PRESENTASI KASUS

Gagal Ginjal Akut dengan Nefrokalsinosis

KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 30 Tahun Alamat : Pasalakan, Cirebon Pekerjaan : pedagang Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Tgl. Masuk : 28-11-2011 Tgl. Keluar : 02-12-2011

II. Anamnesis
Keluhan Utama: Mual dan muntah sejak dua hari SMRS. Keluhan Tambahan: Kepala terasa pusing, Nyeri perut, mencret kurang lebih 10 kali sehari, buang air kecil sedikit.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluh muntah cair kurang lebih 1 gelas aqua dan berwarna hijau. Nafsu makan pasien sangat menurun sehingga pasien merasa lemas dan sering merasakan kepala pusing seperti berputar. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu mencret kurang lebih 10 kali dalam sehari selama dua hari. Mencret tanpa disertai darah dan pasien tidak merasa mulas. Pasien mengeluh buang air kecil sedikit dan berwarna kuning bening.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Riwayat Pengobatan: Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan.

III. Pemeriksaan Fisik

Status present

Kesadaran Gizi Tensi Nadi Suhu Pernafasan Icterus Oedema Cyanotik Anemia Ptechia Turgor kulit

: Composmentis : Cukup : 90/60 mmHg : 100/menit : 36 0C : 24 x/menit : -/: -/: -/: -/:: lambat

Status generalis
Kepala Bentuk Rambut Mata : normal, simetris. : hitam, pendek, dan tidak rontok. : konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik. edema palpebra (-). pupil isokor kanan= kiri refleks cahaya (+)

Leher
tiroid.

:Trakea berada di tengah-tengah. Tidak ada pembesaran KGB. Tidak ada pembesaran kelenjar

Thorax Inspeksi kanan= kiri.

: bentuk dada simetris kiri. Pergerakan nafas kanan= Iktus kordis tidak tampak. Spider nevi tidak tampak.

Palpasi

iga V

: fremitus taktil kanan= kiri. fremitus vokal kanan= kiri. Iktus kordis teraba di sela garis midclavicula kiri.

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Batas atas jantung : sela iga III garis parasternalis kiri. Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan. Batas kiri : sela iga V garis midclavicula kiri. Batas paru hepar : sela iga VI garis midclavicula kanan.

Auskultasi pada seluruh

:pernapasan vesikuler lapangan paru rhonki -/- , wheezing -/bunyi jantung I-II murni,

Abdomen :

Inspeksi (-)
Palpasi

: perut datar simetris venektasi

: terdapat nyeri tekan di 4 kuadran abdomen, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-) Perkusi dullnes (-) : timpani di seluruh lapang abdomen, shifting

Genitalia: Laki-laki, tidak ada kelainan Ekstremitas : Superior : edema (-), sianosis (-) Inferior : edema (-), sianosis (-) Akral hangat

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Tgl (28-11-2011)

Leukosit
Limfosit Monosit Granulosit Limfosit%

: 16,4
: 2,1 : 1,8 : 12,5 : 12,7

H
H H L

10^3/l
10^3/l 10^3/l 10^3/l %

4,0 10,0
1,0 5,0 0,1 1,0 2,0 8,0 25,0 50,0

Monosit%
Granulosit% RBC Hemoglobin

: 10,8
: 76,5 : 6,88 : 19,8

h
h H

%
% 10^6/l g/dl

2,0 10,0
50,0 80,0 4,0 6,2 11,0 17,0

Hematokrit
MCV MCH MCHC RDW

: 61,3
: 89,1 : 28,8 : 32,3 : 13,7

%
m pg g/dl %

35,0 55,0
80,0 100,0 26,0 34,0 31,0 35,5 10,0 16,0

Trombosit
KGDS

: 618

H
: 184

10^3/l
mg/dl

150 - 400

Fungsi Ginjal (29-11-2011) Ureum : 74,5 mg/dl 50 Kreatinin : 5,82 mg/dl 1,38 Uric Acid : 7,26 mg/dl 7,0 Elektrolit (30-12-2011) Natrium : 119 mmol/L Kalium : 2,04 mmol/L Clorida : 86,5 mmol/L

10 0,6 3,34

136 - 145 3,5 5,1 97 111

Rontgen Thorax (21-10-2011)

Hasil radiografi thoraks PA sebagai berikut: Jantung tidak membesar (CTR<50%) Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakhea di garis tengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan bronkovaskular paru baik. Tidak tampak infiltrat maupun nodul dikedua paru. Sudut kostofrenikus lancip, diafragma licin. Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada kesan dalam batas normal. Kesimpulan: cor dan pulmo dalam batas normal

USG abdomen (21 oktober 2011)

Telah dilakukan USG abdomen, dengan hasil sbb: hepar : bentuk dan ukuran normal, tepi tajam, eachostruktur parenchym homogen, sistem bilier, intra, dan ekstrahepatik normal, tak tampak lesi / SOL. Tak tampak asites. Kandung empedu: bentuk dan ukuran baik. Tak tampak batu, tak tampak lesi / SOL. Pankreas: bentuk dan ukuran normal, tak tampak lesi / SOL. Lien : bentuk dan ukuran baik. Ekostruktur parenkim homogen. Tak tampak lesi / SOL. Ginjal kanan kiri : ukuran dan bentuk ginjal kanan kiri baik. Ekostruktur parenkim ginjal kanan kiri baik.

