LAPORAN JAGA Putri Utari Azde

Rafli
Senin, 22 September 2018

Koas Bedah RSUD Koja Periode 10 September – 17 November 2018

RINGKASAN PASIEN
 Dokter jaga

1) Dr. Andri
2) Dr. Ricky

 Jumlah Pasien Bedah: 3

1) Non-trauma: 2
2) Trauma: 1
No Nama Usia JK Dx Inap/
Pulang/meninggal

1 Tn S 69 thn L Vulnus laseratum regio palpebra Pulang

superior
2 Ny. Ay 18 th P ISK Pulang

3 An. A 14 thn L Pinokia akut regio ungium digiti I Pulang

dan II dextra

4 Tn. T 68 th L Closed fracture intertrokanter Inap

dekstra
Kasus 1

IDENTITAS PASIEN
 Nama: Tn. S
 Umur: 69 tahun
 Jenis kelamin: Laki-laki
 Alamat: Jl. Warakas, Tj. Priok
 Pekerjaan: Tidak bekerja
 Tanggal masuk RS: 22 September 2018
 ANAMNESA
Keluhan Utama:
Kepala terbentur sejak 1 jam SMRS

Keluhan Tambahan:
Disertai luka berdarah pada pelipis mata kanan
 Riwayat Perjalanan Penyakit

5 bulan SMRS 1 jam SMRS Os langsung dibawa ke

Keluhan bicara pelo Os terjatuh ketika IGD RSUD Koja
dan lemah satu sisi bangun dari duduk dan
tubuh pada bagian ingin berjalan ke dalam
kanan sejak 5 bulan rumah. Os terjatuh ke
yang lalu. arah kanan sehingga
kepala terbentur
mengenai lantai.
Pelipis kanan os luka
disertai darah
merembes.

Keluhan sulit menelan (-),

mual (-), muntah (-),
pusing (-), pingsan (-). Os
mengingat kejadian
sebelum, saat dan
sesudah kejadian.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Belum pernah mengalami hal serupa
 Riwayat hipertensi (+), stroke (+), DM (-)

RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa
RIWAYAT ALERGI
 Os tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan maupun
makanan/minuman.

RIWAYAT PENGOBATAN
 Os rutin mengkomsumsi obat amlodipine dan captopril.
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis:

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran: Composmentis
GCS: E4M6V5 = 15

 Tanda-tanda vital:

TD: 150/100 mmHg

HR: 90x/min
RR: 20x/min
Suhu: 36,5 ºC
 Kepala: Normochepal
 Mata: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil
Isokor 3mm/3mm
 Hidung: rinore (-), edem (-), deformitas (-)
 Telinga: otore (-)
 Oral: Gigi tampak utuh, tidak ada yang goyang, hematom (-)
 Thorax: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
 Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, BU(+)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik
STATUS NEUROLOGIS:
N. Cranialis
N. I: Normosmia kanan dan kiri
N. II: pupil bulat, isokor, 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
N. III, IV, VI: Ptosis (-), gerakan bola mata baik ke segala arah, nistagmus (-)
N.V:
N. VII: Kerutan dahi asimetris, kerutan dahi kanan mendatar
Menutup mata: kelopak mata kanan menutup dengan baik
Lipatan nasobialis datar di bagian kanan
N. VIII: Pendengaran baik kanan dan kiri
N. IX, X: Disfagia (-), disfonia (-), arcus faring simetris, uvula tidak deviasi
N. XI: Menoleh kepala simetris kiri dan kanan
Mengangkat bahu simetris kiri dan kanan
N. XII: Lidah deviasi ke kiri
Atrofi dan fasikulasi lidah (-)
Refleks patologis
Kaku kuduk (-) Sensorik:
Nyeri +/+
Laseque -/- Propioseptif +/+

Kerning -/- Fungsi Otonom

Brudzinsky I & II -/- Miksi: Retensi (-), inkontinensia (-), anuria (-)
Defekasi: Inkontinensia (-)
Hoffman-tromner -/-
Koordinasi dan keseimbangan
Test romberg: Badan os jatuh ke arah kanan
Refleks Fisiologis
Biceps: +/+
Triceps: +/+

Motorik:
Tonus: normal
Trofi: Atrofi/Normotrofi
STATUS LOKALIS
 Regio palpebra superior dextra

Tampak luka kotor terbuka, tepi irregular, ukuran 3x1x1, active bleeding (+),
dasar luka otot, edem (+), hiperemis (+), nyeri tekan (+), krepitasi
periorbital (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tidak dilakukan
 DIAGNOSA KLINIS
 Vulnus laceratum regio palpebra superior dextra
 Hemiparese dextra ec stroke
 Hipertensi grade 2
 PENATALAKSANAAN
Terapi saat di IGD:
 Hecting 3 jahitan

 Suntik tetanus toksoid (TT) IM di deltoid sinistra

Plan:
Pasien dipulangkan dan diedukasi untuk kontrol buka jahitan 4 – 5 hari kemudian
Luka dipastikan kering, tidak terkena air
Ganti kassa dalam 24 jam kemudian

