LAPORAN PAGI – SABTU,12 FEBRUARI 2022

PERINA
 IDENTITAS PASIEN
Data Pasien Ayah Ibu

Nama By. Ny. R Tn. F Ny. R

Umur 1 hari 31 tahun 29 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan
Alamat Kp. Pintu air, Bekasi
Agama Islam Islam Islam
Suku bangsa Betawi Betawi Betawi
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS 02-02-2021
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Bayi perempuan, lahir pada hari Rabu, 2 Februari 2022, secara Sectio Caesaria, oleh ibu G1P1A0
Hamil 38 minggu, dengan APGAR SCORE 6/7. Lahir di RSUD CAM Kota Bekasi dengan berat
badan 2750 gram, Panjang badan lahir 48 cm, Lingkar kepala 34 cm, Lingkar dada 31 cm, Lingkar
perut 27 cm. Keluhan sesak napas, lemas, mual, muntah (-). Pasien diobservasi sejak hari Rabu, 2
Februari 2022 malam di RSUD Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi karena keluhan muntah
tidak dapat meminum ASI dengan baik karena kelainan anatomis, yaitu laringotrakeomalasia.
Bayi dalam masa observasi pasca section caesaria di Perina dan dengan kelainan
laringotrakeomalasia.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
DBD - Kejang - Darah -
Thypoid - Maag - Radang paru -
Otitis - Varicela - Tuberkulosis -
Parotis - Asma - Morbili -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Tempat lahir : Rumah Sakit
G1P0A0 Penolong persalinan : Dokter Spesialis Obsgyn

Riwayat Kehamilan : - Cara persalinan : Sectio Caesaria

Penyulit :-
Masa gestasi : 38 minggu
Berat badan lahir : 2750 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Langsung menangis/tidak langsung menangis
Nilai APGAR : 6/7
Anus (+), Retraksi (+), Sianosis (-)
Kelainan bawaan : laringotrakeomalasia
GDS : 134 g/dL
 RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG - - - -

DPT belum belum belum   belum

POLIO belum belum belum belum belum

CAMPAK belum   Belum

HEPATITIS B belum belum belum        

   Ayah Ibu
RIWAYAT KELUARGA
Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang
tua, dalam keadaan sehat Nama Tn. F Ny. R

Perkawinan ke 1 1

Umur 31 thn 29 thn

Keadaan
kesehatan Sehat Sehat
 PEMERIKSAAN FISIK
Data antropometri Keadaan umum: Bayi tampak lemah, nangis
merintih
BB : 2750 gram Tanda Vital

PB : 48 cm Kesadaran : Compos mentis

Frekuensi nadi : 140 x/menit

RR : 60 x/menit

Suhu tubuh : 37,5 0C

Kepala PEMERIKSAAN FISIK
Bentuk : Normocephali, lingkar kepala 34 cm, bulat membonjol.
Rambut : Rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Wajah : Pucat (-), sianosis bibir (-), tidak ada kelainan bentuk
pada wajah
Thorax
Mata : bersih, CA -/-, SI -/-, pupil isokor diameter 3mm/3mm,
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,
RCL +/+, RCTL +/+, palpebra asimetris
retraksi intercostal (-), papilla mammae 2mm
Telinga : Normotia, pinna keras dan berbentuk, rekoil segera,
Palpasi : Gerak napas simetris, stem fremitus
asimetris
simetris
Hidung : simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Perkusi : tidak dilakukan
Mulut : bibir sumbing (-), palatum sumbing (-), mukosa mulut
Auskultasi : Pulmo SN vesikuler, ronki -/-,
lembab, bibir miring ke sebelah kanan
wheezing -/- Cor BJ I dan II reguler, murmur (-),
Leher : KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar gallop (-)
Abdomen
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Perut datar, tidak tampak massa dan
pelebaran pembuluh darah. Kulit
Auskultasi : Bising usus (+), 3x/menit Tubuh Ikterik (-), turgor kulit baik, tampak pucat dan
vena jarang, lanugo (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak
membesar, lien tidak teraba membesar. Ekstremitas: gerakan bebas, lipatan garis-garis
pada seluruh permukaan plantar, Akral dingin,
Perkusi : Nyeri ketok (-), timpani sianosis (-), edema (-), pucat (-), jari tabuh (-), CRT <
Lingkar perut : 27 cm 2 detik

Umbilikus : basah Tonus : aktivitas tenang, menangis kuat

Genitalia : labia mayora menutupi klitoris dan

labia minora
Anus : (+)
 Ballard Score

Penilaian Ballard score

• Kematangan fisik : 19
• Neuromuskular : 18
Total  37 (38 minggu)
Laboratorium 02/02/2022

Lab

GDS 134 60-110 mg/dL

 • NCB-SMK
Diagnosis • Laringotrakeomalasia
Penanganan

 O2 NIPPV FiO2 30% k/p

 Inj. Neo-K
 Observasi muntah dan distress nafas
 Minum ASI 2,5 ml /OGT
TERIMA KASIH