Morning Report

Jumat, 19 April 2024

Oleh : Dokter Muda FK UNIZAR

Pembimbing: dr. Ika Ariandana, Sp.B

 Identitas Pasien
Nama : Tn. KPJ
Tanggal Lahir : 06 September 2006
Usia : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Hindu
Pekerjaan : Buruh Pakan
Hari/Tanggal Pemeriksaan : Jum’at, 19 April 2024
Alamat : Batur Selatan, Kintamani
Nomor Rekam Medis : 34.01.12
Primary Survey
Keadaan Umum : Sakit sedang

 Airway : Jalan napas terdapat darah (+) sedikit, napas spontan (+), deviasi
trakea (-)
 Breathing : Dada simetris (+), pernafasan spontan (+), napas cuping hidung (-),
dispnea (-), frekuensi nafas (RR) 20x/menit, sesak (-), suara nafas vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), rhonki (-/-), SpO2 96%
 Circulation : Tekanan darah 125/67 mmHg, Nadi 87x/menit (kuat angkat, reguler),
suhu aksila 36,2, CRT <2 detik, akral hangat (+/+), sianosis (-), gambaran kulit
normal, edema (-)
 Disability : Allert, GCS E3V4M5 (apatis), refleks pupil (+/+) isokor, diameter3 mm/3
mm, ekstremitas atas dan bawah normal, motoric terganggu dan sensorik tidak
terganggu
 Exposure : Pakaian (baju) dibuka
Anamnesis

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Seorang pasien laki-laki berusia 17 tahun datang dalam keadaan penurunan kesadaran diantar oleh
keluarganya ke IGD RSUD Bangli disertai dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan terus
menerus serta keluar darah dari telinga dan mulut. Pasien mengatakan awalnya sedang
mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm dan ingin menyalip sebuah mobil yang ada di
depannya, namun dari arah berlawanan terdapat satu pengendara sepeda motor sehingga terjadi
kecelakaan tabrakan, lalu pasien segera dibawa ke Puskesmas Kintamani I dan dirujuk ke RSUD
Bangli. Tidak ada faktor yang memperingan keluhan dan memburuk ketika bergerak. Keluhan lain
seperti pusing (-), mual dan muntah (-), demam (-), kejang (-). Anggota gerak dalam batas normal.
BAK dan BAB masih dalam batas normal.
Secondary Survey
 VAS : 6/10
 Kepala : Normocephali, cephalhematoma (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), pupil
bulat isokor
 Hidung : Deviasi septum (-), rhinorhea (-/-), massa (-/-)
 Mulut : Edema (+), luka (+) pada bibir, perdarahan (+)
 Telinga : Bentuk simetris, jejas (-/-), otorea (-/+)
 Leher : Jejas (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-), nyeri menelan (-)
 Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jejas (-/-)
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, fremitus fokal simetris, nyeri (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada MCL ICS 5 sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 normal dan regular, murmur (-), gallop (-)
Secondary Survey
 Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Punggung : Jejas (-), nyeri ketok CVA (-/-)
 Genitalia : Tidak dievaluasi
 Ekstremitas : Akral hangat ++/++, edema --/--, CRT <2 detik
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
A. Look
 Tampak vulnus abrasio pada regio labia oris ukuran 2x1 cm, tepi luka ireguler, edema (+),
perdarahan (+).
 Pada regio aurikula sinistra terdapat perdarahan (+)

B. Feel
Nyeri : Nyeri tekan pada regio labia oris (+), nyeri (+) pada regio oksipital saat digerakkan
Sensorik : (+) normal
Hangat : (+)

C. Move
ROM Cervical aktif dan pasif terbatas
ROM Ekstremitas aktif dan pasif dalam batas normal
Riwayat Penyakit

Dahulu Keluarga

 Keluhan serupa : disangkal  Keluhan serupa : disangkal

 Hipertensi :  Hipertensi :
disangkal disangkal
 Diabetes melitus : disangkal  Diabetes melitus : disangkal
 Trauma : disangkal  Trauma : disangkal
 Riwayat

Sosial Pengobatan Alergi

 Merokok : (+) kadang  disangkal  Obat : disangkal

 Alkohol : disangkal  Makanan : disangkal
 Makanan : teratur,
cukup serat
Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis Kerja Utama
CKS + Fraktur Liner Ocipital + Edema Cerebri +
Susp FBC
 Tatalaksana
Terapi
Medikamentosa Tindakan
 Head up 30  -
 O2 nasal kanul 3 lpm
 IVFD RL 20 tpm
 Citicolin 500mg iv
 Paracetamol 1 gr iv
 Pasang DC
 MATUR
SUKSMA !