LAPORAN KASUS UJIAN MINI CX

PASIEN DENGAN Peripheral Arterial Disease (PAD) post PTA

di RUANG URSINIA

Di Susun Oleh :
ERLIN NOVIA PUTRAWAN
00318030

Perseptor Klinik Perseptor Akademik

(Ns. Novi Yulianti, S.Kep, M.M.Kes) (Rizki Sari Utami Muchtar, Ners., M.Kep)

STIKES AWAL BROS BATAM TAHUN 2019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H
Dengan Dx. Peripheral Arterial Disease (PAD) post PTA
Di Ruang Ursinia Rumah Sakit Awal Bros Batam

1. Riwayat Singkat Pasien

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. S
No RM : 00195233
Usia : 45 Tahun 11 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl Masuk RS : 25 Agustus 2019
Tgl pengkajian : 26 Agustus 2019 , jam 15:30 WIB
Status pernikahan : Menikah
Agama : ISLAM
Diagnosa Medis : Peripheral Arterial Disease (PAD) post
PTA
Kamar : Ursinia Kamar 601
Pekerjaan : Karyawan Swasta

2. Keluhan utama
Pasien megatakan nyeri di kaki kiri, terasa berdenyut dan terasa panas,
pasien mengatakan kaki kirinya susah untuk di gerakan.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri kaki kiri, sulit untuk digerakan, post dilakukan
tindaka PTA pagi tadi dengan dokter Viktor SpB.TKTV di kaki sebelah
kiri
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan awalanya kaki terasa sulit digerakan terasa nyeri dan
panas tiba-tiba. Pasien ke RS Otorita Batam untuk kontrol dengan dokter
Viktor, Sp.BTKTV namun karna dokter viktor sedang cuti pasien di rawat
inap dengan dokter penyakit dalam dan dokter bedah selama 1 minggu,
kemudian pasien bertemu dengan dokter viktor pada tanggal 11 agustus
 dan direncanakan angiografi pada tanggala 13 agustus dan didiagnosa
PAD, kemudian pasien direncanakan tindakan PTA di RSAB dan
dilakukakan pada tanggal 26 agustus 2019. Pasien menderita penyakit
DM sudah 18 tahun yang lalu dan minum obat teratur.
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
mengalami penyakit serupa dengan pasien, tapi pasien mengatakan
seluruh anggota keluarganya menderita penyakit DM.
2. Pengkajian Pola Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ini pasien menderita
DM dan pasien berobat ke klinik kimia farma.
b. Sejak Sakit
Pasien mengatakan sejak sakit ini pasien tidak bisa beraktifitas seperti
biasa, pasien hanya terbaring ditempat tidur dan pasien saat ini mau
minum obat yang diberikan oleh dokter.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3
kali sehari makan habis 1 porsi pasien tidak makan makanan yan
banyak mengandung gula, minum cukup sehari 700 – 1000 ml
b. Sejak Sakit
Pasien mengatakan sejak sakit tidak ada perubahan pola makan
pasien, pasien menghabiskan 1 porsi makan yang di berikan oleh
rumah sakit
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit, BAB 1 kali sehari dan BAK dalam
keadaan normal dan tidak ada masalah 5 sampai 7 kali sehari
 b. Sejak Sakit
Pasien mengatakan sejak sakit ada perubahan pola BAB dan BAK.
Pasien belum BAB selama dirawat rawat BAK pasien masih 5 -7 kali

