FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama : Tjhia Theonardy Gilroy Tanda Tangan

NIM : 11-2017-057
Dr. Pembimbing : dr. Aplin Ismunanto, SpB ........................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. Erlinaria Jenis kelamin : perempuan
Tempat/Tgl lahir : (Usia 66 Tahun) Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Cengkareng

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto+Alloanamnesis
Tanggal : 12 Oktober 2018

Keluhan Utama:
Luka terbuka yang tidak sembuh-sembuh pada kaki kanan sejak 6 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ps datang ke RSUD Cengkareng dengan keluhan luka yang tidak kunjung sembuh sejak 6
bulan SMRS dan semakin memberat sejak 3 minggu SMRS. Luka pertama hanya kecil sekitar
1-2 cm namun lama-lama semakin melebar sulit sembuh. 2 minggu SMRS, pasien merasa kaki
kanannya semakin bengkak dan nyeri. Luka mengeluarkan nanah yang bau, dan tidak terdapat
perdarahan aktif, tampak terlihat otot sekitar. Bengkak dirasakan meluas hingga tungkai kanan
bawah. Tungkai kanan bawah berwarna merah, dan sangat nyeri dan berat ketika digerakan.

1
 Selain itu pasien juga merasa demam hingga menggigil sering muncul dan badan semakin
terasa lemas. Menurut pasien sejak 1 minggu SMRS, nafsu makan pasien menurun dan pasien
sering merasa mual namun tidak muntah. Ps tidak ingat kejadian yang mengakibatkan luka
tersebut. Pasien sudah dilakukan debridement 1 minggu SMRS. Ps mengaku sudah sering
merasa kesemutan dan kebas yang hilang dan timbul pada tangan dan kakinya dari sejak 3
tahun yll saat dia terdiagnosis Diabetes Melitus. Pasien juga sering berjalan kaki tanpa
mengenakan alas kaki. Kaki kanan pasien juga telah diamputasi “below knee” 3 bulan yll
karena lukanya sudah meluas ke hampir seluruh kaki kanan.

Pasien mengaku DMnya tidak terkontrol dulu dan baru mulai rutin minum obat dan kontrol
ke penyakit dalam 1 tahun terakhir ini. Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan minum
alkohol. Pasien sering tidak mengenakan alas kaki saat berjalan. Pasien mempunyai riwayat
Stroke non Hemoragik dan Hipertensi. Pasien juga telah operasi mata katarak kanan dan kiri,
dan operasi glaukoma.

Penyakit Dahulu
( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis ( + ) Katarak
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Tumor ( - ) Fistel
( - ) Batu ginjal/saluran kemih ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Struma tiroid
( - ) Hernia ( - ) Diare Kronis ( - ) Penyakit Jantung
( - ) Typhoid ( + ) DM ( - ) Perdarahan otak
( - ) Batu empedu ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Gastritis
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Colitis ( + ) Hipertensi
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Stroke ( - ) ISK
( - ) Volvulus ( + ) Glaucoma ( - ) Patah tulang
( - ) Luka bakar

Riwayat Keluarga
Pasien mengaku Ibunya dulu menderita Diabetes dan Hipertensi

2
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( -) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning/ Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( + ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah ( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Cor dan Pulmo)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
3
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( + ) Nokturia
( - ) Hesistancy ( - ) Urgency
( - ) Kencing batu ( - ) Kolik
( - ) Hematuria ( - ) Retensio urin

Saraf dan Otot

( + ) Riwayat trauma ( + ) Nyeri ( + ) Bengkak

Ekstremitas
( + ) Bengkak ( - ) Deformitas
( + ) Nyeri ( - ) Sianosis

HAID
Pasein sudah menopause sejak usia 57 Tahun

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak Tahu
Berat tertinggi (Kg) : 71 kg (3 tahun SMRS)
Berat badan sekarang (Kg) : 45 kg
Tetap ( )
Turun (√ )

4
 Naik ( )
Status Gizi : Malnourished

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 168/94 mmHg
Nadi : 67 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.7 ͦC

Pemeriksaan Head to Toe

Kepala : Normocepali
Mata : Anemis (-/-) , Ikterik (-/-)
Telinga : Pendengaran berkurang
Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tenggorokan : Tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas
Leher : Tidak tampak kelainan

