By. M sekarang dipindah ke ruang
Perinatologi untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Prenatal Care
Ayah pasien mengatakan selama hamil, istrinya sering
memeriksakan kehamilan di dokter tiap 2 bulan sekali. Tidak
memiliki riwayat radiasi, riwayat BB selama hamil : 60 Kg dan
riwayat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan.
b. Natal
Pasien (By. M) lahir di RS Ngudi Waluyo secara SC (Sectio
Caesarea) ditolong oleh dokter, keadaan bayi lahir hidup, jenis
kelamin perempuan, lama persalinan 1 jam dan By. M lahir pukul
11.45 WIB.
c. Post Natal
Setelah lahir By. M tidak langsung menangis, lemah, nafas tidak
teratur dan cepat (hiperventilasi), nilai APGAR Skor 5/6/7 (A : 1 =
tubuh kemerahan, eksreminitas biru, P : 2 = > 100, G : 1 = sedikit
gerakan, A : 1 = ekstreminitas sedikit fleksi, R : 1 = lambat, tidak
 teratur). BB : 2600 gr, PB : 46 cm, LK : 32 cm, LD : 30 cm dan
LILA : 10 cm. BAK (-), BAB (-), mekonium (-), atresia ani (-),
kelainan congenital (-).
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular maupun penyakit turunan.
5. Genogram

