ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A.    PENGKAJIAN

RUANG RAWAT : Ruang Gatotkaca

TANGGAL DIRAWAT : 22 April 2021

1.      IDENTITAS PASIEN

Inisial : Tn. B

Umur : 17  tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal Pengkajian : 27 Appril 2021 

No. Rekam Medik : 00162101

2.      ALASAN MASUK

Mendengar bisikan bisikan, berbicara sendiri keluyuran

3.      FAKTOR PREDISPOSISI 

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, Dalam anggota
keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit jiwa.
4.      PSIKOSOSIAL

a. Genogram

Keterangan      :

                        : Laki-laki

                        : Perempuan

                  : Pasien

                        : Orang yang tinggal serumah

b.      Konsep diri

1)      Citra tubuh

Pasien mengatakan bahwa dirinya menyukai semua anggota tubuhnya

2)      Identitas diri

Pasien mampu menyebut identitasnya dengan baik, yaitu nama, umur, agama,

alamat, status perkawinan
3)      Peran

Pasien berperan sebagai anak didalam keluarganya. Sedangkan di rumah sakit

pasien berperan sebagai pasien.

4)      Ideal diri

Pasien ingin cepat sembuh serta berkumpul bersama keluarga.

5)      Harga diri

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga terutama dengan orang tuanya

dalam keadaan baik. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit.

c.       Hubungan Sosial

Dalam kehidupan pasien orang yang paling berarti adalah orangtua. Namun di
tempat pasien dirawat, orang yang paling berarti adalah teman.

d.      Kehidupan Spiritual

Pasien menganut Islam. Menurut pasien sebelum dirawat di RSJ DR. Amino
Gondohutomo pasien rajin beribadah. Saat masuk rumah sakit pasien tidak
pernah beribadah

5.      STATUS MENTAL

a.       Penampilan

Penampilan pasien rapi, gigi bersih, rambut disisir, kuku bersih

b.      Pembicaraan

Saat pengkajian pasien bisa menjawab pertanyaan yang diajukan

c.       Aktivitas motorik
 Aktivitas pasien aktif

d.      Alam perasaan

gelisah, karena pasien mendengar bisikan bisikan tantang jin korin

e.       Afek pasien

Tidak ada gangguan

f.       Interaksi selama wawancara

Pasien kooperatif, mendengar apa yang ditanyakan dan menjawabnya sesuai

dengan pertanyaan yang ditanyakan serta kontak mata baik

g.      Gangguan persepsi

Saat pengkajian pasien mengalami halusinasi pendengaran, dengan waktu selalu

muncul. Frekuensi 1-2 jam, isinya adalah mendengar bisikan bisikan tentang jin
korin. Sedangkan responnya pasien berbicara sendiri.

h.      Proses pikir

Proses pikir pasien sampai pada tujuan pembicaraan.

i.        Tingkat kesadaran

Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.

j.        Memori

Gangguan pada memori jangka panjang

k.      Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pasien mudah beralih yaitu saat bertanya, pasien menjawab diluar pertanyaan

l.        Kemampuan penilaian

Pasien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan, yaitu dapat

mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain.
m.    Daya tilik diri

Pasien menyadari dengan penyakit yang dideritanya.

6.      KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a.    Makan dan minum

Pasien makan 3x/hr, yaitu pagi, siang, dan malam

b.    BAB/BAK

Pasien BAB 1x/hr, BAK ±4x/hr, secara mandiri

c.    Mandi

Pasien mandi 1x/hr, yaitu sore, hanya memakai sabun dan sikat gigi

d.      Berpakain dan berhias

Pasien mampu berpakaian tanpa bantuan orang lain

e.       Istiraht dan tidur

Tidur siang ±½ jam, tidur malam ± 8 jam, tidak mengalami gannguan tidur

f.       Penggunaan obat

Pasien minum obat 3x/hr, setelah makan THP 2mg ( 2 x , cpz 3x 100gr,tap 2x2 gr,
dsaprin 2 x 2 gr

7.      MEKANISME KOPING

Asertif yaitu cerita dengan orang lain

8.      ASPEK MEDIS
a.       Diagnosa medis        : Skisofrenia

b.      Terapis Medis           : ect, cek cpk

B.     ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : Gangguan persepsi sensorik : halusinasi
pendengaran
        Pasien mengatakan mendengar bisikan
bisikan tentang jin korin

DO :

        Pasien belumpernah dirawat di rsj,

berbicara sendiri

C.    ASPEK MEDIK

Diaknosa medik : skizofenia

Terapi medik : ect, cek cpk

Masalah utama                   Perubahan persepsi sensorik :

