FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN
ANAK
Identitas Pasien Ayah: Ibu:
Nama : By. Ny. AM sex: L/P Nama : Tn. AM Nama : Ny. AM
No RM/ Reg : C762545 Umur : 27 thn Umur : 27 thn
Tgl Lahir : 03/07/2019 (8 hari) Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Alamat : Surodadi RT 03/RW 02, Sayung, Demak Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : IRT
Masuk RS tanggal : 3 Juli 2019 Diperiksa di bangsal tanggal : 4 Juli 2019
Riwayat Alergi : Tidak Ya, Sebutkan : Jenis :
Waktu :
Skrining Nyeri : Tanda vital
Apakah pasien mengeluh nyeri : Tidak Ya Kesadaran : Composmentis /apatis / somnolen / koma
Skor Nyeri metode Wing Baker/VAS/CPOT : 0 KU : Baik / tampak sakit / sesak / kejang / pucat / bengkak /
menangis kuat

Status Gizi : TD: - RR: 40x/mnt BB: 2660 g

Nadi: 140x/mnt Suhu: 36,70C TB: 50 cm
WAZ : -1,22 SD HAZ : 0,37 SD WHZ :-2,67 SD LILA: 8 cm
HC : 0,02 SD MUAC : NA BMI : 10,64 LK: 34 cm
LD : 31 cm
ANAMNESIS
Riwayat didapat dari : Alloanamnesis dengan Ibu pasien di Ruang Kebidanan RSDK pukul 07.15 WIB
Keluhan Utama : Bayi baru lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 03/07/2019 pukul 01.47 WIB lahir seorang bayi perempuan dari ibu P2A0 Usia 27 tahun, hamil 38 minggu. Riwayat ANC di
SpOG>4x, setiap bulan rutin memeriksakan kehamilannya. Riwayat ibu sakit selama kehamilan disangkal, riwayat hipertensi dalam
kehamilan (+) pada usia kehamilan 28 minggu. Riwayat DM (-), asma (-), penyakit jantung (-). Riwayat minum jamu atau obat-obatan
diluar resep dokter disangkal.
±1 hari SMRS (01/07/2019) ibu datang dengan keluhan tensi tinggi. Ibu memeriksakan diri di bidan kemudian didapatkan tensi 150/100
mmHg kemudian ketika dicek protein urin (+++). Ibu langsung dibawa ke IGD RSDK. Keluhan keluar air dari jalan lahir (-), kenceng-
kenceng (+) sering, keluar lendir darah (-), keluhan disertai dengan bengkak pada kedua tungkai sejak 2 minggu SMRS. Di IGD RSDK
dilakukan pemeriksaan dalam belum ada pembukaan. Pada tanggal 02/07/2019 ibu diberi obat pacu. Pukul 13.00 ketuban pecah jernih
tidak berbau. Pukul 01.30 pembukaan lengkap. Pukul 01.47 anak lahir secara normal. Bayi lahir langsung menangis, sianosis (-), kuning
(-), APGAR score 7-8-9. BBL : 2660 gram, PBL : 50 cm, LK : 34 cm, LD : 31 cm. Plasenta lahir kotiledon lengkap, hematom (-), infark (-).
Saat ini bayi tidak demam, BAB (+) warna kehijauan, BAK (+) sering, sesak (-), aktif menyusu tiap 2 jam, menangis kuat.

Riwayat Penyakit Dahulu Tahun Rawat Inap

Ibu riwayat sakit selama kehamilan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi

Hipertensi (+)  Nenek Keluarga menanggung seorang anak yang belum mandiri. Biaya
DM (-) pengobatan menggunakan BPJS NON PBI.
Penyakit jantung (-)
Asma (-)
Riwayat Perinatal Riwayat Imunisasi
Prenatal : Bayi lahir dari ibu G2P1A0 usia 27 tahun, hamil aterm 38 Hepatitis B0 : 1x usia 0 bulan
minggu. Riwayat ANC rutin setiap bulan ke SpOG. Riwayat sakit
selama kehamilan (-). Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap sesuai usia
Natal : Bayi lahir spontan, menangis kuat, biru (-), kuning (-), BBL :
2660 gram, PBL : 50 cm
Post-natal : Bayi sehat, bugar, asfiksia (-), kuning (-)
Riwayat Perkembangan Riwayat Makanan
- Anak diberi ASI eksklusif tiap 2 jam selama 15 menit

Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

Obat yang sedang dikonsumsi saat ini
Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
1. Vit. K1 IM paha kiri 1 mg

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Respirasi Sistem Gastrointestinal
I: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), iga gambang(-) I: datar, supel, venektasi (-)
P: stem fremitus kanan=kiri A: bising usus (+) normal
P: sonor seluruh lapangan paru P: supel, hepar dan lien tidak teraba
A : SD vesikuler (+/+), ST ronkhi (-/-), wheezing (-/-) P: timpani
Sistem Kardiovasukler Sistem Muskuloskeletal
I: Ictus cordis tidak tampak Akral dingin: -/- & -/-
P: Ictus kordis tidak teraba Sianosis: -/- & -/-
P: sulit dinilai CRT: <2”/<2” & <2”/<2”
A: BJ I-II reguller normal, murmur (-), gallop (-) Rajah : >2/3 & >2/3
Pemeriksaan fisik terkait keluhan saat ini Sistem Urogenital
Kepala: mesosefal, caput suksadenum (-), cepal hematom (-) Dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Jenis kelamin : perempuan
Mulut: sianosis (-), mukosa kering (-), palatal defek (-) Labia mayora menutupi labia minor.
Hidung: napas cuping hidung (-), discharge (-) Anus : +
Telinga : discharge (-), Kulit : milia (-), mengelupas (-), warna pink/merah muda.
Leher: Pembesaran nnll (-)
Refleks primitive :
- Refleks palmar grasp (+)
- Refleks plantar grasp (+)
- Refleks rooting (+)
- Refleks sucking (+)
- Tonic neck (+)
Skor Ballard :
- Neuromuskuler
- Postur : 4
- Square windows : 2
- Arm recoil : 4
- Popliteal angle : 3
- Scarf sign : 3
- Heel to ear : 4
- Maturasi Fisik
- Kulit : 2 (lapisan luar tampak mengelupas, vena
tampak beberapa)
- Lanugo : 2 (menipis)
- Permukaan plantar telapak kaki : 3 (rajah 2/3 anterior)
- Telinga/mata : 3 (recoil cepat)
- Genitalia : 3 (labium mayora menutupi labium minora)
- Payudara : 2 (areola menonjol 1-2 mm)
- Total : 35 (38 minggu)
- Kurva Lubchenko : Sesuai masa kehamilan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil/Kesan Tanggal Pemeriksaan Hasil/Kesan
Darah rutin Kimia klinis

Informasi tambahan

DAFTAR MASALAH
Bayi baru lahir
BBLN (2660 gram)
Sesuai masa kehamilan
Vigorous baby
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus aterm (38 minggu)
BBLN (2660 gram)
Sesuai masa kehamilan
Vigorous baby

DIAGNOSIS KERJA
- Neonatus aterm (38 minggu)
- BBLN (2660 gram), SMK
 - Vigorous baby
INSTRUKSI AWAL DOKTER
Medikamentosa
Observasi febris 4 hari
IpDx : S: -
O: -
IpTx : Jaga kehangatan
ASI ad libitum
Perawatan tali pusat
IpMx : KU, TV, ASI, tali pusat
IpEx :
- Edukasi ibu agar tetap memberikan ASI setiap 2 jam selama 15-30 menit. Bergantian payudara kiri dan kanan.
- Edukasi posisi menyusui yang benar.
- Edukasi untuk kontrol 2-3 hari setelah pulang.
- Edukasi perawatan tali pusat.

Dietetik
ASI ad libitum
Jalur: oral
Sediaan: cair
Pemantauan : akseptabilitas, kenaikan BB

Keperawatan
Prognosis
Ouo ad vitam : ad bonam
Ouo ad funcionam : ad bonam
Ouo ad sanationam: ad bonam
Semarang Jam Semarang Jam
Tanda Tangan Dosen Evaluasi Tanda Tangan Mahasiswa

dr. Mulyono, Sp.A