G1 A B

G2 C D

G3 E

Keterangan :
A : Orang tua ibu pasien : Laki-laki
B : Orang tua ayah pasien : Perempuan
C : Saudara ibu pasien : Klien
D : Saudara ayah pasien : Meninggal
E : Anak (pasien) - - - - : Tinggal serumah
G 1 : Generasi pertama
G 2 : Generasi kedua
G 3 : Generasi ketiga
III. Pengkajian Pola Fungsional (Menurut Gordon)
1. Pola Manajemen dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Ayah pasien mengatakan bahagia karena anaknya telah lahir dan
keluarga pasrah terhadap apa yang terjadi pada By. M dan
menerimanya. Saat ini pasien dirawat di ruang Perinatologi dan
dirawat oleh perawat dan sesekali ayah pasien menjenguk saat jam
kunjungan rumah sakit. Saat ini ibu pasien sedang dirawat di ruangan
terpisah.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Saat ini pasien mendapat diet ASI 2 cc, puasa bila ASI tidak ada.
Pengkajian pasien dengan menggunakan metode ABCD.
a. A (antropometri) :
BB : 2600 gr
PB : 46 cm
LILA : 15 cm
b. B (biokimia) :
-
c. C (clinical)
KU : lemah
System saraf : G=1 (sedikit gerakan)
Kulit : pucat
Ekstreminitas : akral teraba dingin
Mukosa bibir : kering
d. D (diet) :
Infuse Dextrose 5% umbilical
Oral gastric tube (OGT)
Puasa bila ASI belum ada
3. Pola Eliminasi
Saat ini pasien belum BAB (-) maupun BAK (-).
4. Pola Istirahat-Tidur
Pasien terlihat tidur dan sesekali menangis
5. Pola Aktivitas Latihan
Gerak tidak aktif, tonus otot sedikit fleksi, kekuatan otot 4 4
4 4
6. Pola Persepsi-Kognitif
Diusia pasien yang sekarang (1 hari), pasien belum mengerti dan
memahami tentang pola persepsi dan kognitif.
7. Pola Persepsi-Konsep Diri
Diusia pasien yang sekarang (1 hari), pasien belum mengerti dan
memahami tentang pola persepsi dan konsep diri.
8. Pola Koping-Toleransi Stres
Klien sesekali menangis saat merasa lapar atau tidak nyaman.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, area genetalia tampak bersih,
lubang uretra terpisah dengan vagina, labia mayora menutupi labia
minora, tidak ada bercak putih keluar dari vagina.
 10. Pola Peran dan Hubungan
Orang tua pasien bisa mengunjungi, melihat, tetapi tidak boleh
menyentuh bayinya saat berkunjung (pasien berada dalam incubator).
Saat ini ayah klien datang mengunjungi anaknya sedangkan ibu klien
berada di ruangan terpisah dan sedang dalam perawatan.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam dan bersuku Jawa. Tidak ada kegiatan agama
atau kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran (Pediatrik GCS)
a. KU : Lemah
b. GCS : 14 (composmentis), (E : 4, V : 5, M :6)
E : membuka mata spontan (4)
V : menangis lemah/merintih (4)
M : bergerak spontan (6)
2. Pemeriksaan Vital Sign
a. HR : 130 x/menit
b. RR : 50 x/m
c. SB : 35,2 OC
d. ANTOPOMETRI :
BB (berat badan) : 2600 gr
PB (panjang badan) : 46 cm
LD (lingkar dada) : 30 cm
LK (lingkar kepala) : 32 cm
LILA (lingkar lengan atas) : 10 cm
3. Pengkajian Kepala
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, bersih, sutura terpisah, frontanela
anterior dan posterior lunak, tidak ada caput succedanum dan tidak
ada cefal hematom serta warna rambut hitam.
b. Wajah
Wajah tampak simetris, terdapat lanugo, tidak ada kelainan bentuk
wajah khas seperti syndrome down, syndrome cushing dll.
c. Mata
Simetris antara kanan dan kiri, strabismus tidak ada, sclera putih,
konjungtiva merah muda dan pupil isokor (bereaksi terhadap
cahaya), mata tampak kotor dan mengeluarkan secret.
 d. Hidung
Hidung nampak simetris, tidak terdapat pengeluaran secret,
kebersihan lubang hidung baik, terdapat pernafasan cuping hidung,
terpasang O2 nasal canul 2 lpm.
e. Mulut
Mulut tampak simetris, bibir tampak sianosis tidak ada bibir
sumbing, stomatitis tidak ada, halitosis tidak ada, mukosa bibir
lembab, mulut dan lidah tampak kotor, tidak terdapat pengeluaran
secret di jalan nafas, palatum utuh (durum dan mole).
f. Telinga
Telinga tamapak simetris kanan dan kiri, kebersihan telinga baik,
tidak ada pengeluaran secret atau cairan.
g. Leher
Leher tampak simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis dan
kelenjar tiroid, nadi karotis teraba.
4. Pengkajian Dada
a. Putting susu
Putting susu tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran
galactorrhea.
b. Paru-paru
 I : tampak retraksi dinding dada (cekungan pada sternum dan
kosta pada saat inspirasi), gerakan pernafasan cepat saat
inspirasi dan ekspirasi (hiperventilasi).
 P : pengembangan paru tidak simetris (cekung pada sternum dan
kosta pada saat inspirasi)
 P : sonor dilapang paru bagian atas, hipersonor bagian bawah
 A : terdengar suara ronkhi halus di paru bagian bawah
c. Jantung
 I : tampak adanya ictus cordis
 P : ictus cordis teraba dengan getaran
 P : tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup
 A : S1 dan S2 tunggal “Lup” “Dup”, BJ 1 dan BJ 2 regular,
tidak terdapat gallop
5. Pengkajian Abdomen
 I : perut tampak buncit, tali pusat basah, pusar insersi ditengah,
terpasang infuse umbilical Dextose 5 %.
 A : terdengar bunyi bising usus, peristaltic usus 8 x/m.
 P : abdomen teraba lunak, tidak ada pembesaran hepar atau lien.
 P : timpani
 6.Pengkajian Genetalia dan Rektum
a. Genetalia (perempuan)
Area genetalia tampak bersih, lubang uretra terpisah dengan
vagina, labia mayora menutupi labia minora, tidak ada bercak putih
keluar dari vagina.
b. Rectum
Area anal tampak bersih, mekonium belum keluar, tidak ada
kelainan seperti atresia ani.
7. Pengkajian Ekstreminitas
Eksteminitas atas dan bawah tampak simetris antara kanan dan kiri,
jumlah jari tangan dan kaki lengkap, pergerakan eksteminitas atas dan
bawah normal, tidak ada kelainan bentuk tulang pada ektreminitas atas
dan bawah, CRT < 3 detik, akral teraba sedikit dingin, terpasang SPO 2
: 80 %.
8. Pengkajian Persyarafan
 Refleks sucking (menghisap) : positif, lemah
 Refleks rooting (mencari) : positif, lemah
 Refleks moro (terkejut) : positif
 Refleks babinsky (mencengkram) :-
 Refleks tonik neck (mengadah) : positif
 Refleks palmar grap (menggenggam) : positif, lemah
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (tanggal 23-02-2021, pukul 11:10 WIB)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