Thorax:
Paru-paru
Inspeksi : Simetris Kanan-kiri
Palpasi : Benjolan (-), nyeri (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak teraba
Palpasi : Teraba iktus cordis
Perkusi : Tidak di lakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

5
 Abdomen
Inspeksi : Dalam batas normal
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : timpani, CVA (-/-)
Palpasi : supel, nyeri tekan ( - )

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba
Ginjal : CVA (-), Ballotemen (-)

Ekstremitas ( lengan dan tungkai )

Tonus : Normotonus
Massa : Normal (normotrofi)
Sendi : Pergerakan terbatas pada ankle sinistra
Tampak luka post amputasi pada cruris detra setinggi below knee

IV. STATUS LOKALIS

REGIO CRURIS SINISTRA
(Inspeksi) :
1. Tampak luka berbentuk ulkus pada 1/3 distal cruris sinistra bagian medial yang
meluas hingga bagian posteriornya . Luka berukuran 5cm x 3cm x 0.5 cm. Pada
luka terdapat edema (+), hiperemis (+), pus (+), darah (-), jaringan nekrotik (+), bau
(+), terlihat jaringan otot di dasar luka.
2. Tampak luka berbentuk ulkus pada regio calcaneus .Luka berukuran 2cm x 2cm
x0.3 cm. ada luka terdapat edema (+), hiperemis (+), pus (+), darah (-), jaringan
nekrotik (+), bau (+), terlihat jaringan di dasar luka.
(Palpasi) : Nyeri tekan (-), pulsasi a.dorsalis pedis (+), sensorik di sekitar luka
menurun, KGB di inguinal (-)

6
 Gambar 1. Foto cruris pasien

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Pemeriksaan Darah

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 27 Febuari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin (Hb) 14,3 13,5 – 17,5 g/dL
Leukosit 10.300 4.100 – 10.900 /uL
Hematokrit 44 41 – 53 %
Trombosit 252.000 182.000- 369.000 /uL

HEMOSTASIS
Masa Perdarahan 1 1–6 Menit
PT
Pasien 12.8 11.6 – 14.5 Detik
Kontrol 14.7 12.0 – 16.0 Detik
INR 0.93 Detik
APTT
Pasien 38.2 28.6 – 41.6 Detik
Kontrol 36.6 28.0 – 39.0 Detik
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 545 < 110 mg/dL

7
 Ureum 17 21.0 – 43.0 mg/dL
Kreatinin 0.3 0.5 – 1.0 mg/dL

Hasil Pemeriksaan 1 Oktober 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin (Hb) 9.8 13,5 – 17,5 g/dL
Leukosit 18.200 4.100 – 10.900 /uL
Hematokrit 29 41 – 53 %
Trombosit 274.000 182.000- 369.000 /uL

KIMIA KLINIK
Glukosa Sure Step 135 < 110 mg/Dl
Ureum 17 21.0 – 43.0 mg/dL
Kreatinin 0.3 0.5 – 1.0 mg/dL

VI. RINGKASAN (RESUME)

Seorang perempuan berusia 66 tahun datang dengan keluhan luka pada kaki kiri yang
semakin memberat semenjak 3 minggu SMRS. Luka mengeluarkan nanah yang bau, dan
tampak terlihat otot sekitar. Bengkak dirasakan meluas hingga tungkai kanan bawah. Tungkai
kanan bawah berwarna merah, dan sangat nyeri dan berat ketika digerakan. Ps tidak ingat
kejadian yang mengakibatkan luka tersebut. Pasien sudah dilakukan debridement 1 minggu
SMRS. Ps mengaku sudah sering merasa kesemutan dan kebas yang hilang dan timbul pada
tangan dan kakinya dari sejak 3 tahun yll saat dia terdiagnosis Diabetes Melitus. Pasien juga
sering berjalan kaki tanpa mengenakan alas kaki. Kaki kanan pasien juga telah diamputasi
n“below knee” 3 bulan yll karena lukanya sudah meluas ke hampir seluruh kaki kanan. Pasien
mengaku DMnya tidak terkontrol dulu dan baru mulai rutin minum obat dan kontrol ke
penyakit dalam 1 tahun terakhir ini. Pasien sering tidak mengenakan alas kaki saat berjalan.

Pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, tekann
darah : 168/94 mmhg, nadi : 67x/menit, pernapasan : 20x/menit, suhu : 36.7 ͦ c. Pada status
lokalis regio cruris tampak ulkus pada 1/3 distal cruris sinistra bagian medial yang meluas

8
 hingga bagian posteriornya . Luka berukuran 5cm x 3cm x 0.5 cm. dan tampak luka
berbentuk ulkus pada regio calcaneus .Luka berukuran 2cm x 2cm x0.3 cm.

Pada hasil laboratorium didapatkan pasien mempunyai riwayat gula darah sewaktu 545
mg/dL tanggal 27 Febuari 2018, namun sekarang sudah terkontrol (135 mg/dL pada tanggal 1
Oktober 2018)

VII. DIAGNOSIS KERJA

Ulkus Crucis Diabetikum dengan Wagner Grade III

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Kultur Pus Luka

IX. PENATALAKSANAAN
Tindakan Disinfeksi (Wound Toilet)
Siram NaCl 0.9%
Pembersihan Pus
Pemberian bubuk Metronidazle
Penutupan Luka
Tindakan pembedahan :
Insisi Draniase Pus
Debridement

Edukasi :
1. Penjelasan tentang perjalanan penyakit DM dan komplikasinya
2. Penjelasan tentang higenitas luka dengan mengganti balutan luka setiap hari
3. Menghindari makanan manis
4. Menggunakan alas kaki ketika berjalan
5. Kontrol gula darah rutin

X. PROGNOSIS
- Vitam : dubia at bonam
- Fungsionam : dubia at malam
- Sanationam : dubia at malam

9
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus adalah salah satu penyakit metabolik berupa gangguan
metabolisme karbohidrat, yakni penurunan penggunaan glukosa yang rendah sehingga
mengakibatkan adanya penumpukan glukosa di dalam darah (hiperglikemia). Adapun
penyebab terjadinya penimbunan kadar glukosa didalam darah tersebut ialah adanya
gangguan berupa kurangnya sekresi enzim insulin pada pancreas (DM tipe 1), atau terjadi
gangguan fungsi pada enzim insulin tersebut dalam metabolisme glukosa (DM tipe 2)
maupun kedua-duanya. 1,2,3

DIAGNOSIS DIABETES MELLITUS

Diagnosis DM umumnya akan dipikirkan dengan adanya gejala khas DM berupa
poliuria, polidipsia, polifagi, lemas dan berat badan yang menurun. Gejala lain yang
mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada
pasien pria serta pruritus vulvae pada pasien wanita.4

10
 Pada kasus ini, seorang perempuan dengan usia 56 tahun yang dirawat dibangsal bedah
RSUD kanjuruhan didiagnosis diabetes mellitus tipe 2 dengan gangren pedis sinistra.
Diketahui kurang lebih 5 tahun pasien telah mengalami gejala khas dari DM namun tidak
pernah periksa. Secara kebetulan karena luka dikakinya yang tidak sembuh, kurang lebih 2
minggu yang lalu pasien pernah di periksa kadar gulanya dan mencapai 650 mg/dL. 5 tahun
sebelumnya, pasien mengaku makannya banyak karena sering lapar, sering haus, dan sering
buang air kecil. Keluhan lain yang dirasakan adalah sering kesemutan pada kakinya, dan
badan lemas. Hasil laboratorium didapatkan Gula Darah Puasa 329 mg/dL dan Gula Darah
2JPP 389 mg/dL. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan timbulnya gejala-
gejala khas, seperti frekwensi kencing meningkat, rasa haus, banyak makan ,serta mudah
terkena penyakit infeksi.

Gambar 2. Algoritma diagnosis Diabetes Mellitus.

11
 Diagnosis Diabetes Mellitus dapat ditegakkan jika 5 :
1. Kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dL pada orang yang memilikitanda klinis
diabetes mellitus, atau
2. Kadar gula darah puasa >126 mg/dL. Puasa berarti tidak ada asupankalori selama 10
jam sebelum pengambilan sampel darah vena, atau
3. Kadar glukosa plasma >200 mg/dL, pada 2 jam sesudah pemberianbeban glukosa oral
75mg.

