DMK 4

INTERNA
Oleh : Diny Izzaty Al A
Npm : 22710242
Pembimbing : dr.Puguh Sp.PD
 Identitas Pasien
Nama :Tn.M
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : suko, sidoarjo
Suku : Jawa
Status : Menikah
Tanggal MRS : 27 Agustus 2023
Tanggal Pemeriksaan : 29 Agustus 2023
 Keluhan
Utama

Nyeri kaki kiri

 Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan nyeri pada kaki kirinya di sertai bengkak
(+), kemerahan (+), sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan hingga membuat pasien susah
berjalan disertai bau yang tak sedap disertai nanah (+). Pasien mengaku 2 minggu lalu tiba –
tiba terdapat luka pada telapak kaki kirinya, awalnya berukuran kecil, lalu makin lama
membesar hingga menjalar ke bagian punggung kaki. Pasien pernah merasakan keluhan seperti
ini 3 bulan lalu pada kaki kanannya, namun saat ini sudah membaik. Pasien sudah datang ke
klinik untuk merawat lukanya, namun tak kunjung membaik sehingga dibawa ke RSUD Sidoarjo.
Sering BAK (+), sering haus (+), badan lemas (+), demam (-), penglihatan kabur (-), kesemutan (-),
sesak nafas (-).
 Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

DM (+) Ibu pasien
DM (+) sejak 20 tahun
Riwayat Pengobatan
HT (-)
Novarapid 3x1
Jantung (-)
Lantus 1x1
Riwayat Alergi Riwayat Kebiasaan
Tidak ada Gemaf minum manis
suka makanan
berlemak
 Pemeriksaan
Fisik

Kesadaran Tekanan Darah Nadi

Keadaan umum
compos mentis 126/87 mmHG 110 x/menit
cukup reguler

Respiratory Rate BB & TB Suhu

19x/menit 70 kg, 162 cm 36.6 C
 Status Generalis

Kepala-Leher
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil
bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Hidung :pernapasan cuping hidung (-)
Mulut :sianosis (-)
Lidah : lidah kotor (+)
Leher :massa (-), peningkatan JVP (-), trakea
ditengah, pembesaran KGB (-)
 Status Generalis

Thorax-Jantung
Inspeksi Auskultasi
Iktus Cordis :Tak tampak S1 S2 tuggal reguller
Pulsasi Jantung :Tak tampak Murmur (-), gallop (-)
Palpasi
Iktus Cordis. : Tidak teraba di ICS V Line mid clavicula
Heave : Tak teraba
Thrill : Tak teraba
Perkusi
Batas kanan ICS IV Linea Parasternal Dextra
Batas kiri ICS V Linea mid Clavicula Sinistra
 Status Generalis

Thorax-Pulmo
Inspeksi Auskultasi
Gerakan dada simetris D/S Vesikuler +/+
Retraksi ICS (-) Wheezing -/_
Palpasi Rhonki kasar-/-
Gerakan nafas simetris kanan kiri
Fremitus raba tidak ada lateralisasi
Perkusi
sonor diseluruh lapang paru
 Status Generalis

Abdomen
Inspeksi Perkusi
Flat Timpani seluruh lapang
Massa (-) abdomen
Auskultasi Shifting dullness (-)
Bising usus (+) normal
Palpasi
nyeri tekan + + + massa (-), hepar, lien tidak teraba
- --
-- -
 Status Generalis

Extremitas
Superior : deformitas (-/-), hangat (+/+), edema (-/-)
Inferior : Deformitas (-/-), hangat (+/+), edema (-/-)

Status lokalisasi : eritema batas tegas, edema (+)

Pus (+), ulkus (+)
 Pemeriksaan
Penunjang

Laborat tgl
27/08/2023
 Problem list
Sementara
Anamnesa
Pemeriksaan Penunjang
Nyeri kaki kiri, bengkak (+), kemerahan (+) WBC : 19,37
nanah (+), bau tak sedap (+)
luka kecil makin membesar
GDS. : 326
Sering BAK , haus terus menerus, badan lemas
Rpd : DM 20 tahun lalu

Pemeriksaan Fisik

Status lokalisasi Pedis Sinistra 30 %

Eritema batas tegas
Edema (+), pus (+), ulkus (+)
 Diagnosis Kerja

DM Hiperglikemi + Ulkus
Diabetikum Pedis Sinistra
Terima
Kasih