PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Putri Nofitasari NIM : 82021040070

Tempat Praktek : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus Tanggal : 05 April 2022
Jam : 07:00 WIB

Nama Ayah / Ibu : Ny. S

Alamat : Getas Pejaten 04/01 jati, kudus, jawa tengah

No Tahun L/P BB lahir Kesadaran Jenis Tempat ket

lahir bayi persalina lahir
n
1. 2002 Perempuan 2500gr Sehat Spontan Bidan
2. 2004 Laki-laki 3100gr Sehat Spontan Bidan
3. 2016 ABORTUS
4. 2018 Laki-laki 3200gr Sehat Spontan RS
5. 2022 Laki-laki 3100gr Sehat Spontan RS

RIWAYAT KELAHIRAN
Status Gravida Ibu : G : 5, P:3 , A: 1
Riwayat Persalinan :
Pasien melakukan pemeriksaan ke bidan desa sebanyak 6 x ke bidan desa.
Melakukan imunisasi TT lengkap, kemudian BB saat hamil naik 9 kg.Bayi Ny.S lahir
tanggal 05 April 2022 jam 02.00WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G5P4A1
bayi dilahirkan spontan dibantu oleh bidan tempat melahirkan di RSUD dr.
LOEKMONO HADI KUDUS

BB / TB IBU :79Kg / 155cm

Tempat Persalinan :Ruang VK RSUD dr. Loekmonohadi Kudus
Jenis Persalinan : spontan
Komplikasi Persalinan :Tidak Ada
Lama Pecahnya Ketuban :Tidak ada
Proses Persalinan : Kala I : 7jam,Kala II : 1Jam,Kala III : 15 – 30 menit, Kala IV : 2 jam
Keadaan bayi saat lahir : Hidup
Lahir tanggal : 05 April 2022
Jenis kelamin : Laki-laki
BB/PB Lahir : 3100gr
Nilai APGAR :
TANDA NILAI JUMLAH
0 1 2 1 5 10
Denyut ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) < 100 2 2 2
Jantung
Usaha Nafas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis 2 2 2
kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan 1 2 2
fleksi sedikit aktif
Reflek ( ) Tidak ( ) gerakan ( ) reaksi 1 1 2
bereaksi sedikit melawan
Warna ( ) Biru / ( ) tubuh ( ) 1 1 1
pucat kemerahan kemerahan
Jumlah 7 8 9

Plasenta :
1. Berat : 500 gr
2. Kotiledon : 20
3. Ukuran : 20 CM
4. Kelainan : Tidak Ada
5. Inseri Tali pusat :Sentralis
Tali Pusat
1. Panjang : 60 cm
2. Pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
3. Kelainan : Tidak ada
Pemeriksaan Fisik bayi
Umur : 0 hari
Hari : pertama
Jam : 07.00 Genetalia : perempuan
Suhu Badan : 36, 7oC
Berat Badan : 3100gr
Panjang Badan : 49 cm Anus : ada
Lingkar Kepala :33 cm
Lingkar Dada :33 cm Makonium :Baik
Lingkar Perut :30 cm Kepala dan Leher : tidak ada pembesaran
tiroid
Ekstermitas : Baik Bentuk :Baik
Jari Tangan : Baik Komplikasi :tidak Ada
Jari Kaki : Baik Molding :Baik
Pergerakan : Baik Caput :Baik
Garis telapak tangan / kaki:Baik
Chepal hematom : Baik
Status neurologi :Baik
Ubun – ubun / sutura :Baik

Reflek
Mata :Baik Tendon :Baik
Telinga : Simetris Monro :ada respon
Mulut : : Baik. Rooting : ibu belum bisa menyusui
Hidung : Baik Sucking : ada namun masih belum
kuat
Menggenggam : Baik
Dada
Menangis : ya Jantung : Baik
Berjalan : belum Bunyi Nafas : vasikuler
Tonus Leher : Baik RR : 40x / menit
Denyut jantung : 134x / menit
Kulit
Kelainan : tidak ada Vernik Caseosa : ada
Lanugo : Baik
Punggung
Keadaan Punggung : Baik
Fleksibilitas tulang punggung :Baik
Kelainan : Tidak ada
Abdomen
Bising usus : Ada
Kontur : Baik
Kelainan : tidak ada
1. ASI /PASI : sudah dapat menyusu namun reflek hisap belum terlalu kuat
2. Kemampuan Minum : ada namun masih belum kuat
Eliminasi
1. BAB pertama : Sudah Tanggal : 05 April 2022
Jam : 06.00
2. BAK pertama: sudah Tanggal : 05 April 2022 Jam : 05.15

