LAPORAN JAGA

29 Maret 2019
 Identitas Pasien
• Nama pasien : Ny. A
• No. RM : 0192719
• Usia : 66 tahun
• Jenis Kelamin : Wanita
• Agama : Islam
• Alamat : Semarang
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Ruang : Baitul Izzah 1 J1
• Tanggal Masuk : 29 Maret 2019
• Status Pasien : BPJS Non PBI
 Anamnesis
Keluhan Utama : Muntah

Seorang wanita usia 66 tahun datang dibawa keluarganya

ke IGD RSISA dengan keluhan Muntah. Keluhan Muntah
timbul sejak1 hari SMRS sebanyak >5x. Sebelumnya
pasien telah berobat ke klinik tapi tidak mengalami
perubahan. Selain muntah pasien mengeluhkan Pusing,
badan terasa lemas dan nafsu makan menurun.
 History of illness
RPD
Pembesaran KGB :- Riwayat
:+ Sosial Ekonomi
Riwayat Hipertensi :- Pasien merupakan pasien BPJS Non PBI
Riwayat DM :-
Riwayat Kolestrol :-
Riwayat As. Urat :-
Riwayat penyakit jantung :-
RPK
Pembesaran KGB :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat DM :+
Riwayat Kolestrol :-
Riwayat As. Urat :-
Riwayat penyakit jantung :-
 Physical Examinations
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
Jenis kelamin : Wanita
Usia : 66 tahun
BB : 45
TB : 160 cm
BMI
BB(kg)/TB²(m²) = 45/(1,60)2
=18,2
(Normoweight)
Vital Sign
• Tekanan darah: 107/56
• HR : 80x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36
• SpO2 : 99%
 Physical Examinations
• Umum : Pasien terlihat lemas
• Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-), turgor lambat (+).
• Kepala : mesocephal
• Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-), mata
cekung (+)
• Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
• Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), mimisan (-), secret
(-)
• Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-),mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-).
• Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
• Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)
• Sistem GI : mual (+), muntah (+)
• Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa kaku di tengkuk (-), merah (-), bengkak (-)
 Thorax - PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:22x/min, Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
tumor (-), inflammation (-), spider inflammation (-), spider nevi (-),
nevi (-), Hemithorax D=S, ICS Hemithorax D=S, ICS Normal,
Normal, Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= kiri Pergerakan hemithorax kanan= kiri

PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
enlargement of ICS (-), Stem normal, Sterm fremitus D=S
fremitus D=S

PERKUSI D= Sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI D = suara vesikuler basal D = suara vesikuler basal
S = normal S = normal
ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)
 COR
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea Midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
: SD I-II murni, : reguler M1>M2
bising
HR :80 x/menit :-
KESAN:
Cor normal
ABDOMEN
INSPEKSI
cekung, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
Peristaltic 8x/menit

PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (-), liver span dextra 12 cm,
liver span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (-) timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-)Massa (- Nyeri tekan (-) epigastrium, tidak teraba
), defence muscular (-) pembesaran hepar, permukaan rata, tepi rata,
 Turgor kulit : Cepat lien tidak teraba
Extremities
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

 Pemeriksaan Penunjang

GDS 465

Kesan : DM TIPE 2
 ABNORMALITY DATA

Anamnesis
Pemeriksaan Pemeriksaan
1. Muntah >5x fisik penunjang
2. Lemas
3. Nafsu makan 5. Turor 6. GDS
menurun 6. Mata cekung
4. Pusing
 PROBLEM LIST

1.Vomitus
2. DM Tipe 2
 Obs. Vomitus
• Assesment • IP. MX
Subjektive : Muntah>5x, Lemas KU, TTV, Keluhan, Urin output,

Etiologi : Infeksi bakteri • IP.EX

Kegawatdaruratan : Syok hipovolemik, - Menjelaskan kepada pasien
Hipokalemi, alkalosis metabolik Tentang keluhan pasien
- Konsumsi air
• IP. DX
BGA
USG abdomen
SGOT SGPT
Ureum creatinin
• IP.TX

- Inj. Ondansetron 4mg

DM TIPE 2
 IP. Tx
Supportif :
Lifestyle modification

 Pharmacology
Humalog 10 U
 IP. Mx
Vital sign

 IP. Ex
Diet rendah gula
Minum obat gula secara teratur
TERIMAKASIH