HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Heru Alfares 030.08.121

IDENTITAS PASIEN
Nama Ny.R Umur 39 tahun Alamat Balai dam 77 Agama Kristen

Pekerjaan Perawat

Status Menikah

Tanggal Masuk : 12 Januari 2013 Tanggal keluar : 19 Januari 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri Punggung sejak 2 Tahun SMRS

Riwayat penyakit sekarang

2 Tahun SMRS

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang timbul, lama kelamaan pasien merasa terganggu dengan sakit pinggang tersebut. Nyeri menjalar dari daerah pinggang lalu ke daerah bokong kemudian ke paha kiri,

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri terutama timbul saat pasien bangun tidur. Nyeri diperberat dengan batuk dan bersin,

Nyeri pertama kali timbul ketika pasien bangun pagi

pasien merasakan nyeri pinggang berkurang dengan berbaring.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masih bisa berjalan, apabila menapak tidak dirasakan nyeri tidak ada rasa baal atau kesemutan di daerah kaki kiri

Pasien berobat sebelumnya, nyeri berkurang tapi saat ini kambuh lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat darah tinggi, DM. Tidak pernah ada riwayat stroke. Riwayat jatuh terduduk tidak ada, tidak ada riwayat sakit paru-paru, buang air besar dan buang air kecil tidak ada masalah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa.

Riwayat hipertensi pada keluarga, riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus dan stroke di sangkal.
Tidak ada riwayat keganasan.

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, tidak meminum alcohol dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Compos Mentis

tampak sakit ringan

Tekanan darah:130/90 mmHg

Nadi: 90 x/menit

Pernafasan: 18 x/menit

Suhu: 36,6C

Mata

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-

Telinga : Hidung :

normotia +/+, membran timpani intak +/+,

deviasi septum (-), sekret -/-, perdarahan /-, jejas -

Leher

trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid

Pemeriksaan Jantung Auskultasi : bunyi jantung 1 normal, bunyi jantung 2 normal, reguler, murmur (-), gallop () Pemeriksaan Paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing /-, Rhonki -/-

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

perut datar, jejas -

Palpasi
Perkusi Auskultasi

Supel, defense muskular hepar/lien tidak teraba membesar

timpani

bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas

akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-,

Bawah

akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-,

 CRT <2

lurus ditengah warna sawo matang, sianosis (-), ikterus (-)

Pemeriksaan Fisik LBP

Inspeksi tulang belakang : tidak tampak benjolan,kemerahan dan jejas, kolumna vertebralis di tengah Keterbatasan gerak pada salah satu sisi arah : (-) Extensi ke belakang (hiperekstensi lumbal) : (+), nyeri (-) Flexi ke depan (forward flexion) : (+), nyeri () Membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri : (-), nyeri (+) Patrick : (+) pada tungkai kiri Kontra Patrick : (+) pada tungkai kiri

Status Neurologis

Kaku kuduk Lasegue Lasegue menyilang Kernig Bruzinski I Bruzinski II

: : : : :

> 70 >135 : -

>70 (nyeri) >135 -

Sistem Motorik

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

: :

5 5

5 4

Refleks fisiologis

Kornea Biceps Triceps Lutut

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+

Refleks Patologis Hoffman tromer Babinsky Chaddok Gordon Scaefer Klonus lutut Klonus tumit

:::::::-

LABORATORIUM
Darah
Leukosit Eritrosit Hb 5,6 4,6 11,7

Nilai Normal

Darah
9,1 10,8 1,3

Nilai Normal
6,5-11 fL 10-18 L% 1,2-3,2 103/ mm3

3,5-10 x 103 mm3 MPV 3,8-5,8 x 106 mm3 PDW 11-16,5 g/dL Limfosit

Ht
Trombosit Pct MCV

38,8
387 352 84

35-50 % Monosit
150-350x103 mm3 Granulosit 100-500 L% GDS 80-97 fL Golongan Darah

0,3
14,1 100 B

0,3-4,8 L 103 mm3

1,2-6,8H 103 mm3 <120 mg/dL

MCH
MCHC RDW

27
32,1 14,2

26,5-33,5 pq CT
31,5-35 g/dL BT 10-15% LED

6 menit
7 menit 16

1-6 menit
6-11 menit mm/jam

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Foto Rontgen Vertebra Lumbal

Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Lumbosakral pre dan post kontras (5 April 2012)

Pemeriksaan Penunjang

Tulang-tulang lumbal dan sakral intak, curve dan aligment baik Tidak tampak fraktur dan destruksi Disci dan foramina intervertebralis baik Buldging discus intervertebralis L4-5 dan L5-S1 Para vertebra tidak tampak massa

MRI Spinal lumbal

Buldging L3-4 dan L4-5 ke posteromedial dan posterolateral kiri

Vertebra lumbal tidak menunjukkan abnormalitas lebih lanjut

RESUME

Seorang wanita berumur 39 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 Tahun sebelum masuk RS, nyeri pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang timbul, lama kelamaan pasien merasa terganggu dengan sakit pinggang tersebut. Nyeri menjalar dari daerah pinggang lalu ke daerah bokong kemudian ke paha kiri

Nyeri terutama timbul saat pasien bangun tidur. Nyeri diperberat dengan batuk dan bersin, dan pasien merasakan nyeri pinggang berkurang dengan berbaring. Nyeri pertama kali timbul ketika pasien bangun tidur. saat bangun pinggang terasa sangat nyeri.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pemeriksaan patrick, kontra patrick (+) pada tungkai kiri. Dan pada pemeriksaan laseque nyeri pada tungkai kiri. Pada pemeriksaan CT scan, terdapat Buldging discus intervertebralis L4-5 dan L5-S1. Dan pada pemeriksaan MRI didapat Buldging L3-4 dan L4-5 ke posteromedial dan posterolateral kiri.

Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang bawah / Low Back Pain Diagnosis Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus Diagnosis Topik : radix sinistra L4-5

Non Medikamentosa Biasakan postur tubuh tegak Hindari aktivitas yang memperberat nyeri Medikamentosa NaCl / 8jam Buctirom Medixon OMZ N.5000

3x1 3x1 2x1 3x1

Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

12 Januari 2013 S : pasien mengeluh punggung nyeri menjalar ke sisi kiri. O : KU : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis TD :130/90 mmHg N :86 x/menit P :18x/menit S :37 C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Jantung : BJ I/II regular murni, gallop(-), murmur (-) Paru : Suara nafas vesikuler , ronchi -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), Ekstremitas : Akral hangat , motorik : +/+, sensorik +/+ A : Pro op Laminectomy decompresi

LAPORAN PEMBEDAHAN Laminectomy decompresi appr post, Microdisectomy Diagnosis Pra bedah : HNP L4-L5, OPLL Diagnosis Post bedah : Sesuai

Uraian Pembedahan Dilakukan a dan antiseptik pada lapangan operasi dan sekitanya Insisi lineat sepanjang 7 cm subkutis sampai fasia. Lalu dilanjutkan dengan monopolar sampai mencapai lamina melalui dinding medial proc.spinosus dan otot dan jaringan ikat dibersihkan sampai lamina bersih. Dilakukan laminektomy, dan forraminotomy sampai akar saraf terbebas, dilakukan didua level L4-L5 dan L5-S1 kiri dan kanan Defek ditambal dengan lemak Rawat perdarahan Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan satu

Instruksi/Terapi Pasca Pembedahan

Infus NaCl/8 jam Bactirom 3x1 gram Plasminex 3x500 mg Medixon 3x125 mg OMZ 2x1 amp Ketesse 2 amp + 1 petidin/12 jam dalam NaCl 100 cc

13 Januari 2013 S : pasien mengeluh punggung nyeri pada bekas operasi O : KU : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis TD :120/80 mmHg N :86 x/menit P :18x/menit S :37 C

Mata Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : BJ I/II regular murni, gallop(-), murmur (-) : Suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/: Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), : Akral hangat , motorik : +/+, sensorik +/+

A :Post op Laminectomy hari ke 1 P : Terapi lanjut sesuai instruksi pasca bedah

14 Januari 2013 S : pasien mengeluh punggung nyeri pada bekas operasi O : KU : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis TD :120/80 mmHg N :86 x/menit P :18x/menit S :37 C

Mata Leher Jantung Paru Abdomen

: Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : BJ I/II regular murni, gallop(-), murmur (-) : Suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/: Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), Ekstremitas : Akral hangat , motorik : +/+, sensorik +/+