Data lain :Tidak Ada

Pemeriksaan Penunjang :
Program Terapi
05 April 2022
-Vitamin k 1mg
-Ampicillin 150mg/12jam

Kesimpulan : Bayi Ny.S lahir tanggal 05 April 2022 jam 02.00 WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G5P4A1 bayi dilahirkan melalui Spontan dibantu oleh bidan
tempat melahirkan di RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

PENGKAJIAN
a. Berisi data focus : Data Subyektif (DS) dan data objektif (DO)
DS : Bayi Ny.S lahir tanggal 05 April 2022 jam 02.00 WIB masa gestasi 37 minggu
status gestasi G5P4A1 bayi dilahirkan melalui spontan dibantu oleh bidan tempat
melahirkan di RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
 DO :APGAR score 7-8-9 jenis kelamin Laki-laki, BB= 3100 gr, PB = 49cm,
LK=33cm, LD=33cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.
Kesadaran : compos mentis,
Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang
kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih),Ibu belum menyusui, Nadi : 134
x/mnt,Suhu: 36,7oC,Respirasi: 40 x/mnt

b. Analisa Data
No Data focus Problem Etiologi
1 DS : Bayi Ny.S lahir tanggal 05 April Resiko Perubahan BBL ® perbedaan
2022 jam 02.00 WIB masa gestasi 37 suhu tubuh: suhu tubuh dalam

minggu status gestasi G5P4A1 bayi hipotermi/hypertermi perut ibu dan

dilahirkan melalui spontan dibantu lingkungan

luar®adanya factor
oleh bidan tempat melahirkan di
kondisi,radiasi dan
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
evaporasi®Resiko
DO : keadaaan compos mentis
terjadi perubahan
S=36,7oC
suhutubuh
R=40x/menit N=134x/menit
UK=37 minggu,penurunan lemak
subcutan dalam kulit
2 DS : Bayi Ny.S lahir tanggal 05 April Resiko pemenuhan BBL ® refleks
2022 jam 02.00 WIB masa gestasi 37 nutrisi kurang dari menghisap (+) belum

minggu status gestasi G5P4A1 bayi kebutuhan tubuh terlatih dan imaturitas

dilahirkan melalui spontan dibantu saluran cerna®

intake dan output
oleh bidan tempat melahirkan di
nutrisi ®Resiko
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
terjadinya
DO: kesadaran compos mentis
pemenuhan
BB=3100gram
gangguan nutrisi
PB=49cm LK=33cm
LD=33cm APGAR score7-8-9
Reflek hisap belum kuat dan belum
 terlatih,Ibu belum menyusui
3 DS: Bayi Ny.S lahir tanggal 05 April Resiko infeksi Faktor lingkungan dan
2022 jam 02.00 WIB masa gestasi 37 Tali pusat basah ®

minggu status gestasi G5P4A1 bayi bakteri mudah

dilahirkan melalui spontan dibantu menempel dan

berkembang biak
oleh dokter dan bidan tempat
®Resiko terjadinya
melahirkan di RSUD dr. LOEKMONO
infeksi.
HADI KUDUS

DO : tali pusat masih basah dan

rapuh TTV= S=36,7oC
R=40x/menit
N=134x/menit

1. DIAGNOSA dan intervensi KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko Perubahan Setelah dilakukan Mengatur temperature :
suhu tubuh: tindakan keperawatan 1.Monitor temperatur klien sampai
hipotermi/hypertermi selama 2x 24 jam stabil
yang berhubungan diharapkan klien 2.Monitor nadi, pernafasan
dengan lingkungan terhindar dari ketidak- 3. Monitor warna kult
yang baru (udara luar) seimbangan suhu 4. Monitor tanda dan gejala
dan penurunan jumlah tubuh dengan KH : hipotermi / hipertermi
lemak subcutan. Termoregulasi 5. Perhatikan keadekuatan intake
Neonatus cairan
- Suhu 36,5-37,5˚ C 6. Pertahankan panas suhu tubuh
- RR : 30-60 X/menit bayi (missal : segera ganti pakaian
- HR 120-140 X/menit jika basah)
- Warna kulit merah 7. Bungkus bayi dengan segera
muda setelah lahir untuk mencegah
- Tidak ada distress
 respirasi kehilangan panas
- Hidrasi adekuat 8. Jelaskan kepada keluarga tanda
- Tidak menggigil dan gejala hipotermi / hipertermi
- Bayi tidak letargi 9 Letakkan bayi setelah lahir di bawah
lampu sorot / sumber panas
10. Jelaskan kepada keluarga cara
untuk mencegah kehilangan panas /
mencegah panas bayi berlebih
11 Tempatkan bayi di atas kasur dan
berikan selimut dan ganti popok bila
basah
2 Resiko pemenuhan Setelah dilakukan Pemenuhan Nutrisi Bayi
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1.Kaji kebutuhan nutrisi Bayi
kebutuhan tubuh selama 2x 24 jam 2.Observasi intake dan output.
berhubungan dengan diharapkan pemenuhan 3.Observasi reflek hisap dan
ketidakmampuan nutrisi bayi dapat menelan.
tubuh dalam terpenuhi 4.Beri minum sesuai program
mencerna nutrisi Dengan KH: 5.Monitor tanda-tanda intoleransi
(imaturitas saluran -Reflek hisap dan terhadap nutrisi parenteral.
cerna). menelan baik 6.Kaji kesiapan ibu untuk menyusui.
-Muntah (-) 7.Timbang BB setiap hari.
-Kembung (-)
-BAB lancar
-Berat badan
meningkat 15 gr/hr
-Turgor elastis.