ULKUS DIABETIKUM
Ulkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi diabetes mellitus yang berupa kematian
jaringan akibat kekurangan aliran darah, biasanya terjadi dibagian ujung kaki atau tempat tumpuan
tubuh. Gambaran luka berupa adanya ulkus diabetik pada kaki pasien.

Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut :3

1. Sering kesemutan/baal
2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).

3. Nyeri saat istirahat.

4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetic (diabetic
foot). Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan
suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.3

Faktor Risiko Terjadinya diabetic foot

Ada 3 alasan orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama,
berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan
sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering
disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian
sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. 1

12
 Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah.
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan
penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama
kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus
yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak
jarang memerlukan tindakan amputasi. 1Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi.
Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi.

Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga
meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :1

- Luka kecelakaan- Trauma sepatu

- Stress berulang - Trauma panas
- Iatrogenik - Oklusi vaskular
- Kondisi kulit atau kuku
 Faktor risiko demografis :
- Usia : Semakin tua semakin berisiko
- Jenis kelamin: Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin
tidak jelas – mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis
- Situasi sosial : Hidup sendiri dua kali lebih tinggi

 Faktor risiko lain :

- Ulserasi terdahulu (faktor risiko paling utama dari ulkus)

- Berat badan
- Merokok

Klasifikasi Menurut Wagner

Klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner adalah sebagai berikut : 6,7,12
o Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh
o Derajat I : Ulkus superficial, tanpa infeksi, terbatas pada kulit
o Derajat II : Ulkus dalam disertai selulitis tanpa abses atau kehilangan tulang
o Derajat III : Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga
mencapai tendon dan tulang, dengan atau tanpa osteomyelitis
o Derajat IV : gangren terbatas, yaitu pada ibu jari kaki atau tumit
o Derajat V : gangren seluruh kaki

Patogenesis
Sistem Saraf
Neuropati diabetikum melibatkan baik saraf perifer maupun sistem saraf pusat. Neuropati
perifer pada pasien DM disebabkan karena abnormalitas metabolisme intrinsik sel Schwan yang

13
melibatkan lebih dari satu enzim. Nilai ambang proteksi kaki ditentukan oleh normal tidaknya
fungsi saraf sensoris kaki. Pada keadaan normal, rangsang nyeri yang diterima kaki cepat mendapat
respon dengan cara merubah posisi kaki untuk mencegah terjadinya kerusakan yang lebih besar.
Pada penderita DM, adanya neuropati diabetikum akan menyebabkan seorang penderita DM
kurang atau tidak merasakan adanya trauma, baik mekanik, kimia, maupun termis, keadaan ini
memudahkan terjadinya lesi atau ulserasi yang kemudian masuknya mikroorganisme menyebabkan
infeksi terjadilah selulitis atau gangren. Perubahan yang terjadi yang mudah ditunjukkan pada
pemeriksaan rutin adalah penurunan sensasi (rasa raba, panas, dingin, nyeri), nyeri radikuler,
hilangnya refleks tendon, hilangnya rasa vibrasi dan posisi, anhidrosis, pembentukan kalus pada
daerah tekanan, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot, perubahan tulang dan sendi.
Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka
karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan
amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari
martil), dan Charcot Foot. 3

Gambar 3. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik.

Gambar 4. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan
bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik :3

14
 - 50% ulkus pada ibu jari
- 30% pada ujung plantar metatarsal
- 10 – 15% pada dorsum kaki
- 5 – 10% pada pergelangan kaki
- Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh

- Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma

- Macam, besar dan lamanya trauma
- Peranan jaringan lunak kaki

Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris
maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba
3
sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. Gangguan
saraf otonom terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom
ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada,
hilangnya tonus vaskuler. 3Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran
darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena.
Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat
disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang,
sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-
pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren.
Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi
perubahan komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan
menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Gambar 5. Gangren jari kaki.