                                                halusinasi pendengaran

D.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

 DIAGNOSA
NO TUJUAN KRITERIA EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Gangguan persepsi TUM
sensorik : halusinasi
Setelah diberikan tindakan -    Ekpresi wajah bersahabat,
pendengaran.
keperawatan selama 3 hari, menunjukkan rasa senang, ada kont
DS : pasien dapat mengontrol mata, mau berjabat tangan, mau
halusinasi. menyebutkan nama, mau menjawab
        Pasien
salam, mau duduk berdampingan
mengatakanmendengar TUK
dengan perawat, dan mau menguta
bisikan bisikan jin korin
      Pasien dapat membina
masalah yang dihadapinya.
DO : hubungan saling percaya
-    Pasien dapat menyebutkan waktu,
         Pasien belumpernah
dan frekuensi timbulnya halusinasi
dirawat di rsj, berbicara
      Pasien dapat mengenal
sendiri
halusinasinya
-    Pasien dapat mendemonstrasikan c
mengontrol halusinasi
      Pasien dapatmengontrol
halusinasinya
-    Pasien dapat mendemonstrasikan
kepatuhan minum obat untuk menc
      Pasien dapat memanfaatkan halusinasi
obat dengan baik
 E.     Implementasi Keperawatan

DX JAM, HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
1. Selasa, 27 april SP 1
2021
Bina hubungan saling percaya dengan
08.00 pasien

Fase Orientasi

P : Selamat pagi

PS : Selamat pagi 

P : Kenalkan nama saya bambang, bisa di

panggil bams saya adalah mahasiswa
Keperawatan yang praktek di RS ini
selama 2 minggu 4 hari dan ini adalah hari
kedua saya praktek disini. Nama anda ? dan
senang dipanggil apa ?

PS: Nama saya Tn. Badrun, dipanggil badrun

P : Bagaimana perasaan Tn.B saat ini ?

PS : Baik

P : Apakah Tn. B ada keluhan ? karena saya

disini ingin membantu Tn. B untuk
memberikan solusi dari masalah TN. B

PS : iya , saya sering mendengar bisikan

bisikan jin korin.

P : Oh, bagaimana kalau kita berbinang-

bincang sebentar ? Tn. B mau ? Tn. B mau
didalam atau diluar ?

PS : didalam

P : baiklah, kita akan berbicang-binang

tentang halusinasi pendengaran yang Tn. B
alami. Maunya berapa lama ?

PS : 20 menit ses

Fase Kerja

P : baiklah, Tn. B yang Tn. B dengar itu

adalah halusinasi atau suara palsu. Tn. B tau
apa itu halusinasi ?

PS : tidak

P : Halusinasi itu adalah sesuatu yang Tn. B

dengar tapi tidak nyata. Halusinasi ada 5
08.20
macam, pendengaran, penglihatan,
S : Pasien mengatakan
perabaan, penciuman, pengecapan. Yang
mengerti cara
Tn. B alami saat ini adalah halusinasi
menghardik halusinasi
pendengaran. Tapi saya akan memberikan
Tn.B cara untuk mengatasinya agar
sembuh. Tn. B maukan ?
O : Pasien sudah
PS : mau melakukan apa yang
diajarkan
P : Ada 4 cara untuk mengatasinya dan saya
akan mengajarkan cara yang pertama yaitu
dengan menghardik. Kalau Tn. B
A : halusinasi mulai
mendengar suara palsu itu lagi, Tn. B harus
teratasi
mengatakan “Pergi, kamu tidak nyata”
sambil menutup telinga. Apa Tn. B sudah
 mengerti ? P : latihan menghardik
halusinasi 2x sehari
PS : iya, saya mengerti

P : kalau begitu coba ulangi yang saya

katakan tadi sambil mempragakannya

PS : “pergi, kamu tidak nyata” (sambil

menutup telinga)

P : Bagus, sekarang Tn. B sudah mengerti

cara menghardik jika suara suara itu datang
lagi. Bagaimana perasaan Tn. B sekarang
setelah mengetahui bagaimana cara
menghardik halusinasi?