HEMATOLOGI
Darah Lengkap : ECLIA
Hemoglobin 14.0 g/dL 15.2-23.6 Flowcytometri
Lekosit 29.36 10*3/uL 9.4-34 Flowcytometri
Trombosit 126 10*3/uL 229-553 Flowcytometri
Hematokrit 43.8 % 44-72 Flowcytometri
*
Eritrosit 4.12 10 6/uL 4.3-6.3 Flowcytometri
MCV 106.3 fL 98-122 Flowcytometri
MCH 34.0 pg 33-41 Flowcytometri
MCHC 32.0 g/dL 31-35 Flowcytometri
Hitung Jenis (diff) : ECLIA
Eosinofil 0.2 % 0-4 Flowcytometri
Basofil 0.4 % 0-1 Flowcytometri
Neutrofil 74.6 % 28-78 Flowcytometri
Limfosit 13.4 % 20-70 Flowcytometri
Monosit 11.4 % 1-11 Flowcytometri
 KOAGULASI
PPT/PT 12.7 Detik 11-18
APTT 28.1 Detik 27-42
2. Pemeriksaan GDS (tanggal 22-2-2021, pukul 12:00 WIB)
GDS Sewaktu : 236 mg/dL
VI. Program Terapi

No Jenis Dosis Fungsi

1 Infuse Dextose 5% 6Hs/menit (infuse Menangani hipoglikemia
mikro) dan mengatasi
kekurangan cairan
2 Tetrasiklin - Mencegah infeksi bakteri
Hidroklorida 1 % pada permukaan mata
3 Inj. Vit K 400 mcg/kg/bb Mencegah perdarahan
akibat defisiensi Vit K
4 Inj. Cefotaxim 125 mg/12 jam Antibiotik

B. Analisa Data

Hari/ Kemungkinan Masalah

No Data
Tanggal Penyebab Keperawatan
1 Senin DS : Gangguan (D.0003 Gangguan
22/2/2021 - metabolisme asam pertukaran gas)
DO : basa
- PO2 menurun
(SPO2 : 80%)
- Bibir sianosis Asidosis respiratorik
- Nampak
pernafasan cuping
hidung Gangguan perfusi
- Pola nafas ventilasi
abnormal
(hiperventilasi)
- Warna kulit Gangguan pertukaran
nampak pucat gas
- Prematuritas (UK :
34 minggu
- Pemeriksaan paru :
I : tampak retraksi
dinding dada
P : pengembangan
paru tidak simetris
P : sonor dilapang
paru bagian atas,
hipersonor
 dilapang paru
bagian bawah
A : terdengar suara
ronkhi halus di
paru bagian bawah

2 Senin DS : Suplai O2 dalam darah (D.0131) Hipotermia

22/2/2021 - menurun
DO :
- KU : lemah
- TTV : Bayi premature belum
HR :130 x/m mempunyai
SB : 35,2 OC mekanisme menggigil
RR : 50 x/m
- SPO2 : 80 %
- Bibir sianosis Hipotermia
- Akral teraba
sedikit dingin
- GDS : 236 mg/dL
3 Rabu DS : Sistem integument (D.0192) Gangguan
24/2/2021 - integritas
DO : kulit/jaringan
- Nampak adanya Penumpukan toksik
kemerahan (ruam uremik
popok) di sekitar
lipatan paha Gatal-gatal, ruam,
- Daerah genital dan kemerahan
anus lembab
- BAB (+), Bak (+)
Gangguan integritas
kulit/jaringan
Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. Gangguan pertukaran gas b. d perubahan membrane alveolus-kapiler
(Kategori : Fisiologis, Subkategori : Respirasi, Kode Diagnosis : D.0003).
2. Hipotermia b. d terpapar suhu lingkungan rendah, transfer panas (konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi), prematuritas (Kategori : Lingkungan,
Subkategori : Keamanan dan Proteksi, Kode Diagnosis : D.0131).
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b. d faktor mekanis (Kategori :
Lingkungan, Subkategori : Keamanan dan Proteksi, Kode Diagnosis :
D.0192).
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari Tujuan Dan Kriteria Rencana Tindakan
Rasional TTD
Dx Tanggal Hasil (SLKI) (SIKI)
1 Selasa Setelah dilakukan (I.01014 Pemantauan - Membantu mengetahui
(Gangguan 25/5/2021 tindakan keperawatan respirasi): keabnormalan
pertukaran selama 3 x 24 jam, Observasi : pernafasan pasien
gas b. d diharapkan gangguan - Monitor frekuensi, - Adanya sumbatan pada
perubahan pertukaran gas teratasi. irama, kedalaman dan jalan nafas
membrane (L.01003 Pertukaran upaya nafas mempengaruhi pola
alveolus- gas) : - Monitor adanya nafas pasien
kapiler) Ekspetasi : membaik sumbatan jalan nafas - Mengetahui
Kriteria hasil : - Palpasi kesimetrisan kesimetrisan ekspansi
 Bunyi nafas tambahan ekspansi paru paru pasien
menurun - Auskultasi bunyi nafas - Membantu mengetahui
 Nafas cuping hidung - Monitor saturasi oksigen adanya bunyi nafas
menurun Kolaborasi : tambahan
 PO2 membaik - Kolaborasi pemberian - Membantu menilai
 Sianosis membaik oksigen, jika perlu status saturasi oksigen
 Pola nafas membaik pasien
 Warna kulit membaik - Membantu memenuhi
 Frekuensi nafas kebutuhan oksigen
membaik