Resep pulang:
PCT 3 x 500 mg
Kasus 2

IDENTITAS PASIEN
 Nama: An. A
 Umur: 14 tahun
 Jenis kelamin: Laki-laki
 Alamat: Jl. Mawar Dalam, Tugu Utara
 Pendidikan: SD
 Tanggal masuk RS: 22 September 2018
 ANAMNESA
Keluhan Utama:
Nyeri pada ujung jari pertama dan kedua kaki kanan sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan:
Disertai keluar nanah pada luka
 Riwayat Perjalanan Penyakit

2 minggu SMRS 3 hari SMRS

Muncul bisulan pada Rasa nyeri dirasakan
ibu tepi kuku jari kaki semakin memberat
kanan yang lama- sehingga os tidak
kelamaan semakin dapat sekolah. Ujung
membesar. jari kaki kedua kanan
Bisul tersebut sempat mulai tampak bengkak
pecah dengan yang, merah dan
sendirinya yang bernanah.
mengeluarkan nanah. Keluhan demam (-),
Nyeri dirasakan seperti gatal pada luka (-)
berdenyut.
Keluhan demam (-),
gatal pada luka (-)
Riwayat memotong kuku terlalu pendek (+), trauma (-),
menggunakan sepatu yang sempit (-), sering berkontak
dengan air (-). Os mengaku tidak terlalu peduli dengan
higenitas kakinya. Os sering bermain sepak bola bersama
temannya tanpa menggunakan alas kaki.
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT KELUARGA
DAHULU
Belum pernah mengalami hal serupa Tidak ada keluhan serupa
 Riwayat DM (-)

RIWAYAT RIWAYAT PENGOBATAN

ALERGI Tidak ada
Os tidak mempunyai alergi terhadap obat-
obatan maupun makanan/minuman.
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis:

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Composmentis
GCS: E4M6V5 = 15

 Tanda-tanda vital:

TD: 110/60 mmHg

HR: 90x/min
RR: 18x/min
Suhu: 36,5 ºC
 Kepala: Normochepal
 Mata: CA(-/-), SI (-/-)
 THT: dalam batas normal
 Thorax: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
 Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, BU(+)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik
 STATUS LOKALIS
 Regio ungium digiti I dextra

Tampak makula eritem dengan batas tidak tegas, lokasi terlokalisasi, onikodistrofi
(-), edem (+), abses (+), nyeri tekan (+)
 Regio ungium digiti II dextra

Tampak makula eritem dengan batas tidak tegas, lokasi terlokalisasi, onikodistrofi
(+), edem (+), abses (+), nyeri tekan (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tidak dilakukan
 DIAGNOSA KLINIS
 Paronikia akut regio ungium digiti I dan II dextra
 PENATALAKSANAAN
Terapi saat di IGD:
Naegel’s nail extraction pada kuku jari I dan II dengan anastesi lokal
Insisi dan drainase abses

Plan:
Pasien diedukasi untuk kontrol luka di puskesmas setelah 2 hari
Luka dipastikan kering, tidak lembap
Ganti kassa perban dalam 24 jam kemudian
Mengedukasi pasien untuk menjaga kebersihan kaki

Resep pulang:
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Cefixime 2 x 100 mg
Salep gentamycin 2%
Kasus 3

IDENTITAS PASIEN
 Nama: Nn. Ay
 Umur: 18 tahun
 Jenis kelamin: Perempuan
 Alamat: Jl. Kalibaru Barat
 Pekerjaan: SMA
 Tanggal masuk RS: 22 September 2018
 ANAMNESA
Keluhan Utama:
Nyeri saat BAK sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan:
Disertai rasa panas sewaktu berkemih
 Riwayat Perjalanan Penyakit

1 minggu SMRS 3 hari SMRS

Demam dirasakan naik turun. Os mengeluh nyeri saat
Keluhan demam menggigil (-) berkemih disertai rasa panas.
Os merasa seperti anyang-
anyangan. Os sering berkemih
tetapi air kemih yang keluar
sedikit-sedikit. Os juga
mengeluh nyeri perut bawah.
Keluhan gatal-gatal pada
daerah kemaluan (-), keluar
keputihan (-). Nyeri pinggang
(-), Demam (-)
Keluhan BAK berdarah (-),
riwayat BAK berpasir (-)
Kebiasaan minum air putih sedikit, kebiasaan ganti celana 3 – 4x
sehari dan os mengaku sering menahan kencing
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Belum pernah mengalami hal serupa

RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa
RIWAYAT ALERGI
 Os tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan maupun
makanan/minuman.