PS : saya senang

P : kalau begitu Tn. B bisa

mempraktekkannya dalam jadwal kegiatan
Tn. B yang akan di buat oleh perawat

PS : Iya

Fase Terminasi

P : Sepertinya waktu kita sudah habis yah,

nanti kita lanjutkan sebentar dan saya akan
mengajarkan Tn. B cara yang kedua. Tn. B
bisa jam 13 : 00 sebentar ?
10.00 PS : iya
10.30
P : maunya dimana diluar atau di dalam sini
? S : Pasien Mengatakan
Mengerti Cara Bercakap-
PS : disini saja
P : baiklah kalau begitu kita ketemuanCakap Dengan Orang Lain
ditempat ini pada jam 13 : 00 yah. Sampai
ketemu sebentar
O : Pasien Sudah
SP 2
Melakukan Apa Yang
Bina hubungan saling percaya denganDiajarkan
pasien

Fase Orientasi
A : Masalah Teratasi, Sp2
P : selamat siang Nn. R Bisa Dilakukan Secara
Mandiri
PS : selamat siang ses

P : bagaimana perasaan hari ini ? apakah

Nn. R masih melihat bayangan itu? SesuaiP : Lanjutkan Intervensi
dengan janji kita tadi, kita akan berbincang-Berikutnya
bincang sedikit yah. Mau Nn. R berapa lama
?

PS : iya ses, 20 menit

P : maunya dimana ? disini saja atau di

tempat lain?

PS : disini saja

Fase Kerja

P : cara yang kedua untuk mengontrol

halusinasi yaitu dengan

bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi

kalau Nn. R melihat bayangan lagi Nn. R
bisa bercakap-cakap dengan orang lain
seperti “tolong saya melihat bayangan,
 mari kita berakap-cakap”. Nn. R mengerti
kan ?

PS : iya ses

P : coba Nn. R ulagi apa yang ses katakan

tadi?

PS : (mengulangi sambil
memperagakannya)

P : bagus, ternyata Nn. R mampu

melakukannya.

Fase Terminasi

Rabu, 19 Juni P : bagaimana perasaan Nn. R setelahm

2013 saat latihan tadi?

08.00 PS : senang ses

P : bagaimana kalau latihan bercakap-cakap

kita masukkan dalam daftar kegiatan harian
? maunya jam berapa ?

PS : Jam 8 dan jam 6 sore ses

P : baiklah kalau begitu, Nn. R juga bisa

mempragakan saat melihat bayangan itu
lagi

PS : iya ses

P : sepertinya waktu kita sudah selesai,

nanti ses datang besok pagi lagi untuk
mengajarkan cara yang ketiga. Kita jumpa
disini lagi jam 8 yah
PS : iya ses

P : kalau begitu ses permisi dulu, sampai

bertemu besok lagi

SP 3

Bina hubungan saling percaya.

Fase Orientasi

P : selamat pagi Nn. R, masih ingat dengan

saya ?

PS : selamat pagi ses, iya ses Titie

08.30
P : bagaimana perasaan hari ini ? Apakah
S : Pasien Mengatakan
Nn. R masih melihat bayangan ?
Dapat Melakukan
PS : iya ses
Aktifitas Terjadwal Sesuai
P : apakah Nn. R sudah pakai 2 cara yangKegiatan
kita latih sebelumnya ?

PS : iya ses
O : Pasien Sepakat
P : bagus, kalau begitu sesuai janji kitaDengan Rencana
kemarin kita akan belajar cara yang ketigaKegiatan, Pasien
yaitu kegiatan terjadwal. Mau dimana kitaKooperatif, Pasien
bicara ? Tenang

PS : disini saja ses

P : mau berapa lama ? bagaimana kalau 30A : Sp3 Sudah Mampu

menit ? Dilakukan Pasien Secara
Mandiri
PS : iya ses

Fase Kerja
 P : apa saja kegiatan yang bisa Nn. RP : Lanjutkan Intervensi
lakukan ? Selanjutnya

PS : mandi, menyanyi, ibadah, bermain

bersama, makan,

P : wah banyak sekali kegiatannya yah.

Bagaimana kalau kita latih 2 kegiatan hari
ini ? sekarang Nn. R menyanyi setelah itu
berdoa yah. Nn. R bisa kan ?
Kamis, 20 Juni
2013 PS : iya ses, (sambil memperagakan)

08.00 P : bagus sekali ternyata Nn. R bisa

memperagakannya. Kegiatan ini bisa Nn. R
lakukan agar mencegah bayangan tersebut
muncul.

PS : iya ses

Fase terminasi

P : bagaimana perasaan Nn. R setelah

bercakap-cakap cara yang ketiga ?

PS : senang ses 08.20

2.
P : wah bagus! Coba sebutkan 3 cara yangS : Pasien Mengatakan
sudah kita belajar untuk mencegahMengerti Tentang
bayangan tersebut. Penggunaan Obat

PS : menyebutkan (menghardik, bercakap-

cakap dengan orang lain, melakukan
O : Pasien Dapat Minum
kegiatan yang sudah terjadwal)
Obat Secara Teratur,
P : bagus sekali! Mari kita masukkan dalamPasien Tampak Tenang
kegiatan jadwal harian Nn. R yahh.
Bagaimana kalau besok kita belajar cara
A : Sp4 sudah bisa
keempat cara mencegah halusinasi yaitu
dilakukan pasien secara
dengan menggunakan obat yang baik.
mandiri
Bagaimana kalau jam 8 ?

