WEEKLY REPORT

SUB-DIVISI ORTOPEDI
•Atika Anggraini
•Reza Aditya

•Ince Rizky Amalia

 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Nn. Y
 Umur : 20 tahun
 JK : Perempuan
 Tanggal masuk : 17 Januari 2016
 Ruangan : Teratai
 Rumah Sakit : RSUD UNDATA
 ANAMNESIS

 Keluhan utama :
Nyeri pada kaki kanan
 Anamnesis terpimpin/ Alloanamnesis:
Pasien masuk dengan keluhan kaki kanan terasa nyeri.
Nyeri terutama dirasakan di bagian paha. Pasien juga sulit
untuk menggerakkan kakinya karena terasa sangat nyeri
jika dicoba untuk digerakkan. Sebelumnya pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai
sepeda motor. Demam(-), Pusing (+), Mual(-), Muntah (-),
BAB dan BAK biasa
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Pasien belum pernah mengeluh hal yang sama
sebelumnya
 Alergi (-)
 Hipertensi (-)
 Diabetes(-)
 Gangguan jantung (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital :
Status generalisata :
Sakit sedang TD : 120/80 mmHg
/Composmentis/ GCS R : 20 x /menit
15 (E4V5M6) N : 106x/menit
S : 36,7◦C
 Kepala:
Konjungtiva anemis (-/-)
Continue.........
Sklera ikterik (-/-)

Leher :
Pembesaran KGB (-), Tiroid (-)
Thorax :
 Paru-paru

Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi interkosta (-), jejas

(-) Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kesan normal.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi vesikular (+/+), Rh(-/-),Wh(-/-)
 Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS 5 sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni reguler,
bunyi tambahan (-)
 Abdomen
Inspeksi : Kesan datar, tidak tampak jejas
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi :Timpani
Palpasi :Nyeri tekan (-) , organomegali (-)
 Genitalia : Tidak ditemukan kelainan
 Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, Edem(-)
Inferior : Tampak edem pada regio femur Dextra..
ROM terbatas.
 Status Lokalis
Regio : Femur anterior sinistra
Inspeksi : Tampak deformitas di 1/3 bagian
proximal femur anterior Dextra bagian lateral,
disertai edem, namun tidak ada eritem maupun
vulnus.
Palpasi : Nyeri tekan (+) , Krepitasi (+)
 Laboratorium Darah Rutin

Parameter Hasil Satuan Range Normal

RBC 4,99 106/mm3 3,80-5,20

Hemoglobin 14,6 gr/dl 11,7-15,5
Hematokrit 43,5 % 37,0-47,0
PLT 304 103/mm3 150-500
WBC 10,69 103/mm3 4,0-10,0
 RESUME
Pasien perempuan masuk dengan keluhan kaki kanan terasa
nyeri. Nyeri terutama dirasakan di bagian paha. Pasien juga sulit
untuk menggerakkan kakinya. Sebelumnya pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor.
Pada Pemeriksaan fisik, ditemukan status lokalis regio
femur anterior dextra bagian lateral deformitas dan
edem.
 DIAGNOSIS KLINIS
Susp. Fraktur 1/3 distal femur Dextra.

 ANJURAN PEMERIKSAAN:
- Pemeriksaan Lab:
CT, BT, GDS, HBsAg.
 PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 20 tpm
 Ranitidine 1 ampul/ 12j/IV
 Ketorolac 1 ampul/8j/ IV (Kp)

 Ambacin 1g/12j/IV

 Glibotik 1g/12j/IV