Presentasi kasus orthopedi

dr. Johannes Ardiles Kemit

dr. Antonius Tatit Pulonggana
Identitas
Nama : Tn. A M
Tanggal Lahir : 13/08/1974
Jenis Kelamin : Laki Laki
No. CM :C485367
No. Register : 7720714
Alamat : Lemah Gempal, Jl
Barusari
Masuk RS : 28 /06/2014 jam 17.40

Data Subyektif

Alloanamnesis dengan Tn. Nur A ( ayah pasien)
Riwayat penyakit Sekarang :
1 SMRS pasien dikeroyok oleh orang yang tidak dikenal.
Pasien dibanting dengan posisi tubuh sebelah kiri terjatuh
terlebih dahulu, tangan kiri menjadi tumpuan terlebih dahulu.
Pingsan (-),kemudian pasien dibawa oleh polisi ke RSUD
Jepara untuk mendapat pertolongan. Di RS Jepara sudah
dipasang spalek(+), Foto Rontgen lengan bawah kiri.
Kemudian pasien dirujuk ke RSDK
Keluhan Utama : Nyeri pada Lengan Bawah Kiri
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Sosial Ekonomi : ditanggung BPJS

DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sadar, Aktif
Tanda Vital
Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
RR : 18 x/menit

Temperatur : 36,5 c
Saturasi O2 : 100 %
Status Generalis :
Keadaan Umum : Tampak Sakit
Kesadaran : Composmentis
Kepala : mesosefal.
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)
THT : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran nnll (-)

Thorax
Cor :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di Linea
Midclavicularis
Sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II murni, Murmur (-), Gallop(-
)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara Dasar vesikuler (+), Suara
Tambahan
(-)


Abdomen :
Inspeksi : Perut datar,
Palpasi : Supel (+), Defans Muskuler (-)
Perkusi : Timpani (+), Pekak sisi (+)
normal, Pekak Alih (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas :
Cappilary Refill < 2 detik
Akral dingin (-)

Status lokalis
R. Antebrachii Sinistra
Inspeksi :Diskontinuitas jaringan (+),
tepi rata, dasar otot, jembatan jaringan
(-), Oedem (+), deformitas berupa
angulasi ukuran 0,25 x 0,25 x 0,5 cm
Palpasi :, nyeri tekan (-)
Foto kontrol Pasien
Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen
Diagnosa Kerja:
Fraktur ulna sinistra 1/3 tengah
transverse displace terbuka grade I
Frakture Radius distal sinistra intra
artikular
Terapi
Debridement ( Wound Toilet)
Pasang Spalk
Pemeriksaan laboratorium (Darah
Rutin, Elektrolit, GDS, Ureum,
Creatinin, APTT, PTT)