Diferensiasi kortek medula jelas. Tampak lesi hipererekoik kecil-kecil tanpa acoustik shadow di ginjal kanan. Aorta: bentuk dan kaliber normal, tak tampak pembesaran kelenjar getah bening paraaorta. Buli-buli: bentuk baik. Tak tampak penebalan dinding. Kesan: Nefrokalsinosis kanan. Tidak tampak kelainan pada organ intra abdomen lain

VI.

Resume

Pasien berusia 30 tahun datang dengan keluhan mual dan muntah, muntah cair berwarna hijau, mencret tanpa disertai darah, BAK sedikit berwarna kuning bening, nafsu makan menurun, lemas, kepala pusing seperti berputar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan turgor kulit lambat dan terdapat nyeri tekan di 4 kuadran abdomen. Pada pemeriksaan penunjang lain ditemukan leukosit meningkat, hemoglobin meningkat, trombosit meningkat. Pada pemeriksaan fungsi ginjal ditemukan ureum dan kreatinin meningkat. Pemeriksaan elektrolit didapatkan kadar natrium yang rendah, kadar kalium yang rendah

VII. Diagnosis kerja Gagal ginjal akut (AKI) VIII. Diagnosis Banding Episode akut pada penyakit gagal ginjal kronik

IX. Penatalaksanaan Asering: aminoflucid (1:1) 20tts/mnt Cefixim 2x1gr Rocer 2x1gr Lagesil 3x1 Nutriflam 2x1 ampul iv Tonar 3x1 Allopurinol 1x300 gr Furosemid 2x40gr Spinorolakton 1x100gr X. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : dubia

Follow Up
Hari ke-1 (28-11-2011) -S : mual(+) muntah (+) Mencret 10x/hari selama 2 hari. BAB cair warna hijau nafsu makan menurun lemas (+) BAK (+) sedikit -O: Hari ke-2 (29-11-2011) -S : mual (+) muntah (+) BAB cair BAK sedikit (oliguria) -O Kesadaran : CM Gizi cukup Tensi : 120/80 mmHg

Kesadaran : CM Gizi cukup Tensi : 90/60 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 360 C Pernafasan : 24 x/menit kepala : normocephal leher : pembesaran KGB (-) Thorax : paru-paru vesikuler ronki(-), wheezing (-) jantung BJ I II normal abdomen : BU (+) normal nyeri tekan di keempat kuadran. Ekstremitas : akral dingin -A: AKI -P:

Nadi : 84 x/menit Suhu : 370 C Pernafasan : 24 x/menit kepala : normocephal leher : pembesaran KGB (-) Thorax : paru-paru vesikuler ronki(-), wheezing (-) jantung BJ I II normal abdomen : BU (+) normal nyeri tekan di keempat kuadran. Ekstremitas : akral dingin -A: AKI -P: Th/ lanjutkan -A: AKI -P:

Th/ lanjutkan Asering: aminoflucid (1:1) 20tts/mnt Cefixim 2x1gr Rocer 2x1gr Lagesil 3x1 Nutriflam 2x1 ampul iv Tonar 3x1 Allopurinol 1x300 gr Furosemid 2x40gr Spinorolakton 1x100gr

Th/ lanjutkan Asering: aminoflucid (1:1) 20tts/mnt Cefixim 2x1gr Rocer 2x1gr Lagesil 3x1 Nutriflam 2x1 ampul iv Tonar 3x1 Allopurinol 1x300 gr Furosemid 2x40gr Spinorolakton 1x100gr

Hari ke-3 (30 november 2011) -S: Mual (+) Muntah (+) Nafsu makan menurun lemas -O: Kesadaran : CM Tensi : 120/80 Nadi : 80 Pernafasan : 20 Suhu : 37,0 C -A: AKI -P: Lanjutkan Kalium 25 meq 30 tts/mnt

Hari ke-4 (01-12-2011) -S : BAB cair bercampur padat (+) Nyeri perut sebelah kanan BAK lancar Pinggang kanan sakit -O: Kesadaran : CM Gizi cukup Tensi : 100/70 mmHg Tensi 90/60 mmHg Nadi : 80 x/menit Nadi 92 x/menit Suhu : 36,20 C Suhu : 38 C Pernafasan : 22 x/menit -A: AKI -P: Th/ lanjutkan NS 3% 1L dalam 16 jam Infus RL 40tts/mnt Ca glukonat 4 amp

: :

Hari ke-5 (02-12-2011) -S: Nyeri perut kuadtran kanan Lemas(+) -O Kesadaran : CM Gizi cukup Tensi : 100/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,80 C Pernafasan : 22 x/menit -A: AKI -P: Th/ lanjutkan Acc pulang Tonar 3x1 Furosemid 2x40gr Spironolacton 1x100gr Kcl 3x1 tab

PEMBAHASAN
DEFINISI Gagal ginjal akut adalah suatu sindrom klinik akibat adanya gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (ureakreatinin) dan nonnitrogen, dengan atau tanpa disertai oliguri.