PS : iya ses
P : Anjurkan untuk
P : kita bertemu disini lagi yah, sampai
minum obat teratur
jumpa besok lagi yah

SP4

Membina hubungan saling percaya dengan

pasien

Fase Orientasi

P : selamat pagi Nn. R

PS : selamat pagi ses

P : bagaimana perasaan Nn. R hari ini ?

apakah bayangannya masih muncul lagi ?
apakah Nn. R memakai ketiga cara yang kita
diskusikan pada hari sebelumnya ?

PS : iya ses

P : apakah pagi ini Nn. R sudah minum

obat ?

PS : sudah ses

P : oh bagus! Bagaimana kalau kita

mendiskusikan obat-obat yang Nn. R
minum ? kita akan mendiskusikan 20 menit
 saja yah di tempat ini

PS : iya ses

Fase Kerja

P : Nn. R minum obat sangatlah

penting supaya bayangan yangNn. R
lihat dan mengganggu selama ini tidak
muncul lagi. Berapa macam obat yang
diminum?

PS : ada 4 ses

P : iya warna yang putih (THP) 2 kali sehari

jamnya 7 pagi dan 7 malam, gunanya untuk
rileks dan tidak kaku. Sedangkan yang
merah jambu (HLP) 2 kali sehari jamnya
sama gunanya untuk pikiran
biar tenang dan yang kuning untuk daya
tahan tubuh biar Nn. R tidak sakit.

PS : iya ses

P :  Kalau bayangan sudah hilang obatnya

tidak boleh diberhentikan. Nanti
dikonsultasikan dengan dokter, sebab kalau
putus obat, Nn. R akan kambuh dan sulit
Rabu, 19 Juni
mengembalikan kekeadaan yang semula.
2013
PS : iya ses
14.00
P : Kalau obat habis Nn. R bsia minta ke
dokter untuk mendapatkan obat lagi. Nn. R
harus minum obat teratur dengan cara
yang benar. Yaitu diminum sesudah makan
dan tepat jamnya.

PS : iya ses

P : bagaimana perasaan Nn. R setelah kita

bercakap-cakap tentang obat?
14.20
PS : senang ses
S  : Pasien masih
P : Sudah berapa cara yang kita latih untuk
mengatakan merasa
mencegahbayangannya?
lemah
PS : sudah 4 ses

P : bagus ternyata Nn. R masih ingat. Mari

O : Pakaian masih belum
kita masukan jadwal minum obat pada
rapih,Gigi kotor, Kuku
kegiatan harian Nn. R .
masih panjang
PS : iya ses

P : kalau begitu ses permisi dulu yah karena

A : Masalah belum
waktu kita sudah habis. Nanti kita bertemu
teratasi
lagi lain waktu. Selamat siang Nn. R

P : Lanjutkan intervensi
keperawatan 
Bina hubungan saling percaya dengan pasien

Fase Orientasi

   Selamat Pagi. Kenalkan nama

saya Christiany Porongmahasiswa Poltekkes
Jurusan Keperawatan yang praktek di RS ini
selama 3 hari mulai dari hari ini sampai
tanggal 20 Juni 2013. Nama Nona siapa ?
Senang dipanggil sapa ?

  Pagi, suster. Nama saya Rina nama panggilan

Rina.

  Bagaimana perasaan R saat ini ? R sudah

mandi dan gosok gigi ?

  sudah mandi jam 5 dan belum sikat gigi,

tidak ada sikat gigi

  baiklah bagaimana kalau kita berbincang-

bincang tentang kebersihan diri tujuannya
untuk R dapat mengetahui jenis-jenis
kebersihan diri, sehingga tidak terserang
penyakit. Pertama yaitu mandi. Sebelum
diajarkan Berapa lama kita berbicara ? 20
menit ya ? Mau dimana ? disini aja ya di
ruang tengah. Setuju ?

  setuju Suster.
 Fase Kerja

  Berapa kali R mandi dalam sehari? Menurut

R apa kegunaannya mandi ? Menurut R apa
manfaatnya kalau kita menjaga kebersihan
diri? Kira-kira tanda-tanda orang yang tidak 
merawat diri dengan baik seperti apa ya ?

