PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERTUTUP PATELLA

DEXTRA

DISUSUN OLEH:
INGA MULYANI D.S. (0310098)
MERIZA Y (03100) (0310096)
PRATIWI HADI (0310174)
NATALIA C (0310176)
ASTRI MAULANI (0310181)

PEMBIMBING:
DR. POSMA SIMANJUNTAK, SPBO

IDENTITAS UMUM
Nama : Ny. W. D.
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kopo Permai III F 12 Kel. Cangkuang
Kulon Kec. Dayeuh Kolot Bandung
Agama : Kristen
Kebangsaan : Indonesia
Ruangan : Elizabeth-3
No. RM/Reg : 00845467/09002082
Tanggal dirawat : 28 Januari 2009 jam 13.08 WIB
Tanggal diperiksa : 31 Januari 2009 jam 12.00 WIB
Diagnosis masuk : Fraktur tertutup patella dextra.

ANAMNESIS
Anamnesis : Autoanamnesis tgl 28 Januari 2009

Keluhan utama: Nyeri lutut kanan karena terjatuh
Sejak 1 jam SMRSI, pasien terjatuh ketika sedang
membeli buku. Pasien jatuh dengan menumpu pada lutut
kanannya, kemudian pasien tidak dapat berjalan dan lama
kelamaan lutut kanan pasien tampak bengkak kemerahan.
Pasien menyangkal pingsan, terbentur kepalanya, muntah,
mual.
UB: Pasien langsung dibawa ke rumah sakit Immanuel.
RPD: 10 tahun yang lalu pernah jatuh dari motor dan lutut
kanan pasien mengalami luka.
RPK: -

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit : sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : cukup

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 69 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,3
0
C

Kepala
Mata : conjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Pupil : bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+

Kelenjar Getah Bening : leher, axilla, inguinal
tidak teraba membesar

Thoraks
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, kanan
= kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, darm contour (-), darm steifung
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, nyeri perkusi (-)
Palpasi : soepel, defence musculer (-), nyeri
tekan (-)
Punggung
Tidak tampak kelainan

Inguinal
Tidak tampak kelainan

Genital
Tidak tampak kelainan

Anus dan Rektum
Tidak tampak kelainan

Ekstremitas
a/r Genu dextra:
Inspeksi: oedem (+), hematom (+)
Palpasi: nyeri saat ditekan, deformitas (+), krepitasi (+)
Perkusi: nyeri ketuk (+)


Pulsasi
A. Temporalis superficialis +/+
A. Carotis communis +/+
A. Radialis +/+
A. Ulnaris +/+
A. Femoralis +/+
A. Poplitea +/+
A. Tibialis posterior +/+
A. Dorsalis pedis +/+

Status Lokalis
a/r Genu dextra:
Inspeksi: oedem (+), hematom (+)
Palpasi: nyeri saat ditekan (+), deformitas
(+), krepitasi (+)


Pemeriksaan Penunjang
Lab darah 28-01-2009

Hb: 10,9 g/dL
Ht: 33 %
Leukosit: 10500/mm3
Thrombosit: 222.000/mm3
GDS: 147 mg/dL
BT: 1 30
CT: 800
Na:139 meq/L
K: 3,5 meq/L
Ureum: 16 mg/dL
SGOT: 16 U/L
SGPT: 13 U/L
Kreatinin: 0,8 mg/dL

Foto Gen dextra AP-Lateral
Tampak fraktur patella dextra.
Foto Thorax
pembesaran jantung ringan tanpa bendungan
RESUME
Seorang perempuan, usia 41 tahun, kesan sakit sedang,
kesadaran compos mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, tidak sianotik, datang ke RSI pada tanggal 28
Januari 2009, dengan Keluhan utama: Nyeri lutut kanan
karena terjatuh
Sejak 1 jam SMRSI, pasien terjatuh ketika sedang
membeli buku. Pasien jatuh dengan menumpu pada lutut
kanannya, kemudian pasien tidak dapat berjalan dan lama
kelamaan lutut kanan pasien tampak bengkak kemerahan.
Pasien menyangkal pingsan, terbentur kepalanya, muntah,
mual.
UB: Pasien langsung dibawa ke rumah sakit Immnuel.
RPD: 10 tahun yang lalu pernah jatuh dari motor dan lutut
kanan pasien mengalami luka.
RPK: -

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 69 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,3
0
C
Ekstremitas
a/r genu dextra: oedem (+), hematom (+), nyeri tekan,
nyeri saat digerakkan.
Pulsasi: a.poplitea +, a. Tibialis posterior +, a.dorsalis
pedis +.

Pemeriksaan Penunjang
Lab darah 28-01-2009
Hb: 10,9 g/dL
Ht: 33 %
Leukosit: 10500/mm3
Thrombosit: 222.000/mm3
GDS: 147 mg/dL
BT: 1 30
CT: 800
Na:139 meq/L
K: 3,5 meq/L
Ureum: 16 mg/dL
SGOT: 16 U/L
SGPT: 13 U/L
Kreatinin: 0,8 mg/dL


DIAGNOSIS KERJA
Fraktur tertutup patella dextra

LAPORAN OPERASI
Diagnosis pra bedah : Fraktur terututup patella
dextra
Diagnosis pasca bedah : Fraktur tertutup
patella dextr


Teknik Operasi
ORIF dengan K-wire:
Incisisi tegak diatas patella dextra transversa,
cutan, subcutan, fascia.
Cari ujung superior tulang.
Bersihkan jaringan ke cavum sendi.
Pegang
Fiksasi dengan K-wire
Cek
Tutup luka
Patologi operasi: fraktur patella dengan garis
fraktur lintang, sehingga patella terbagi menjadi
bagian proximal dan distal.

Instruksi Post Op
Kontrol TTV
Infus dari OK
Obat-obatan:
Broadced 1x1 g
Kaltrofen 50 mg 3x1 tab

Terapi
Kaltrofen 50 mg, 3x1 tab
Xanax 0,5 mg 1tab PRN
Tramal supp PRN
Broadced 1x1 gr
Infus RL:D5=1 :1 untuk 20 tts/menit

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

Tgl Catatan dokter Order dokter
28/01/
2009
S : Nyeri (+), bengkak (+), kesemutan (-).
O : a/r genu dextra = oedem (+), hematom (+),
NT (+), Pulsasi a. tibialis posterior (+), a.
dorsalis pedis (+).

o Diet bebas
o Th / :
Kaltrofen 50 mg 3x1 tab
Xanax 0,5 mg, 1 tab, PRN.
Tramal supp PRN
Broadced 1x1gr.
Infus RL :D5=1 :1 untuk 20 tts/menit
o Post op : Tungkai ditinggikan

29/01/
2009
S : Kesemutan (-), kentut (+), demam (-),
bengkak(+)
O : a/r Abdomen : BU (+), datar, soepel, NT (-)
Genu dextra : oedem (+)
Pulsasi : a. tibialis posterior (+), a. dorsalis pedis
(+)

o Th / lanjut
o Latihan menggerakkan kaki/ jari/ lutut

Tgl Catatan Dokter Order Dokter
31/01/
2009
S : mobilisasi sedikit, nyeri saat kencing di kemaluan, bengkak
dan terasa hangat di paha kanan, BAB (-)
O : a/r tungkai atas dextra : oedem (+), hematom (+), pada
bagian distal tungkai atas dextra, sisi lateral.

Pasien pulang