Gun Shot Wound (Senapan angina)

LAPORAN JAGA
Oleh :

STASE F| RSUD AJI | FAKULTAS KEDOKTERAN | UNIVERSITAS 2020

 Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 66 tahun (10-10-1954)
No CM : 1314262913
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Krajan RT 12/ RW 02, Semarang
Tanggal masuk IGD : 13 Oktober 2020 pukul 16.17 WIB
Tanggal masuk IGD : 13 Oktober 2020 pukul 17.00 WIB
 Riwayat Penyakit Sekarang : ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada jari tengah kaki kiri

Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan nyeri pada jari tengah kaki kiri sejak 30 menit
yang lalu. Nyeri dirasakan bersifat tumpul, terus menerus dan makin memberat jika jari kaki
digerakan.
Awalnya pasien tidak sengaja melukai dirinya sendiri dengan senapan angin yang berisi
peluru tembaga. Pasien langsung dibawa ke RSUD Salatiga segera setelah kejadian tersebut.
Pasien masih dapat menggerakan jari-jari kaki dan dapat merasakan sensasi raba pada jari-
jari kaki kiri. Pasien menyangkal mengalami kejang, kaku pada wajah, dan demam.
 ANAMNESIS RPD, RPK, & RPSE

Riwayat Penyakit
Dahulu
• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Alergi (-)
• Maag (-)
• Keluhan serupa (-)
• Kejang (-)
• Riwayat vaksin tetanus
pasien tidak ingat
Sosial, Ekonomi,
Lingkungan
• Pasien tinggal bersama
keluarganya. Sehari-hari pasien
bekerja serabutan
Riwayat Penyakit
Keluarga
• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Alergi (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis

Vital sign
Tekanan darah : 160/110 BB= 57 kg
Nadi : 96 x/menit, TB= 150 cm
isi dan tegangan cukup,
regular
Respiratory Rate : 18x/menit, reguler
Suhu : 36.7 0C per axilla
SpO2 : 99%
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : mesocephal, Pemeriksaan thorax
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor Dinding : gerak simetris, retraksi (-)
RC +/+ 3mm/3mm, Paru : SD Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBH
Hidung : discharge (-),NCH (-) (-/-), Wheezing (-/-)
Telinga : serumen (-), Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
Mulut : sianosis (-) Pemeriksaan abdomen
Leher : pembesaran KGB (-) Inspeks: datar
Auskultasi: BU + N
Perkusi: timpani seluruh kuadran
abdomen
Palpasi: supel, nyeri tekan -
Hepar/lien: tidak teraba
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Pemeriksaan ekstremitas
• Ekstremitas superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), capillary refill time <2 detik
• Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+), edema (+/+), capillary refill time <2
detik, terdapat luka pada digiti 3 pedis sinistra
Status Lokalis (Regio digiti 3 pedis sinistra)
Look : tampak hiperemis (+) di sekitar luka, tepi luka tidak rata, ukuran sekitar 3x2x1 cm
Feel : perabaan hangat, nyeri tekan (+), teraba corpal (+)
Move : nyeri saat bergerak aktif, adanya keterbatasan gerak
Foto Klinis Pasien
Pemeriksaan Foto Ro Pedis
Sinistra
 Diagnosis

Diagnosis Kerja
Gunshot Wound (Senapan angina)
 Terapi dan Prognosis

Terapi Prognosis
Medikamentosa
Injeksi ATS
Ad vitam : ad bonam
Asam mefenamat tab 3x500 mg Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Non Medikmentosa
Rawat luka
Evakuasi corpal dan hecting
Edukasi penatalaksaan
TERIMA KASIH