(I.01026 Terapi oksigen): - Mengetahui kecepatan

Observasi : aliran oksigen
- Monitor kecepatan aliran - Mencegah trauma,
oksigen menjaga keamanan
 - Monitor aliran oksigen pasien
secara periodic dan - Mengetahui tanda-
pastikan fraksi yang tanda hipoventilasi
diberikan cukup - Pemasangan oksigen
- Monitor tanda-tanda dalam waktu lama
hipoventilasi menimbulkan mukosa
- Monitor integritas hidung kering
mukosa hidung akibat - Kepatenan jalan nafas
pemasangan oksigen membantu proses
Terapeutik : penyembuhan
- Pertahankan kepatenan - Memenuhi kebutuhan
jalan nafas oksigen pasien
- Berikan oksigen - Perangkat yang tidak
tambahan, jika perlu sesuai dapat
- Gunakan perangkat mengganggu
oksigen yang sesuai kenyamanan dan
dengan tingkat mobilitas memperlambat proses
pasien penyembuhan
Kolaborasi : - Mengetahui dosis
- Kolaborasi penentuan kebutuhan oksigen
dosis oksigen pasien
2 Selasa Setelah dilakukan (I.14507 Manajemen - Mengetahui kondisi
(Hipotermia 25/5/2021 tindakan keperawatan hipotermia): klien
b. d terpapar selama 3 x 24 jam, Observasi : - Mengetahui penyebab
suhu diharapkan hipotermia - Monitor suhu tubuh hipotermia yang
lingkungan teratasi. - Identifikasi penyebab dialami klien
rendah, (L.14135 Termoregulasi hipotermia - Membantu menilai
transfer neonatus) : - Monitor tanda dan kondisi klien saat
panas : Ekspetasi : membaik gejala hipotermia memasuki fase
konduksi, Kriteria hasil : Terapeutik : hipotermia
konveksi,  Dasar kuku sianotik - Sediakan lingkungan - Lingkungan hangat
evaporasi, menurun hangat (incubator) akan meningkatkan
radiasi,  Suhu tubuh meningkat - Ganti pakaian dan/atau suhu tubuh
prematuritas)  Kadar glukosa darah linen yang basah - Pakaian dan/atau linen
menurun - Lakukan penghangatan basah mempengaruhi
pasif (selimut) pengeluaran suhu
- Efektivitas water tepid - Memberikan
sponge kenyamanan dan
Edukasi : sebagai penghangat
- Anjurkan minuman pasif
hangat (ASI hangat) - mengurangi suhu tubuh
pada anak dengan
kejang demam.
- Meningkatkan suhu
dan imunitas klien
3 selasa Setelah dilakukan (I.14539 Perawatan - Mengetahui penyebab
(Gangguan 25/5/2021 tindakan keperawatan integritas kulit): gangguan integritas
integritas selama 3 x 24 jam, Observasi : kulit
kulit/jaringan diharapkan gangguan - Identifikasi penyebab - Massase ringan
b. d faktor intergritas kulit/jaringan gangguan integritas kulit bertujuan melancarkan
mekanis) teratasi Terapeutik : peredaran darah
(L.14125 Integritas kulit - Lakukan pemijatan pada - Penggunaan air hangat
dan jaringan) : area penonjolan tulang, menambah
Ekspetasi : meningkat jika perlu kenyamanan pasien
Kriteria hasil : - Bersihkan daerah - Penggunaan alcohol
 Kerusakan lapisan kulit perineal dengan air pada kulit kering akan
 menurun hangat menyebabkan rasa
 Kemerahan menurun - Hindari produk perih
berbahan dasar alcohol
pada kulit kering
D. CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari
Tindakan Respon Dan Hasil TTD
DX Tanggal
1 Rabu (I.01014 Pemantauan respirasi):
(Gangguan 26/2/2021
pertukaran 12.10 1. Memonitor frekuensi, irama, S:
gas b. d kedalaman dan upaya nafas -
perubahan O:
membrane - RR : 50 x/m
alveolus- - Irama abnormal (hiperventilasi)
kapiler) - Nafas cepat dan dalam
- Upaya nafas (penggunaan otot bantu