15
Sistem Vaskuler
Iskemia merupakan penyebab berkembangnya gangren pada pasien DM. Dua kategori
kelainan vaskuler :
 Makroangiopati
Makroangiopati yang berupa oklusi pembuluh darah ukuran sedang maupun
besar menyebabkan iskemia dan gangren. Dengan adanya DM, proses aterosklerosis
berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuluh darah multiple. Sembilan
puluh persen pasien mengalami tiga atau lebih oklusi pembuluh darah dengan oklusi yang
segmental serta lebih panjang dibanding non DM. Aterosklerosis biasanya proksimal
namun sering berhubungan dengan oklusi arteri distal bawah lutut, terutama arteri tibialis
anterior dan posterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis. Faktor yang
menerangkan terjadinya akselerasiaterogenesis meliputi kelainan metabolisme lipoprotein,
hipertensi, merokok, faktor genetik dan ras, serta meningkatnya trombosit.
 Mikroangiopati
Mikroangiopati berupa penebalan membrana basalis arteri kecil, arteriola, kapiler
dan venula. Kondisi ini merupakan akibat hiperglikemia menyebabkan reaksi enzimatik
dan non enzimatik glukosa kedalam membrana basalis. Penebalan membrana basalis
menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah.

Gambar 6. Kaki Iskemik12

 Sistem Imun.
Status hiperglikemi dapat mengganggu berbagai fungsi netrofil dan monosit
(makrofag) meliputi proses kemotaksis, perlekatan (adherence), fagositosis dan proses-
bunuh mikroorganisme intraseluler (intracelluler killing). Semua proses ini terutama
penting untuk membatasi invasi bakteri piogenik dan bakteri lainnya. Empat tahapan
tersebut diawali dengan kemotaksis,kemudian fagositosis, dan mulailah proses intra seluler
untuk membunuh kuman tersebut oleh radikal bebasoksigen (RBO=O2) dan hidrogen
peroksida. Dalam keadaan normal kedua bahan dihasilkan dari glukosa melalui proses
hexosemonophosphate shunt yang memerlukan NADPH (nicotinamideadenine
dinucleotide phosphate). Pada keadaan hiperglikemia, glukosa tersebut oleh aldose
reduktase (AR) diubah menjadi sorbitol, dan proses ini membutuhkan NADPH. Akibat dari
16
 proses ini sel akan kekurangan NADPH untuk membentuk O 2 dan H2O2 karena NADPH
digunakan dalam reaksi. Gangguan ini akan lebih parah apabila regulasi DM memburuk.

Proses Pembentukan Ulkus

Ulkus diabetikum merupakan suatu kaskade yang dicetuskan oleh adanya hiperglikemi. Tak
satupun faktor yang bisa berdiri sendiri menyebabkan terjadinya ulkus. Kondisi ini merupakan
akumulasi efek hiperglikemia dengan akibatnya terhadap saraf, vaskuler, imunologis, protein
jaringan, trauma serta mikroorganisme saling berinteraksi menimbulkan ulserasi dan infeksi kaki.
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya,
dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan
adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban
terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan
terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar
dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal menghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan
kolonisasi di daerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya
sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar
ke jaringan sekitarnya.8

17
 Gambar 7. Patogenesis Ulkus Diabetik12
Pengelolaan
Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan pada pasien
diabetes mellitus adalah pengendalian glukosa darah. Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes
Control and ComplicationTrial (DCCT) dan United Kingdom Prospective Study (UKPDS)
membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, komplikasi kronik diabetes dapat
dikurangi. 6
Pengendalian kadar glukosa darah dapat dilakukan antara lain dengan cara mengatur pola
makan, latihan fisik teratur, serat dengan obat-obatan anti-hiperglikemi. Salah satu obat anti-
hiperglikemi yang diberikan pada pasien ini adalah insulin. Pemberian secara regular insulin yaitu
actrapid pada pasien ini dikarenakan pasien ini menderita DM yang disertai infeksi pada kaki
kirinya.

