CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Wahyu Oktiarto

30101407349

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. IdentitasPasien
a. Nama : Tn. D
b. Tanggal Lahir : 20 Juni 1964
c. Umur : 53 Tahun
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Bedono RT 06 RW 1, Sayung, Demak
h. Nomer MR : 01361529
i. Ruang : Baitul Izzah 1
j. Tanggal masuk : 02 Oktober 2018
k. Status Care : JKN PBI

B. Data
1. Anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri dada

 Lokasi : Retro sternal

 Onset : 1 hari sebelum masuk RS

 Kualitas : nyeri dada seperti tertekan

 Kuantitas : terus menerus

 Kronologi : Pasien laki-laki datang ke IGD RS Islam

Sultan Agung Semarang dengan keluhan nyeri dada seperti tertekan
dan sesak sejak sejak 1 hari sebelum mauk RS. Pasien merasa nyeri
saat bekerja di sawah. Pasien mengatakan keluhan nyeri dada
memberat saat beraktifitas, dan membaik saat beristirahat. Pasien
juga mengeluhkan selama seminggu sebelum masuk RS sering
 minum dan sering buang air kecil. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan badan terasa lemas. pasien memiliki riwayat diabetes
melitus selama ± 1 tahun dan sudah tidak mengkonsumsi obat.

o Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM :+
Riwayat Hipertensi :+
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-

o Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM :+
Riwayat Hipertensi :+
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-

o Riwayatsosial - ekonomi
 Status pembayaran menggunakan JKN non PBI
C. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Pasien tampak lemas
• Kesadaran : Komposmentis
• Tekanan darah : 11/080 mmHg
• Nadi : 98 x / menit
• Pernapasan : 24 x / menit
• Suhu : 36,8 oC
• BB : 60 kg
• TB : 160 cm
• BMI : 23,43 (normoweight)

Status General

 Umum : Pasien tampak lemas

 Kesadaran : composmentis

– Kulit : Rasa gatal (-), ikterus (-), petekia (-)

– Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (-)

– Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-)

– Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)

– Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-

), discharge (-)

– Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis(+)

– Tenggorokan : Nyeri telan(-), radang tenggorokan (-)

– Leher :Pembesaran kelenjar 4 hyroid (-), pembesaran

KGB (-)
 – Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (+)

– Sistem GI : mual (-), muntah (-)

– Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa di kaki dan tangan (-),

kemerahan (-), bengkak (-)

PF thorax

PULMO
TINDAKAN POSISI

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:20x/min RR:20x/min

Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi(-)
Tumor (-) Tumor (-)
Inflammation(-) Inflammation (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Hemithorax D=S, Hemithorax D=S
ICS Normal ICS Normal

Dinamik Pergerakan Hemithorax

kanan= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tumor (-) Tumor (-)
ICS normal ICS normal
Enlargement of ICS (-) Sterm fremitus D=S
Stem fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor
 AUSKULTASI Vesicular (+) ronchi (-) ,
wheezing (-)
KESAN: NORMAL

JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, pulsus epigastrium (-)

PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-
 ABDOMEN

EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargementof vena (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) 25x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. Femoralis (-)
Percussion Timpani
Shifting dullness(-)
Undulation test (-)

Palpation Mass (-)

Nyeri tekan di daerah epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
EXTREMITIES

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2 detik <2 detik
Sensibilitas -/- -/-
Ulkus -/- -/-
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
Nyeri tekan -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI 16,2 g/dL 11,7 – 15,5 g/dl

Hemoglobin

Hematokrit 33,7 % 33 – 45 %

Leukosit 11,86 ribu/uL 3,8 – 10,6 ribu/uL

Trombosit 312 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah/Rh O / positif

KIMIA Hasil Nilai Normal

Ureum 24 mg/dL 10 - 50 mg/dL

Creatinin darah 0,96 mg/dL 0,6 - 1,1 mg/dL

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA 257 mg/dL (H) 75 – 110 mg/dl

Gula Darah Sewaktu

Cholesterol 264 mg/dl (H) <200 mg/dl

Trigliserid 210 mg/dl (H) <160 mg/dl

HDL 36 28-63 mg/dl

LDL 194 mg/dl (H)

60-130 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Marker jantung 30675,9 ng/L <19 ng/L, tidak ada

High sensitive troponin I (
TNHS )
(H) nyeri dada  rule-out
>100 ng/L rule in
19-100 ng/L (cek HS
Troponin 3 jam
Kemudian, jika T3-T0
>= 10  rule in
EKG

DESCRIPTION:
Rhytm : Sinus
Regularity : Reguler
Frequency : 65 x/menit
P wave : 0,08 s (normal)
PR interval : 0,12 s (normal)
Axis : Norma Axis T
Transition zone : Tidak ada
QRS complex : 0,12 s (normal)
Q wave : Normal
ST segment : ST Elevasi di V2, V3 dan V4
T wave : Normal
Kesan : ST Elevasi di V1,V2, V3 dan V4
Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Nyeri dada
2. Sesak napas
3. Poli Uri
4. Poli dipsi
PEMERIKSAAN FISIK
5. Tampak lemas

PEMERIKSAAN PENUNJANG / LABORATORY TEST

Px Penunjang :
6. GDS : 257 mg/dl
7. EKG : ST Elevasi di V1,V2,V3 dan V4
8. cardiac marker CTNI ↑
Problem List
1. SKA (1,2,3,7,8)
2. Diabetes Melitus Tipe II (3,4,6)

Pembahasan Problem List

1. SKA
 Assesment
 STEMI
 NSTEMI
 UAP

 IP Dx :
o Angiografi koroner
o APTT
  Initial Plan of Therapy
• Pharmacology
• ISDN subl. 5 mg 1x1
• Aspillet 80 mg 1x1
• CPG 75 mg 1x1
• Heparin 2mg 1x1
• Non pharmacology
• Kurangi Konsumsi Makanan Tinggi Kolesterol
• Mengurangi stress
• Kurangi aktivitas berat
•
 Initial Plan of Monitoring
Vital sign
EKG
APTT
 Initial Plan of Education
 Menjelaskan penyakit dan komplikasi
 Istirahat cukup, dan Kurangi makanan tinggi

2. DM tipe 2
• Assesment
- Komplikasi akut : Hipoglikemi, Hiperglikemia
- Komplikasi kronis : Mikroangiopati: Retinopati, Neuropati,
nefropati
Makroangiopati : CAP, PAD
• Initial Plan of Diagnosis
• Hba1C
• Funduskopi

• Initial Plan of Therapy

Non Farmakologis
- TGM : Diit tepat 3J (jenis, jumlah, jadwal) sesuai kebutuhan kalori
- Aktivitas Fisik : frekuensi 3-5x/minggu, durasi  30-45 menit
 Farmakologis:
Metformin 2 x 500 mg
Humalog 3x 10 unit
• Initial Plant of Monitoring
- Keadaan umum
- Vital Sign
- GDS
- HbA1c, GDP, GD2PP
• Initial Plan of Education
- Menjelaskan tentang penyakit DM, komplikasi, dan rencana pengobatan
- Menjelaskan teknik cara penyuntikan insulin
- Menjelaskan tanda, gejala, dan cara pertolongan pertama saat terjadi
hipoglikemi
- Menjelaskan diit sesuai 3J (Jadwal, Jenis, dan Jumlah)