A :Post op Laminectomy hari ke 2 P : Terapi lanjut sesuai instruksi pasca bedah

15 Januari 2013 S : pasien mengeluh punggung nyeri pada bekas operasi dan nyeri dada. O : KU : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis TD :130/80 mmHg N :80 x/menit P :18x/menit S :37 C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Jantung : BJ I/II regular murni, gallop(-), murmur (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), Ekstremitas : Akral hangat , motorik : +/+, sensorik +/+

A :Post op Laminectomy hari ke 3 P : Terapi lanjut sesuai instruksi pasca bedah , konsul dr.Afdalun, Sp.Jp

16 Januari 2013 S : pasien mengeluh punggung nyeri pada bekas operasi O : KU : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis TD :130/90 mmHg N :86 x/menit P :18x/menit S :37 C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Jantung : BJ I/II regular murni, gallop(-), murmur (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), Ekstremitas : Akral hangat , motorik : +/+, sensorik +/+

A : Post op Laminectomy hari ke 4 P : Kalnex stop. Aff drain

17 Januari 2013 S : pasien mengeluh punggung nyeri pada bekas operasi O : KU : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis TD :120/80 mmHg N :84 x/menit P :18x/menit S :37 C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Jantung : BJ I/II regular murni, gallop(-), murmur (-) Paru : Suara nafas vesikuler , ronchi -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), Ekstremitas : Akral hangat , motorik : +/+, sensorik +/+ A P :Post op Laminectomy hari ke 5 : aff infus dan aff cateter

18 Januari 2013 S : pasien mengeluh punggung nyeri pada bekas operasi O : KU : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis TD :120/80 mmHg N :86 x/menit P :18x/menit S :37 C

Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Jantung : BJ I/II regular murni, gallop(-), murmur (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), Ekstremitas : Akral hangat , motorik : +/+, sensorik +/+ A :Post op Laminectomy hari ke 6

TINJAUAN PUSTAKA

Hernia Nukleus Pulposus

PENDAHULUAN

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low back. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya.

Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia.

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja.

PENDAHULUAN

Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk ( sholat, mencangkul ). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yangberat dan sering membungkuk.

DEFINISI

keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian

Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis ( sebagai artikulasi ), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.

bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin ( Hyalin Cartilage Plate ), nukleus pulposus ( gel ), dan annulus fibrosus.

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum ( pasif ) dan otot ( aktif ). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

PATOFISIOLOGI
Jika beban pada discus bertambah,

annulus fibrosus tidak kuat menahan

nucleus pulposus ( gel ) akan keluar,

timbul nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks

Faktor Resiko dan Etiologi

Faktor resiko yang tidak dapat diubah: Umur: makin bertambah umur, risiko makin tinggi Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita Riwayat cedera punggung atau Hernia Nukleus Pulposus sebelumnya

Faktor resiko yang dapat diubah: Pekerjaan dan aktivitas Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. Batuk lama dan berulang

Etiologi Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra. Spinal stenosis. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll. Pembentukan osteophyte. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nukleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nukleus hingga annulus.

GEJALA KLINIS

Nyeri punggung bawah. Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Motoris

Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris

Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Tes-tes Khusus

Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.

Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke-5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).

Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).

Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi.

Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan indikasi untuk operasi.

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5-S1 terkena.

Laboratorium

Darah

Tidak spesifik

Urine

Tidak spesifik

Liquor Serebrospinalis Biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus.

Gambaran Radiologik Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, spur formation dan perkapuran di dalam diskus. Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan pungsi lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tetapi masih di bawah 10 mg%.

Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

FOTO RONTGEN

CT scan untuk melihat lokasi HNP MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

penatalaksanaan Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Medikamentosa (konservatif) Pemberian obat anti inflamasi non steroid ( OAINS ) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan.

Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
Skiatika

dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologi

PROGNOSIS Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ). In http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleuspulposus-hnp/ Mansjoer, Arif, et all., 2007. In http ://www. innappni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130 Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam.Jakarta : Media Aesculapius. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. In http://mukipartono.com/mengenalnyeripinggang-hnp/

Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. In http://putrialthafunnisa.wordpress.com/2010/07/04/rehabilitasimedik-pada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/ Sidharta Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :http://www.kalbe.co.id Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta: PT Dian Rakyat. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT Dian Rakyat.