LAPORAN JAGA

EVAN RIFKIAN
30101306936
Minggu,7 Juli 2019

EVAN RIFKIAN
30101306936
KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. TA
• Umur : 27 thn
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswasta
• No rekam medis : 0138xxx
• Alamat : Karangroto Pekauman Baru
• Ruang rawat : Baitussalam 1(A3)
• Status care : Umum
KELUHAN UTAMA

Nyeri Paha kanan Post KLL

PRIMARY SURVEY
Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 100%

Assessment : Airway Clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 20x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Adekuat

Circulation

• Look : Perdarahan eksternal (+)/ pendarahan external (-)

• Feel : Nadi 74x/menit, reguler, isi tegangan cukup (volume),
warna kulit sama dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin
(-), tekanan darah 126/86 mmHg

• Assessment : Circulation Stabil

Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3mm/3mm,isokor,oedema sklera (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
Jejas kepala (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas punggung (-)
Jejas genitalia (-)
Jejas ekstremitas (+) tampak memar pada regio femoris dextra
SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada

tanggal 7 Juli 2019 pada pukul 20.00 WIB. Pasien
mengatakan mengalami kecelakaan motor saat posisi di
bonceng oleh temannya. Setelah KLL pasien merasakan nyeri
pada pada kanan. Pasien bertabrakan sesama pemotor lawan
arus. Pasien jatuh dengan posisi terpental ke depan sejauh 2-
3 meter dengan tumpuan lutut kanan terlebih dahulu. Pasien
mengeluh nyeri pada paha kanan dan kaki kanan tidak bisa
digerakkan. Pasien dalam keadaan sadar setelah KLL hingga
dibawa ke RS. Keluhan lain seperti pingsan, mual dan muntah
disangkal. Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke IGD
RSI Sultan Agung.
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Tidak ada
• Past illness
Tidak ada
• Last meal
2 jam yang lalu SMRS
• Event / environment
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan motor saat posisi di bonceng oleh temannya . Pasien
bertabrakan sesama pengemudi motor lawan arus . Pasien jatuh dengan posisi terpental kedepan sejauh
2-3 meter dengan tumpuan lutut kanan terlebih dahulu.
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien seorang wiraswasta dan pengobatan pasien di tanggung pribadi.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 126/86 mmHg
Nadi : 74x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,5o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) Normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi Normal
 EKSTREMITAS
Superior Inferior

Edema -/- +/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT 2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + kuat/+ kuat a. Dorsalis pedis : + kuat/+ kuat

Jejas - tampak memar pada regio femoris

dextra

LLD - Dextra : 39 cm ; Sinistra :41 cm

STATUS LOKALIS REGIO FEMORIS DEXTRA
ROM REGIO ANTEBRACHII SINISTRA

LOOK Deformitas (angulasi (-), shortening (+), rotasi

(-), edema (+), luka terbuka (+), warna sama
dengan sekitar, perdarahan (-)

FEEL nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi a.

dorsalis pedis (+), perabaan hangat

MOVEMENT ROM sendi panggul kanan bebas

ROM sendi lutut kanan tidak bisa digerakkan
ROM sendi pergelangan kaki kanan terbatas
DIAGNOSIS KLINIS
• Suspek Fraktur femur dextra 1/3 medial tertutup non
komplikata
Pemeriksaan Penunjang
X-Foto
femur dextra
AP-Lateral
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 15,8 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 44,8 33-45 %
Leukosit 14,02 (H) 4,5 – 13,5 ribu/uL
Trombosit 245 184-488 ribu/uL
APTT/PTTK 19,8 (L) 21,8-28,0 detik
PPT 9,0 (L) 9,3-12,4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non-Reaktif
Kimia Darah
GDS 130 (H) 60- 100 mg/dl
Ureum 23 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 0,65 0,7-1,3 mg/dl
Natrium 146,5 132-145 mmol/L
Albumin 3,25 (L) 3,4 – 4,8 mmol/L
Chlorida 105,3 (H) 95-105 mmol/L
DIAGNOSIS AKHIR
• Fraktur femur dextra 1/3 medial comminuted tertutup non
komplikata
TATALAKSANA IGD
- Infus RL 20 tpm
- Wound toilet
- Injeksi ketorolac 3 x 30 mg (iv)
- Spalk
TATALAKSANA BANGSAL
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg iv
- Injeksi Ranitidine 3x50 mg iv