RIWAYAT PENGOBATAN
 Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis:

Kesadaran: Composmentis
GCS: E4M6V5 = 15

 Tanda-tanda vital:

TD: 110/70 mmHg

HR: 80x/min
RR: 20x/min
Suhu: 37 ºC
 Kepala: Normochepal
 Mata: CA(-/-), SI (-/-)
 THT: dalam batas normal
 Thorax: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
 Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, BU(+)

Nyeri tekan suprapubic (+), nyeri ketok CVA -/-

 Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

H2TL Urinalisa
HB: 14 gr/dL (13,50-18,00) Makroskopis: Mikroskopis:
Leukosit: 10,55 10^3/uL (4,0-10,5) Warna: Kuning keruh Leukosit: +2
Hematokrit: 41 % (42-52) BJ: 1.010 Eritrosit: -
Trombosit: 197 10^3/uL pH: 6.0 Silinder: -
Protein: - Sel epitel: -
Glukosa: - Kristal: -
Keton: - Bakteria: +2
Darah samar: - Jamur: -
LE: +3
 DIAGNOSA KLINIS
 Cystitis akut
 PENATALAKSANAAN
Terapi saat di IGD:
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Edukasi:
Minum air putih yang banyak
Menjaga higenitas diri
Kasus 4

IDENTITAS PASIEN
 Nama: Tn. T
 Umur: 68 tahun
 Jenis kelamin: Laki-laki
 Alamat: Jl. Duren sawit
 Pekerjaan: Tidak bekerja
 Tanggal masuk RS: 22 September 2018
 ANAMNESA
Keluhan Utama:
Rujukan rs. Duren sawit, nyeri Hebat paha kanan sejak 1 SMRS

Keluhan Tambahan
Os. Kaki kakan sulit di gerakkan sejak 2 minggu smrs
 Riwayat Perjalanan Penyakit

2minggu SMRS 1 jam SMRS Di rs. Duren sawit tidak

Os. Rujukan rs duren Os terjatuh ketika saat bisa memberikan
sawit dengan Jatuh kekamr mandi dan tindakan lanjutan, dan
dikamar mandi, jatuh jatuh dengan di rujuk dengan
terduduk dengan paha terduduk, paha kanan ambulance dari r.
kanan lebh dulu terlebih dahulu Duren sawit. Os
mendarat. os.merasa mendarat. Os merasa langsung dibawa ke
nyeri setelah jatuh nyeri hebat dan IGD RSUD Koja
pada kaki kanan dan semakin sakit juka
semakin nyeri jka di kakiknya di gerakkan,
gerakkan sehingga sulit
menggerakkan
Keluhan kakinya.
sulit menelan (-),
mual (-), muntah (-),
pusing (-), pingsan (-). Os
mengingat kejadian
sebelum, saat dan
sesudah kejadian.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Belum pernah mengalami hal serupa
 Riwayat hipertensi (-), stroke (-), DM (-)
 F.2.30

RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa
RIWAYAT ALERGI
 Os tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan maupun
makanan/minuman.

RIWAYAT PENGOBATAN
 Os rutin mengonsumsi heximer
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis:

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Composmentis
GCS: E4M6V5 = 15

 Tanda-tanda vital:

TD: 118/85 mmHg

HR: 98x/min
RR: 20x/min
Suhu: 36,5 ºC
 Kepala: Normochepal
 Mata: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil
Isokor 3mm/3mm
 Hidung: rinore (-), edem (-), deformitas (-)
 Telinga: otore (-)
 Oral: Gigi tampak utuh, tidak ada yang goyang, hematom (-)
 Thorax: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
 Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: datar, supel, BU(+)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik
STATUS NEUROLOGIS:
N. Cranialis
N. I: Normosmia kanan dan kiri
N. II: pupil bulat, isokor, 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
N. III, IV, VI: Ptosis (-), gerakan bola mata baik ke segala arah, nistagmus (-)
N.V:
N. VII: Kerutan dahi asimetris, kerutan dahi kanan mendatar
Menutup mata: kelopak mata kanan menutup dengan baik
Lipatan nasobialis datar di bagian kanan
N. VIII: Pendengaran baik kanan dan kiri
N. IX, X: Disfagia (-), disfonia (-), arcus faring simetris, uvula tidak deviasi
N. XI: Menoleh kepala simetris kiri dan kanan
Mengangkat bahu simetris kiri dan kanan
N. XII: Lidah deviasi ke kiri
Atrofi dan fasikulasi lidah (-)
STATUS LOKALIS
 Regio femur joint hip dextra
Look: tidak ada luka terbuka, deformitas (+) dengan pemendekan, paha kakan
lebih bengkakk daripada paha kiri, memar (-)
Feel: suhu sama dengan paha kanan, nyeri tekan (+), krepitasi (sulit dinilai),
sensibilitas baik,pulsasi arteri poplitea, dan a. Dorsalis pedis teraba kuat.

true lenght: dx 83/ sn 87

Apparent lenght: dx 87/ sn 92

Movement: ROM: gerak aktif dan pasif terbatas

motorik: 5555/5555
2222/5555
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSA KLINIS
 Closed fracture femur introchanter dextra
 Skizofrenia paranoid (f.20.3)
 Anemia normositik normokrom
 PENATALAKSANAAN
Terapi saat di IGD: