CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah R.A Kartini Jepara

Disusun Oleh :
Nurindha Shimelia Moesthika Zubaidi
30101407277

Pembimbing:
Dr. Edy Marsono, Sp.PD.Finasim

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT
I. IdentitasPasien
a. Nama : Tn. Gumowo
b. Umur : 64 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Tidak bekerja
f. No. Rekam Medis : 0006891xx
g. Alamat : Tahunan, Jepara
h. Ruang Rawat : Anggrek 2
i. Tanggal masuk : 8 April 2019
j. Status Care : Umum

II. AnamnesisUmum
KeluhanUtama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD RA Kartini Jepara dengan keluhan sesak
nafas sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sesak mulai timbul saat aktivitas.
Sesak dirasa hilang timbul dan semakin lama semakin memberat sehingga dada
terasa berat. Sesak semakin berat pada saat pasien tiduran. Pasien mengaku
sering terbangun pada saat tidur karena sesak dan batuk. Sesak terasa membaik
jika pasien dalam keadaan duduk dan bersandar. Pada saat tidur, pasien
menggunakan tiga bantal untuk membantu mengurangi sesak. Selain itu, Pasien
juga merasakan pusing, mual, nyeri pada pinggang kanan dan merasa bengkak
seluruh tubuhnya. Pasien mengatakan BAK terakhir 3 hari yang lalu dan keluar
sedikit. Riwayat pasien memiliki kencing manis (terkontrol).
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat DM : + (sejak 18 tahun yang lalu)
 Riwayat Hipertensi : -
 Riwaya Alergi obat : -
 Riwayat CHF :-
  Riwayat infeksi lain : -
Riwayat penyakit keluarga
 Keluhan serupa :-
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi : -
Riwayat Sosial ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja, dahulu pasien bekerja sebagai wiraswasta.
Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Pasien berobat menggunakan
umum. Pola makan terkadang tidak teratur dan jarang olahraga.

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 8 April 2019
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Vital Sign
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 98 x / menit
 Pernapasan : 21 x / menit
 Suhu : 36,8o C
 BMI : 29.06 kg/m2 (Overweight)
 BB : 89 kg
 TB : 175 cm
a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Wajah : Pucat (-), sianosis (-), edema (+) simetris
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+) sclera ikterik (-/-)
eksoftalmus (-), edema palpebral (-/-) pupil isokor
kanan dan kiri, reflek cahaya (+/+)
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorhae ( -/-)
  Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, deviasi septum (-)
 Mulut : Simetris, stomatitis angularis (-), bibir kering (-),
sianosis (-), karies (-),ukuran lidah normal, papilarofi
(-), tonsil T1/T1, nafas berbau seperti urin (+)
b. Leher
 Trakea berada di tengah dan tidak deviasi, JVP tidak meningkat, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
c. Thorax
 Pulmo
Inspeksi Anterior Posterior
Statis RR: 21x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor
Hiperpigmentasi (-), tumor (-), inflamasi (-), skloliosis
(-), inflamasi (-), (-), lordosis (-), kifosis (-)
Hemithorax D=S Hemithorax D=S
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax
D=S D=S
Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),
ICS normal, Pergerakan ICS normal, Pergerakan
dinding thorak simetris, dinding thorak smteris,
Stem fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Perkusi D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
Auskultasi SDV (+), Ronchi (-/-) , SDV (+), Ronchi (-/-) ,
Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)
Kesan Normal Normal

 Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak
Palpasi
Ictus cordis tidak teraba, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-)
 Perkusi
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
katup aorta : SD I-II murni, suara tambahan (-)
katup trikuspidal : SD I-II murni,suara tambahan (-)
katup pulmonal : SD I-II murni, suara tambahan (-)
katup mitral : SD I-II murni, suara tambahan (-)
bising :-
Kesan Normal

 Abdomen
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Cembung (-), simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-
), hernia umbilicus (-), sikatrik (-), striae (-)
Auskultasi Peristaltik (+), Aorta abdominal bruit (-), a. lienalis

Perkusi Shifting dullness (-), undulation test (-), liver span

dextra11 cm, liver span sinistra 6 cm, troub space (-)
Palpasi massa (-), nyeri(-) di regio epigastrium, hepatomegali (-
),splenomegali (-), hepar, ginjal & lien tidak teaba
Kesan Normal

 Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Oedem +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
Ikterik -/- -/-
Kesan Edem Anasarka
IV. PemeriksaanPenunjang

a. GDS
Tanggal 8 April 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
GDS 274 80-150 mg%

b. EKG
8 April 2019

Irama : Sinus
Regularitas : ireguler
HR : sulit dinilai
Axis : Normo Axis
 I+
 avF +
Zona Transisi : V4 (Normal)
Morfologi :
 gel . P : 0,04 s
 Interval PR : 0,16 s
 Komplek QRS : 0,04 s
 Segmen ST :
Elevasi  V3
 Depresi  V5
 Gel T : 0,2 s
Kesan :
- Sinus Bradikardi
- Infark anterior
- Iskemik lateral

V. Abnormalitas Data
Anamnesis
 Sesak nafas
 Sesak nafas malam hari (paroksismal nocturnal dispneu)
 Nyaman dengan posisi duduk atau bersandar
 Mual
 Pusing
 Nyeri pinggang kanan
 BAK terakhir 3 hari yang lalu dan keluar sedikit-sedikit
 Riwayat DM
Pemeriksaan Fisik
 Pasien tampak lemah
 Konjungtiva anemi
 Edema Anasarka
 Nafas Bau Urine
Pemeriksaan Penunjang
 Hipertensi Grade 1
 Hiperglikemia

VI. Daftar Masalah

1. CHF NYHA IV
2. DM
3. Suspek CKD
VII. Pembahasan
A. CHF
1. Assement
 Etiologi : Hypertensive Heart Disease, Ischaemis Heart
Disease
 Anatomi : LVH
 Fungsional : NYHA IV
2. Ip. Dx
 Echocardiography
 Angiografi Koroner
3. Initial plan of therapy
 Furosemide 0,5-1mg KgBB (40 mg 2 x1
 Hidroklorothiazid 25 mg 1x1
4. Initial plan of monitoring
 Monitoring klinis pasien
 Monitoring vital sign tiap 6 jam
 Monitoring ECG
5. Initial plan of education
 Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan penyebab yang mungkin mendasari penyakit
pasien
 Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur
 Menjelaskan untuk mengurangi asupan cairan

B. DIABETES MELITUS
1. Assessment Komplikasi
 Mikroangiopati : retinopati diabetic, nefropati diabetik
 Makroangiopati : PAD (Peripheral Artery Disease), Penyakit
Jantung Koroner, Cerebrovaskuler disease
2. Initial plan of diagnosis
 Tes gula darah ( GD puasa, GD2PP, GDS)
  Funduskopi , urin lengkap, ABPI, Angiografi
3. Initial plan of therapy
 Lifestyle management
 Terapi gizi medis
 Insulin Lispro x 10 unit
 Metformin 500 mg 3x1
 Acarbose 50 mg 1x1
4. Initial plan of monitoring
 Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
 Monitoring GD 1, GD II, GDS , LDL, HDL
 Kimia darah
5. Initial plan of education
 Mengikuti pola makan sehat (3 J)
 Meningkatkan kegiatan jasmani
 Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadan khusus
secara aman dan teratur.
 Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang sederhana dan
ikut bergabung dengan kelompok penyandang diabetes serta
mengajak keluarga untuk mengerti pengelolaan penyandang
diabetes.

C. CKD
1. Assement
 Etiologi : Diabetes meilitus, hipertensi
 Anatomi : sclerosis nefron, glumerulonefritis
 Fungsional : hiperfiltrasi glomerulus
2. Ip. Dx
 Lab (Ureum, kreatinin)
 Urinalisa
 Biokimiawi darah
3. Initial plan of therapy
 Kurangi asupan protein
 Furosemide 0,5-1mg KgBB (40 mg 2 x1)
 Hidroklorothiazid 25 mg 1x1
4. Initial plan of monitoring
 Monitoring klinis pasien
 Monitoring vital sign tiap 6 jam
 Monitoring urine output
5. Initial plan of education
 Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan penyebab yang mungkin mendasari penyakit
pasien
 Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur
 Menjelaskan untuk mengurangi asupan cairan dan protein