 1 hari sekali, kadang tidak gosok gigi,

alasannya tidak ada sikat gigi, agar gigi
bersih mulut bau.

  Kalau kita tidak teratur menjaga kebersihan

diri terutama gigi masalah apa menurut R 
yang bisa muncul ?

Kamis, 20 Juni   gigi ompong.

2013
P :Betul sekali, jadi, suster disini akan
08.30 mengajarkan cara gosok gigi yang benar
sesuai janji kita 20 menit. Baiklah
caranya .Pertama, kumur-kumur dengan air
bersih. Lalu oleskan pasta gigi ke sikat gigi.
Gosok gigi dengan sikat gigi dari atas ke
bawah beberapa kali, lalu gosok kesisi
depan gigi sampai kebelakang gigi, depan
gigi dan bagian dalam gigi, tengah-tengah
gigi juga. Lalu buang busa atau cairan dari
gosok gigi tadi. Dan terakhir kumur-kumur
2-3x. Apa R bisa mengerti? Coba di
praktekkan kembali ?

R dapat mempraktekkan kembali.

   Bagus, baiklah kegiatan menggosok gigi kita
masukkan ke jadwal kegiatan harian,setelah
makan pagi dan makan siang jam 8 pagi 
dan jam 2 siang. Setuju ?

  iya suster.

Fase Terminasi

    bagaimana perasaan R saat berbincang-

bincang tadi, coba R jelaskan dan
mempraktekkan kembali cara menggosok
08.50
gigi dengan benar. R dapat melakukannya
S  :  Pasien megatakan
dengan baik, baiklah pertemuan kita
bajunya masih belum
sampai disini. Besok kita akan berbincang-
rapih, Pasien mengatakan
bincang lagi tentang jadwal yang telah kita
kukunya sudah bersih
buat dan mempraktekkan perawatan diri
yang kedua dan ketiga yaitu
berdandan/berhias dengan gunting kuku.
O : Baju masih belum
PS : iya ses  rapih, Gigi kotor, Kuku
P :  berapa lama R punya waktu untuk pendek
berbincang-bincang dengan saya besok?
Bagaimana kalau 20 menit saja?”
di mana R mau berbincang-bincang dengan A : Masalah belum
saya besok? teratasi

PS : disini saja ses

P : Ya sudah... bagaimana kalau besok kita P : Lanjutkan intervensi

melakukannya di ruangan tengah ini lagi ? keperawatan
selamat pagi sampai jumpa besok.
Membina hubungan saling percaya dengan
pasien.

Fase orientasi

P  :Selamat Pagi R masih ingat dengan saya?

PS  :  Masih suster Titie

Benar, Bagaimana perasaannya hari ini ?

masih ingat dengan yang kemarin
R lakukan? sesuai dengan janji kita kemarin,
hari ini R akan melakukan perawatan diri
yang kedua yaitu berdandan/berhias sesuai
dengan kesepakatan kita kemarin, kita akan
melakukannya selama 20 menit,
kesepakatan kita kemarin Kita akan
melakukannya di ruang tengah, Agar tubuh
tetap terawat apakah  setuju ?

PS :   Setuju Suster.

Fase Kerja

Sebelum kita lanjut , coba R perlihatkan

kepada saya bagaimana cara menggosok
gigi sesuai yang kemarin dijelaskan dan
dipraktekkan ?

   pasien dapat mempraktekkan dengan benar

: Hebat, R dapat melakukannya dengan baik...

sekarang, mari kita mempraktekkannya
perawatan diri yang kedua 
 berdandan/berhias. Caranya siapkan sisir,
bedak,  dan kaca.sisir rambut, kemudian
mulai berdandan sesuai yang dinginkan.
Ketiga menggunting kuku kaki, caranya
siapkan alat gunting kuku, kemudian
gunting kuku dari ibu jari samapi jari kelinci.
bagaimana masih bisa ???

: R dapat mempraktekkannya meskipun masih

malu.

: Bagus... R dapat mempraktekkan dengan

baik..bagaimana kalau kegiatan  di
masukkan kedalam jadwal kegiatan harian?
apabila kuku R mulai panjang.

PS : iya ses

Fase Terminasi

Bagaimana perasaan setelah kita berbincang-

bincang tadi?
Apa-apa perawatan yang telah dilakukan ?

PS : iya suster, menggosok gigi,

berdandan/berhias dan menggunting kuku.

bagus, nah R sudah dapat mempraktekkan 3

perawatan diri yang telah diajarkan,
Baiklah... pertemuan hari ini kita
akhiri. Nanti kita bertemu lagi di lain waktu
karena ses sudah selesai praktek disini yah