CASE BASED DISCUSSION

Seorang Laki-Laki Berusia 48 Tahun dengan

Trauma Abdomen

Pembimbing :
dr. Firdaus Novi, Sp.B
 Marga Adi Winata
Tunjung Damara Putra Adhyasa
Tri Widya Agisia
01 ANAMNESIS

02 PEMERIKSAAN FISIK

03 PEMERIKSAAN PENUNJANG

04 TERAPI
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Dahari

Umur : 48 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Kary. Swasta
No rekam medis : 584443
Alamat : Dk.Gentan, Ds.Kalangsono, Kec.Lim
pung Batang
Ruang rawat : ICU
Status care : BPJS
ANAMNESIS
 Keluhan Utama

Nyeri perut setelah kecelakaan lalu lintas

PRIMARY SURVEY
 Airway

Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
Feel : Tidak terdapat deviasi trakea
SpO2 : 100%

Assessment : Airway clear

 Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 26 x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Nyeri tekan (-), Sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing adekuat

 Circulation
Look: Perdarahan aktif (+)
Feel :Capillary refill <2 detik, Akral dingin (-), HR : 120
x/menit, reguler, isi tegangan kuat, BP : 140/70mmHg

Assessment : Circulation tidak stabil

 Dissability
GCS E4 V5 M6
Pupil ø 2mm/2mm, isokor
Refleks Cahaya (+)N / (+)N

Exposure
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (+)
Jejas pelvis (-)
Jejas vertebralis (-)
SECONDARY SURVEY
 ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSUD DR.H. SOEWONDO pada tanggal 25 Ju

ni 2019 pukul 19.30 WIB. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
bagian perut. 1 jam sebelumnya, pasien tertabrak mobil. Pasien me
ngeluhakan nyeri dan terdapat luka didaerah perut sekitar 20cm. Sa
at kejadian, pasien sadar dan segera dibawa ke IGD RSU Baitul Hik
mah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Tidak
Riwayat diabetes mellitus : Tidak
Riwayat hipertensi : Tidak
Riwayat trauma : Tidak
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan : Tidak
Riwayat minuman keras : Tidak
Riwayat merokok : Tidak

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat diabetes mellitus : Tidak
Riwayat hipertensi : Tidak

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien berobat menggunakan BPJS.
TANDA VITAL
 STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Komposmentis

Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Nadi : 120x / menit
Pernapasan : 26x / menit
Suhu : 36,5o C
BB : 70 kg
PEMERIKSAAN
FISIK
 PX KEPALA

Kepala : Bentuk normosefal, tidak ada benjolan, rambut hitam terdistribusi merata

Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, injeksi
konjungtiva -/-, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Telinga : Bentuk normal, tidak hiperemis, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikula -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada depresi tulang hidung,
sekret (-)

Mulut : Mukosa merah mudah, sianosis (-), luka (-)

Leher : Trakea ditengah, tidak ada pembeseran kelenjar tiroid

Wajah : Normal
 PX JANTUNG

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di MCL sinistra ICS V.
Perkusi : Batas jantung atas pada sternal line sinistra ICS II.
Batas jantung kanan pada parasternal line dextra ICS IV.
Batas jantung kiri pada MCL sinistra ICS V.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-).
 PX THORAX

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris saat diam

dan bernapas, retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-.
 PX ABDOMEN

Inspeksi : permukaan perut datar tampak kembung, pelebaran

pembuluh darah (-), striae (-), sikatrik (-), massa (-), tanda peradangan (-)

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah dan medial
(+), defance muscular (+), rovsing sign (+), blumberg sign (+)

Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok pada

kuadran kanan bawah
 PX EKSTREMITAS

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, capillary refill <2 detik
Inferior : Akral hangat, capillary refill <2 detik
 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
HEMATOLOGY (19 April 2019) HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 5,5 13.0-18.0 g/dl

Hematokrit 16.8 39 –54 %

Leukosit 13.9 4 – 10 ribu/Ul

Trombosit 223 150-500 ribu/Ul

Golongan darah/ Rh -

APTT/PTTK - 21.8-28.0 Detik

Kontrol - 21.0-28.4 Detik
PPT - 9.3-11.4 Detik
Kontrol - 8.8-12.0 Detik
IMUNOSEROLOGI
HbSAg Kualitatif Negatif Negatif -
 KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Ureum 38 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 1.43 0,5-1,1 Mg/dl

Gula Darah Sewaktu - 75-110 Mg,dk

Natrium - 135-147 Mmol/L
Kalium - 3.5-5 Mmol/L
Chloride - 95-105 Mmol/L
DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS
TRAUMA ABDOMEN
TERAPI
 Terapi
Infus RL 20 tpm
Farmakologis
Tranfusi PRC 1 kolf
Tatalaksana
IGD
 Luka dibersihkan dengan aquabidest
 Anastesi local menggunakan lidocaine 2% 20mg/mL 2 ampul
 Bersihkan bagian dalam luka dengan kasa dan aquabidest
 Luka dijahit dan ditutup kassa steril
TATALAKSANA
BANGSAL

▹ Monitor KU
▹ Monitor Respirasi
▹ Monitor tanda tanda perdarahan
▹ O2 face mask 5 iter/menit
▹ Infused 30tpm
▹ Usaha whole blood 2 kolf