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Mengontrol Infeksi :

b/d kurangnya tindakan keperawatan 1. Bersihkan box / incubator setelah
pertahanan selama 2X 24 jam, dipakai bayi lain
imunologis, faktor pasien diharapkan 2 Pertahankan teknik isolasi bagi bayi
lingkungan dan tali terhindar dari tanda ber-penyakit menular
pusat masih basah dan gejala infeksi 3.Batasi pengunjung
dengan KH : 4. Instruksikan pada pengunjung
Status Imun : untuk cuci tangan sebelum dan
- RR : 30-60X/menit sesudah berkunjung
- Irama napas teratur 5.lakukan perawatan tali pusat secara
-Suhu 36-37˚ C rutin dgn prinsip asertif
- Integritas kulit baik 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
- Integritas nukosa mela-kukan tindakan keperawatan
baik 7 Pakai sarung tangan dan baju
Leukosit dalam batas sebagai pelindung
normal 8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. mengukur TTV
10. Tingkatkan intake nutrisi
11.Kolaborasi: Beri antibiotik.

Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2 Batasi pengunjung
3 Pertahankan teknik aseptik pada
bayi beresiko
4.Bila perlu pertahankan teknik isolas
5. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
dan drainase,perawtan tali pusat
secara berkala
6. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
7 Kolaborasi:Berikan antibiotik sesuai
program
2. PELAKSANAAN

No. TGL / TINDAKAN RESPON PARAF

DX JAM
1 05 April Memanasi bayi DO:bayi terlihat nyaman, PN
dengan sinar
2022 DS:keluarga mengamati memahami
matahari,memberi
pemahaman untuk apa yg dikatakan perawat
pembatasan
pengunjung

1 05 April Memakaikan DO: bayi tidak menangis,bayi PN

2022 baju,popok dan tampak hangat dan nyaman.
gedong bayi DS:-
2 05 April Memberikan minum DO: bayi membuka mata dan PN
2022 susu (60 cc) mengedot dengan kuat.
DS:-
2 05 April Menimbang bayi DO:berat badan bayi 3100 gram PN
2022 DS:-

3 05 April Memandikan dan DO:bayi menangis,tali pusat masih PN

2022
merawat tali pusat agak basah
DS:-

3 05 April Menganti popok DO: bayi bergerak aktif saat diganti PN

2022 dan gedong dan popok dan gedongnya,tidak ada
memonitor tanda- tanda-tanda infeksi
tanda infeksi DS:-
1 05 April Memanasi bayi DO:bayi tampak tertidur dengan PN
2022 dengan sinar nyenyak
matahari DS:-

1 05 April Memakaikan DO:bayi tampak hangat dan tidak PN

2022 baju,popok dan menangis.
gedong bayi. DS:-
2 05 April Memberikan minum DO:bayi terlihat tidur dan PN
2022 asi (60 cc) menghisap putting susu ibu dengan
 kuat
DS:-
2 05 April Menimbang berat DO:tampak berat badan bayi 3100 PN
2022 badan bayi gram
DS:-
3 05 April Memandikan dan DO:bayi aktif bergerak dan tali PN
2022 merawat tali pusar pusar sudah kering
DS:-

3 05 April Menganti popok DO: bayi terlihat menangis dan BAK PN

2022 dan baju bayi DS:-

3. EVALUASI

No. Hari / Jam Catatan Perkembangan Paraf

DX Tanggal
1. 05 April 12.45 S :- PN
2022 WIB O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak
terdapat tanda-tanda hipotermi
N :140X/menit
S :37,10C
R:40x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
2. 05 April 12.45 S :- PN
2022 WIB O : berat badan bayi 3100gram
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
          Intake dan output makanan seimbang
3. 05 April 12.45 S :- PN
2022 WIB O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada
renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat
sudah mulai mengering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital
- pertahankan prosedur tindakan asertif