ETIOLOGI

Prerenal atau sirkulasi. Ginjal atau intrinsic atau parenkimal. Pascaginjal atau obstruksi.

PATOFISIOLOGI

Azotemia pascarenal Azotemia renal intrinsik Azotemia prarenal

DIAGNOSIS

Anamnesis Membedakan gagal ginjal akut dan gagal gagal ginjal kronik pemeriksaan berulang fungsi ginjal Assessment of a patient with acute renal failure

GAMBARAN KLINIK
Azotemia prarenal peningkatan kreatinin serum kehilangan cairan dengan gejala rasa haus, hipotensi ortostatik dan takikardi, penurunan tekanan vena jugularis, penurunan turgor kulit, selaput lendir yang kering, dan berkurangnya keringat aksila.

Azotemia renal intrinsic nyeri yang sifatnya tumpul Nodul subkutan, livedo reticularis, plak arteriola retina bewarna kuning terang. Azotemia pasca renal nyeri pinggang atau suprapubik distensi akut pada kandung kemih sistem pengumpul ginjal, dan kapsul ginjal. Nyeri kolik

DIAGNOSIS BANDING
Episode akut pada gagal ginjal kronik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium

Kreatinin serum meningkat dengan cepat pada GGA yang disebabkan oleh iskemia ginjal, ateroembolisasi. Tes fungsi ginjal Urinalisis elektrolit Gula darah

Radiologi Ultrasonografi , CT, dan pencitraan MR juga dapat digunakan untuk mengukur besar ginjal dan ketebalan korteks yang berguna dalam mengesampingkan GGA dari penyakit gagal ginjal kronik. Foto polos abdomen berguna dalam kecurigaan dalam nefrolitiasis.

Biopsi Ginjal Biopsi sangat bermanfaat bila pemeriksaan klinis, urinalisis, dan laboratorium memberi kesan diagnosis penyakit selain cedera nefrotoksik atau iskemik yang bersifat responsive terhadap terapi spesifik. Contohnya glomerulonefritis nekrosis, vaskulitis.

PENATALAKSANAAN
Asupan nutrisi: Kebutuhan kalori 30 kal/kgBB ideal/ hari pada GGA tanpa komplikasi ; kebutuhan ditambah 15-20% pada GGA berat (terdapat komplikasi / stress)

Asupan cairan : tentukan status hidrasi pasien, catat cairan masuk dan keluar tiap hari. Hipovolemia: rehidrasi sesuai kebutuhan. Bila akibat perdarahan diberikan tranfusi darah PRC dan cairan isotonic, hematokrit dipertahankan sekitar 30%. Bila terdapat diare, muntah, dapat diberikan cairan kristaloid .

Bila terdapat hipokalsemi ringan diberikan koreksi per oral 3-4 gram per hari dalam bentuk kalsium karbonat, bila sampai timbul tetani, diberikan kalsium glukonas10 % IV. Pemberian furosemid bersamaan dengan dopamine dapat membantu pemeliharaan nonoliguria, tapi terapi harus dihentikan bila tidak memberi hasil yang baik.

KOMPLIKASI udem paru, gangguan kesadaran, kejang, hiponatremi, asidosis.

PENCEGAHAN Pencegahan nefropati akibat zat kontras adalah menjaga hidrasi yang baik, pemakaian N-acetyl cysteine serta pemakaian furosemid. Pada penyakit tropik perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya GGA pada gastroenteritis akut, malaria, dan demam berdarah.

PROGNOSIS Dubia ad bonam. Kematian biasanya disebabkan karena penyakit penyebab, bukan gagal ginjal itu sendiri. Penyebab kematian tersering yaitu infeksi, perdarahan saluran cerna, dan septicemia.

DAFTAR PUSTAKA
(1).Markum, M. Gagal Ginjal Akut diambil dari Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Editor Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Aldi, dkk. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Hal:585-589 (2).Ismail.D, Alwi.I, Rahman.M,dkk. Gagal Ginjal Akut diambil dari buku Panduan Pelayanan Medik. Editor Aziz Rani, Sidartawan Soegondo, anna Uyainah,dkk. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. Hal: 165-167. (3). Rasad, S. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001. (4). Mansjoer.A, Triyanti.K, Savitri.R, dkk. Gagal Ginjal Akut diambil dari buku Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Edisi ke-3. Editor Arif Mansjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, dkk. Jakarta : Media Aesculapius. 2005. Hal: 529-531. (5). Abrutyn.E, Adams.R, Aminoff.M,dkk. Gagal Ginjal Akut diambil dari buku Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3. Edisi ke 13. Editor Ahmad H.Asdie. Jakarta: EGC. 2000. Halaman: 1425-1435.