4. Pola Latihan dan Aktivitas

a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan bisa melakukan beberapa
aktivitas secara mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
b. Sejak Sakit
Sejeak pasien sakit, pasien belum bisa beraktivitas secara normal,
pasien masih susahn untuk begerak.
5. Pola Istirihat dan tidur
a. Sebelum Sakit
Pasien mengtakan sebelum sakit, pasien bisa tidur pada malam hari
kurang lebih 7 jam. Dan pada siang hari pasien biasa tidur 2 jam.
b. Selama sakit
Setelah sakit pasien mengatakan pola istrihata pasien tidak berubah,
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
a. Pola persepsi sensori
Pasien mengtakan sebelum sakit tidak memiliki masalah terhadap
persepsi diri, semua tidak ada masalah
b. Pola kognitif
Setelah sakit pasien menyampaikan tidak mau menyusahkan
keluragany dan ingin cepat sembuh dari penyakitnya. Karna pasien
tulang punggung keluarga
7. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
a. Sebelum Sakit
Pasien mengtakan jika ada masalah selalu berbagi cerita dengan istri,
dan menyampaikan apa yang sedang dirasakannya.
b. Sejak Sakit
Pasien mengatakan sejak sakit pasien masih sering bercerita tentang
apa yang dirasakan kepada istri.
 8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit
Pasien dan keluarga pasien mengtakan hubungan dengan orang lain
dan keluarga baik.
b. Sejak Sakit
Hubungan pasien dengan oran lain masih baik, dengan banyaknya
keluarga dan kerabat yang datang menjenguk setiap hari.
9. Pola Reproduksi
Pasien laki-laki dengan seorang istri dan mempunyai 2 orang anak
10. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien beragama islam. Sholat 5 kali sehari
b. Sejak Sakit
Pasien sejak sakit solat 5 kali sehari, dan berdoa biar diberikan
kesembuhan
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum cukup
Kesadaran : pasien tampak sadar penuh Compos Mentis
GCS : 15 E=4 M=5 V=6
TTV : TD = 147/79 mmHg
N = 77 x/m
S = 371 oC
RR = 20 x/m
SpO2 = 98 %
- Kepala
Inspeksi : - Penyebaran rambut merata mulai beruban
- Lesi (-)
- Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
 - Benjolan abnormal (-)
- Pusing / sakit kepala (-)
- Mata
Inspeksi : - sclera ≠ ikterus
- perdarahan (-)
Palpasi: - konjugtiva ≠ anemis
- pandangan jelas
- pembengkakan (-)
- Hidung
Inspeksi:
- bentuk proporsional
- sekresi (-)
- epistaksis (-)
- ganguan penciuman (-)
Palapsi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
- Mulut
Inspeksi : - Kebersihan mulut Baik
- tampak kering
- Perdarahan (-)
- Bicara jelas
- Gangguan menelan sering tersedak
- Lesi (-)
- Batuk (+)
- Telinga
Inspeksi : - Bentuk simetris, proposional
- Perdarahan (-)
- Serumen (+)
Palpasi: - Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
- Leher
Inspeksi : - JVD ≠ terlihat
- Lesi (-)
- Devisiasi trakea (-)
- Massa abnoramal (-)
- Dada/thorax :
Inspeski: - Pergerakan dinding dada simetri
- Normal chest
- Lesi (-)
- Retraksi instercosta (-)
Palpasi: - Nyeri tekan (-)
- Nyeri dada (-)
Perkusi : Paru sonor
Aukulturasi: - Tidak ada bunyi ronchi maupun wheezing di kedua
lapang paru-paru
- Abdomen :
Inspeksi: - Bentuk normal flat
- Lesi (-)
- Asites (-)
- Penegangan dinding perut (-)
Palpasi: - Nyeri tekan (-) di efigastrium
- Massa abnormal (-)
Akulturasi: - BU: 5 ×/m
Perkusi : - Timpani
- Genetalia:
- Tidak dilakukan di pengkajian
- Ekstremitas dan intergumen
Kekuatan otot motrorik (5/5/5/3)
Akral terba hangat
CRT < 2dtk
Edema ( + ) pada kaki kiri,tampak ada nekrosisn kulit di kaki kiri
ukuran kurang lebih 3x5 cm
4. Pemeriksaan penunjang
 Hasil Post Arteriografi
Terdapat Stenosis pada arterial below knee sinister
 Terapi
Bentuk Cara
Nama Obat Dosis Keterangan
sediaan pemakaian
Obat selama perawatan
1. Proxime Tablet 1 x 1 sehari Oral Sesudah makan
2. Simvastatin Tablet 1 x 1 sehari Oral Malam
3. Dorner Tablet 1 x 1 sehari Oral Sesudah makan
Obat pulang
1. Proxime Tablet 1 x 1 pc Oral
2. Clopidogrel Tablet 1 x 1 tab Oral Pengencer darah
3. Simvastatin Tablet 1 x 1 malam Oral Kolesterol
4. Dorner Tablet 3x1 Oral Pengencer darah
 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan iskemia otot.
2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
darah arteri.
3. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klaudikasi.

6. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NIC NOC
1 kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit
keperawatan selama….. agar tetap bersih dan
berhubungan dengan perubahan
kerusakan integritas kulit kering
sirkulasi ditandai dengan : pasien teratasi dengan  Mobilisasi pasien
kriteria hasil: (ubah posisi pasien)
DO :
 Integritas kulit yang baik setiap dua jam sekali
- kulit tampak kemerahan bisa dipertahankan  Monitor kulit akan
(sensasi, elastisitas, adanya kemerahan
- teraba hangat
temperatur, hidrasi,  Observasi luka :
- sianosis di ujung extermiats pigmentasi) lokasi, dimensi,
kaki  Tidak ada luka/lesi pada kedalaman luka,
kulit karakteristik,warna
- kulit kaki tampak mengelupas  Perfusi jaringan baik cairan, granulasi,
 Menunjukkan jaringan nekrotik,
- tampak luka nekrosis kulit di pemahaman dalam tanda-tanda infeksi
kaki kiri proses perbaikan kulit lokal, formasi traktus
dan mencegah terjadinya  Lakukan perawatan
sedera berulang luka
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka

7. IMPLEMENTASI
No Tgl/Jam No. Dx Implentasi
1 Senin. 26 1  Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Agustus  Mengajarkan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
2019  Memonitor kulit akan adanya kemerahan
 Mengbservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Melakukan perawatan luka
8. EVALUASI
NO. Tanggal/Jam No. Dx Kep Keterangan
1 16 Agustus 2019 I S :
 Pasien mengtaka terasa nyaman pada
12.30
kaki kiri
O:
Luka tampak bersih
Area luka suda tertutup kasa dan
hypapix
 TD : 145/98 mmHg. HR 75x/mnt,
RR : 20x/mnt
 Pasien tampak rilex
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan rencana :
- Menganjurkan pasien dan keluarga
pasien untuk menjaga kebersihan
luka di rumah secara mandiri
- Bila verban basah atau kotor segera
lepas atau ganit verban