kolelithiasis

Oleh : M. Surya Pradipta / 13711023

PENGUJI : dr. Budi Susanto, Sp.B

 Indentitas Pasien

Nama : Ny. NT
Umur : 62 tahun
No RM : 242***
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ambal, Kebumen
Agama : Islam
Keluhan Utama :
Nyeri pada perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rawat inap di bangsal Teratai karena keluhan nyeri di perut kanan atas. Nyeri
tersebut dirasakan pasien sejak 9 bulan SMRS, dan telah diobati dengan obat dari RS,
namun nyeri hanya hilang sesaat setelah meminum obat, kemudian muncul kembali.
Keluhan mual (-) muntah (-), BAB tidak ada keluhan, BAK warna kuning gelap
kecokelatan. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri di bagian perut lainnya. Pasien
merasakan nyeri timbul beberapa jam setelah makan terutama makanan yang
berlemak. Pasien juga mengeluh mata dan kulit terlihat lebih kuning sejak 9 bulan
SMRS, namun sekarang sudah berkurang.
 Anamnesis system:
• Sistem neuro : demam (-), nyeri kepala (-)
• Sistem GI : mual (-), muntah (-), flatus (+),
nyeri perut (+) di kuadran kanan atas, BAB
dempul (-)
• Sistem Respirasi : Batuk (-), Sesak (-), Nyeri dada (-)
• Sistem Indera : pandangan kabur (-)
• Sistem Urinaria : BAK warna kuning gelap kecokelatan (+)
• Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
 Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat keluhan serupa : ada, hilang timbul
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat Hipertensi : ada, terkontrol
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat kebiasaan dan lingkungan:
Pasien sering konsumsi makanan tinggi lemak seperti makanan yang di goreng minyak,
jarang minum air putih, tidak berolahraga.
 Pemeriksaan Fisik
● KU : Cukup
● Kesadaran : CM, GCS 15
E4V5M6
● TB : 165 cm
● BB : 93 kg
● IMT : Obesitas (34,2)
● Vital sign :
● TD : 138/70 mmHg
● Nadi : 68 x/menit
● RR : 20 x/menit
● Suhu : 36,6 C
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : CA -/- ; SI +/+ ;

pupil isokor +/+;
air mata +/+
mukosa bibir kering (-), pucat (-)
 Pemeriksaan Fisik

Thoraks :
● Inspeksi : statis: simetris kanan dan kiri,
dinamis: gerakan dinding dada simetris kanan
kiri
● Palpasi : fremitus taktil simetris kanan dan kiri
normal (+), teraba ictus cordis di SIC IV linea
midclavicula kiri (+), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
● Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, batas
jantung dbn
● Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) S1-S2
tunggal regular (+)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
inspeksi : jejas (-), asites (-), distensi (-), jaundice (+)
auskultasi : BU (+) dbn
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) di RHQ (right hypochondric)
 Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas:
• Edem (--/--)
• Akral Hangat (++/++)

Kulit:
• Jaundice (+)
• Sianosis (-)
Diagnosis Banding

● Kolelithiasis
● Kolesistitis
● Kolangitis
 Usulan pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan Lab:
- Darah rutin
- CT BT
- GDS
- SGOT, SGPT
- HBsAg
- Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect
- SARS Cov2 Rapid Antigen
• USG Abdomen & Ro. Thorax
Diagnosis kerja
• Kolelithiasis
Usulan terapi (pro kolesistektomi)
● Tx:
• Inf RL 30 tpm
• Pasang DC
• Inj. Ketorolac 1 A
• Inj. Ondansetron 1 A
• Puasakan
• Rujuk ke ahli bedah