Menurut penelitian, indikasi penggunaan insulin antara lain:9

1. DM tipe I
2. DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
3. DM dengan kehamilan
4. Nefropati diabetic tipe B3(stadium III) dan Bc (stadium IV)
5. DM dengan gangguan faal hati yang berat
6. DM dan TB paru yang berat
7. DM dengan infeksi akut (sellulitis, gangren)
8. Ketoasidosis diabetik dan koma lain pada DM
9. DM dan operasi
10. DM dengan patah tulang
11. DM dengan underweight
12. DM dan penyakit gravid

Pada pasien ini untuk perawatan luka infeksi dilakukan dengan dressing menggunakan
NaCl untuk membersihkan dan membilas lalu menggunakan semprotan metronidazole sebagai
antibiotika topikal. Penanganan infeksi secara sistemik diberikan antibiotika broad spectrum dan
narrow spectrum yang diberi secara kombinasi antara oral maupun secara injeksi seperti
cefotaxime. Menurut adam (1998) pada keadaan infeksi berat, penggunaan antibiotika harus

18
dilakukan semaksimal mungkin, dengan pemikiran bahwa infeksi berat umumnya disebabkan oleh
lebih dari satu jenis kuman, disamping itu juga sering disertai kuman anaerob.6
Terapi simptomatik pada pasien dengan ulkus pedis diabetik meliputi semua tindakan
medis yang bertujuan menghilangkan atau mengurangi gejala sekunder akibat peningkatan
glukosa darah. Pada pasien diabetes melitus dengan ulkus pedis, seringkali ditemukan penyebaran
infeksi melalui ulkus, demam, nyeri dan gangguan pencernaan.6, 10
Eradikasi total diabetik foot jarang terjadi. Meskipun dapat mengering, resiko timbulnya
ulkus berulang tetap tinggi jika glukosa darah tidak terkendali. Oleh karena itu, edukasi pasien
untuk beradaptasi dengan situasi tersebut menjadi sangat penting dalam pengelolaan diabetes
mellitus dengan ulkus. Ward et al11 meneliti bahwa kepuasan pasien paska perawatan ulkus pedis
diabetikum lebih tinggi pada mereka yang sebelumnya diberikan edukasi dan psikoterapi. Perlu
penjelasan terhadap pasien tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di kaki, perlunya
pemeriksaan kaki pada setiap pertemuan dengan dokter, dan perlunya evakuasi secara teratur
terhadap kemungkinan timbulnya kembali ulkus pedis paska perawatan sebelumnya.12

Tindakan Bedah
Berdasarkan klasifikasi Wagner, dapat ditentukan tindakan yang tepat sesuai dengan derajat
ulkus yang ada. Tindakan tersebut yaitu:7
- Derajat 0 : tidak ada perawatan lokal secara khusus
- Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor
- Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan bedah mayor
misalnya amputasi.
Debridemen yang adekuat merupakan langkah awal tindakan bedah. Debridemen harus
meliputi seluruh jaringan nekrotik dan kalus yang mengelilinginya sampai tampak tepi luka yang
sehat dengan ditandai adanya perdarahan. Pasien bahkan dokter kadang ragu terhadap tindakan ini,
namun akan terkejut saat melihat munculnya jaringan baru yang tumbuh.
Secara teknis amputasi kaki atau mutilasi jari dapat dilakukan menurut tingkatan sebagai berikut:
 jari nekrotik: disartikulasi (tanpa pembiusan)
 mutilasi jari terbuka (pembiusan setempat)
 osteomioplasti: memotong bagian tulang diluar sendi
 amputasi miodesis (dengan otot jari/kaki)
 amputasi transmetatarsal
 amputasi syme
Bila daerah gangren menyebar lebih kranial, maka dilakukan amputasi bawah lutut atau
bahkan amputasi atas lutut. Tujuan amputasi atau mutilasi adalah :

membuang jaringan nekrotik

menghilangkan nyeri

19
 
drainase nanah dan penyembuhan luka sekunder

merangsang vaskularisasi baru.