nafas)
12.15 2. Memonitor adanya sumbatan jalan S:
nafas -
O:
- Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
12.17 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru S:
-
O:
- Terdapat retraksi dinding dada
12.20 4. Auskultasi bunyi nafas S:
-
 O:
- Terdengar suara nafas ronkhi halus
pada paru bagian bawah
12.23 5. Memonitor saturasi oksigen S:
-
O:
- SPO2 : 80 %
12.25 6. Kolaborasikan pemberian oksigen S:
-
O:
- Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
(I.01026 Terapi oksigen) :
12.27 1. Memonitor kecepatan aliran S:
oksigen -
O:
- Kecepatan aliran oksigen 2 lpm
12.28 2. Memonitor aliran oksigen secara S:
periodic dan pastikan fraksi yang -
diberikan cukup O:
- SPO2 : 90 %
12.29 3. Memonitor tanda-tanda S:
hipoventilasi -
O:
- Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi
12.30 4. Memonitor integritas mukosa S:
hidung akibat pemasangan oksigen -
O:
- Mukosa hidung nampak lembab
 12.32 5. Mempertahankan kepatenan jalan S:
nafas -
O:
- Perawat nampak mempertahankan
kepatenan jalan nafas
12.33 6. Memberikan oksigen tambahan, S:
jika perlu -
O:
- Perawat memberikan oksigen 2 lpm
12.35 7. Gunakan perangkat oksigen yang S:
sesuai dengan tingkat mobilitas -
pasien O:
- Pasien nampak terpasang O2 nasal
kanul
12.37 8. Kolaborasi penentuan dosis S:
oksigen -
O:
- Dosis oksigen yang direncanakan
dokter yaitu 2 lpm
2 Rabu (I.14507 Manajemen hipotermia):
(Hipotermia 26/5/2021
b. d terpapar 12.40 1. Memonitor suhu tubuh S:
suhu -
lingkungan O:
rendah, - SB : 35,6 OC
transfer 12.42 2. Mengidentifikasi penyebab S:
panas : hipotermia -
konduksi, O:
konveksi, - Terpapar suhu lingkungan rendah
evaporasi, - Transfer panas (konduksi, konveksi,
radiasi, evaporasi, radiasi)
prematuritas) - Prematuritas
12.45 3. Memonitor tanda dan gejala S:
hipotermia -
O:
- KU : lemah
- Pasien nampak menangis lemah
- Suhu tubuh dibawah nilai normal
(35,6 OC)
- CRT < 3 detik
- Konsumsi oksigen meningkat
- Dasar kuku sianotik
12.48 4. Menyediakan lingkungan hangat S:
(incubator) -
O:
- Pasien nampak berada dalam
incubator (suhu : 33Oc)
12.50 5. Mengganti pakaian dan/atau linen S:
yang basah -
O:
- Pasien nampak nyaman setelah linen
dan popok diganti
12.55 6. Melakukan penghangatan pasif S:
(selimut) -
O:
 - Pasien nampak nyaman diberikan
selimut
- Nampak pasien menggunakan
selimut
13.00 7. Anjurkan minuman hangat (ASI S:
hangat) - Keluarga pasien mengatakan saat ini
ibu pasien belum bisa memproduksi
ASI
O:
- Pasien puasa
3 Rabu (I.14539 Perawatan integritas kulit):
(Gangguan 26/5/2021
integritas 12.00 1. Mengidentifikasi penyebab S:
kulit/jaringan gangguan integritas kulit -
b. d faktor O:
mekanis) - Nampak adanya kemerahan (ruam
popok) di sekitar lipatan paha
- Faktor kelembapan : daerah genital
dan anus lembab, BAB (+), BAK (+)
- Faktor mekanis (gesekan) : pasien
mulai aktif beraktivitas
12.03 2. Melakukan pemijatan pada area S:
penonjolan tulang, jika perlu -
O:
- Pasien nampak merasa nyaman
setelah dilakukan massase ringan
12.05 3. Membersihkan daerah perineal S:
 dengan air hangat -
O:
- Pasien nampak merasa nyaman
setelah daerah perineal dibersihkan
12.10 4. Mengindari produk berbahan dasar S:
alcohol pada kulit kering -
O:
- Pasien dibersihkan menggunakan
tisu basah non alkohol