rehabilitasi yang terbaik8

Pencegahan
Pemakaian sepatu harus pas dengan lebar serta kedalaman yang cukup untuk jari-jari.
Sepatu kulit lebih dianjurkan karena mudah beradaptasi dengan bentuk kaki serta sirkulasi udara
yang didapatkan lebih baik. Kaos kaki juga harus pas, tidak boleh melipat. Hindari pemakaian
sandal atau alas kaki dengan jari terbuka. Jangan sekali kali berjalan tanpa alas kaki.Trauma minor
dan infeksi kaki seperti terpotong, lecet-lecet, lepuh, dan tinea pedis bila diobati sendiri oleh
pasien dengan obat bebas dapat menghambat penyembuhan luka. Membersihkan dengan hati-hati
trauma minor serta aplikasi antibiotika topikal bisa mencegah infeksi lebih lanjut serta
memelihara kelembaban kulit untuk mencegah pembentukan ulkus. Perawatan kaki yang
dianjurkan antara lain:

Inspeksi kaki tiap hari terhadap adanya lesi, perdarahan diantara jari-jari. Gunakan
cermin untuk melihat telapak kaki dan tumit.

Cuci kaki tiap hari dengan air sabun dan keringkan, terutama diantara jari.

Gunakan cream atau lotion pelembab

Jangan gunakan larutan kimia/asam untuk membuang kalus.

Potong kuku dengan hati-hati, jangan memotong melengkung jauh ke proksimal.

Jangan merokok

Hindari suhu ekstrem8
Prognosis
Walaupun telah terdapat banyak obat-obatan yang efektif sebagai penurun kadar gula darah,
pada penderita DM komplikasi jangka panjang tetap saja berlangsung , namun pada pasien dengan
kadar gulanya tidak terkontrol dengan baik, komplikasi yang terjadi lebih serius dibandingkan
dengan yang kadar gulanya terkontrol baik. Tingkat penyembuhan ulkus tergantung kepada tingkat
klasifikasi luka, sedangkan tinggi tingkat derajat luka semakin sulit suatu luka akan sembuh dengan
demikian akan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas

20
 KESIMPULAN

Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang ditandai
dengan adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau
keduanya. Ulkus kaki diabetic merupakan komplikasi akibat gejala neuropati yang menyebabkan
hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan
sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki. Penatalaksanaan ulkus
kaki diabetik harus dilakukan dengan segera meliputi kendali metabolik, kendali vaskular, kendali
infeksi, kendali luka, kendali tekanan, dan penyuluhan.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Noer, Prof.dr.H.M. Sjaifoellah, Ilmu Penyakit Endokrin dan Metabolik, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2004. Hal 571-705.
2. Isselbacher, Baraundwald, Wilson, Harrison’s Principles of internal medicine, International edition,
Mcgraw Hill Book Co.,Singapore,1994.
3. Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI, Vaskuler, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara
Jakarta, 1995; hal: 241-330
4. Sjamsuhidayat R, De Jong WD : Buku ajar ilmu bedah, EGC; Jakarta, 1997
5. Frykberg R.G. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management, American Family Physician,
November 1, 2002.
6. Cunha BA: Diabetic foot infections. Emerg Med, 1997; 10: 115-24.
7. Author: Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of Endocrinology, Diabetes and
Metabolism, St Louis University Coauthor(s): William L Isley, MD, Senior Associate Consultant,
Associate Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition,
Mayo Clinic of Rochester
8. Author: Burke A Cunha, MD, Professor of Medicine, State University of New York School of
Medicine at Stony Brook; Chief, Infectious Disease Division, Winthrop-University Hospital
http://emedicine.medscape.com/article/237378-overview Diabetic Ulcers

22
9. Author: Richard M Stillman, MD, FACS, Honorary Medical Staff, Northwest Medical Center;
Former Chief of Staff and Medical Director, Wound Healing Center, Department of Surgery,
Northwest Medical Centerhttp://emedicine.medscape.com/article/460282-overview.
10. Karam JL. Pancreatic Hormon and Diabetes Mellitus, In : Greenspen FS (ED) Basic and Clinical
Endocrinology, 5nd Connecticut, Appleton and Lange 1997; 605-62

11. Sarwono W. Kiat-Kiat Menghadapi Masalah Kaki Diabetes. Dalam : Siti S, Idrus A, Yoga IK, dkk,
eds. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine, Jakarta 2002:73-77.

12. Boulton AJM. The diabetic Foot. Journal of Family Practice,2000

23