CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RS Islam Sultan Agung Semarang

Oleh :

Dian Fitri Sulistianingsih

30101507425

Pembimbing :

dr. Rino AriantoMarswita SP.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019

1
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. DK
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Usia : 33 tahun
 Alamat : Tlogotimun rt 03/ rw 01 tlogosari kulon semarang
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Ruangan : Baitul Izzah G
 Tanggal masuk : 2 Desember 2019
 No. CM : 01399749
 Status : BPJS Non PBI

2. DATA
a. Anamnesis
 Keluhan utama : Lemas
 RPS :
 HMRS pasien datang ke IGD RISA dengan lemas. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati, mual, muntah lebih dari 5 kali. Muntah
seperti apa yang dimakan. Pasien mengaku Nafsu makan pasien
juga berkurang dan berat badan pasien semakin lama semakin
berkurang. Penurunan berat badan 10 kg dalam 2 bulan ini. Pasien
merasa semakin hari badannya semakin lemas. BAB (+) >3 kali
sehari, BAK (+) normal, nyeri (-), anyang-anyangan (-).
 ±7 hari SMRS pasien mengeluhkan batuk, batuk dirasa terus
menerus disertai dahak yang sulit keluar. Batuk berdarah (-),
keringat malam (-). Pasien juga mengeluhkan sariawan 1 minggu
yang lalu, BAB (+) 1 x sehari, BAK (normal).

2
  RPD :
 Riwayat keluhan sama sebelumnya : diakui, pasien pernah dirawat
karena sesak napas dan diare
 Riwayat Hipertensi : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Jantung : Disangkal
 Riwayat gastritis : Diakui
 Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat HIV : Diakui
 Riwayat Hepatitis B : Disangkal
 Riwayat batuk lama : Disangkal
 RPK
 Riwayat Hipertensi : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Jantung : Disangkal
 Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat HIV : Istri
 RPsosek :
 Pasien bekerja sebagai wiraswasta
 Dahulu mempunyai riwayat merokok dn inum alkohol
 Pasien mempuyai riwayat penggunaan narkoba
 Pasien pernah menggunakan jarum suntik bersamaan
 Istri pasien mempunyai penyakit yang sama dengan pasien
 Pasien mengaku tidak pernah melakukan hubugan seksual selain
dengan isrti.
3. ANAMNESIS SISTEMIK
 Keadaan umum : tampak lemes
 Kulit : Kulit kuning (-), sianosis (-)
 Kepala : Pusing (+), benjolan (-)

3
  Mata : Pandangan kabur (-), mata merah (-), berkunang-
kunang (-), Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
 Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran
kelenjar (-)
 Telinga : Gangguan pendengaran(-), berdenging (-), sekret (-)
 Hidung : Mimisan (-), sekret (-)
 Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-)
 Mulut : Sariawan (+), gusi berdarah (-), bibir kering (+)
 Dada : Batuk (+), dahak (+), sesak (-)
 Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
 GIT : Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),
kembung (+), BAB (+) >3 kali sehari
 Sistem urogenital : BAK (+)
 Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), nyeri pinggang (-)
 Sistem saraf : Pusing gliyeng (-)
 Ekstremitas : nyeri betis (-), Kesemutan(-), kaku(-), cekot-cekot
(-), bengkak (-), akral dingin (-).

4. PEMERIKSAAN FISIK:

 Keadaan Umum

◦ Keadaan Umum : tampak lemas

◦ Kesadaran : Komposmentis E4V5M6
◦ Status Antropometrik
Berat Badan : 45 kg
Tinggi badan : 170 cm
IMT = 15,5 kg/m2 ( kurang )
 Vital Sign

o Tekanan Darah : 78/51 mmHg

o Nadi : 110x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
o Laju Napas : 26x/minute
o Suhu : 38,5oC

 Pemeriksaan umum
 Kulit :turgor baik, ikterik (-), purpura (-)

4
  Kepala : mesocephal
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-)
 Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
 Hidung : sekret (-)
 Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 – T1, hiperemis (-)
 Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), sariawan (+), lidah
kotor(+)
 Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-) deviasi trakea (-),
JVP meningkat (-)
 Ekstremitas :
EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR
- oedem -/- -/-
- akral dingin -/- -/-
- nyeri tekan -/- -/-
-sianosis -/- -/-

a. PF Thoraks :
 Paru :

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), Hiperpigmentasi (-), spider nevi
tumor (-), radang (-). Hemitoraks (-), tumor (-), radang (-)
kanan=kiri. ICS melekat. Diameter AP Hemitoraks kanan=kiri
< LL ICS melekat
Diameter AP < LL,

DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiri Pergerakan hemitoraks

RR : 26x/menit kanan=kiri
RR : 26x/menit

5
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Stem Nyeri tekan (-), tumor (-)
fremitus kanan=kiri Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-) ICS melebar (-)

PERKUSI Hipersonor (+) kanan dan kiri Hipersonor (+) kanan dan kiri

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler, ronki (+), Suara dasar vesikuler, ronki (+),
wheezing (-) wheezing (-)

 Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula 2
cm ke medial sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-)
 Perkusi :
- batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
- pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
- kanan bawah : ICS V linea strenalis dextra.
- kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra, 2
cm ke medial

 Auskultasi :
- Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2
- Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, T1>T2
- Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2
- Katup mitral : SD I-II murni, reguler, M1>M2
- Bising (-)

INTERPRETASI : dalam batas normal

b. PF Abdomen :
 Inspeksi : simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang,
sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), massa (-)
 Auskultasi : Peristaltik = 8 x/menit

6
  Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-),
pekak alih (-), undulasi (-), Ascites (-), nyeri ketok kostovertebra (-)
 Hepar :
- pekak (+)
- Liver span dextra 8 cm, liver span sinistra 4 cm
Hepatomegali (-)
 Lien :
- troube space perkusi timpani
Splenomegali (-)
 Palpasi :
- Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan epigastrium (+), defence
muscular (-)
- Dalam : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak dapat dievaluasi

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hematologi
 Darah rutin :
- Hb : 12,6 g/dl
- Ht : 31,4 %
- Leukosit : 7,80 ribu / uL
- Trombosit : 351 ribu / uL
 Kimia
- Kalium : 2,90 Mmol/dl
- Natrium : 126,3 Mmol/dl
- Kloride : 88,4 Mmol/dl

7
 b. X ray

 Cor : bentuk
dan letak normal
 Pulmo : corakan
bronkovaskuler kasar,
tak tampakk gambaran

8
6. DATA ABNORMALITAS

ANAMNESIS Px. FISIK Px. PENUNJANG

1. Lemas 1. TD : 78/51 7. Lab imunoserologi
2. Pusing mmHg - Hemoglobin : 12,56↓
3. Batuk berdahak 2. RR : 26x/mnt - Hematokrit : 31,4 ↓
4. Mual 3. IMT : 15,5 - Natrium : 126.3↓
5. Muntah 5x (kurus) - Kalium: 2.90 ↓
6. Nyeri ulu hati 4. Konjungtiva - Klorida : 88.4↓
7. Sariawan anemis (+/+) - CD 4 : 5 ↓
8. Nafsu makan ↓ 5. Nyeri tekan Foto thorak: Gmbaran bronkhitis
9. BB ↓ epigastrium
10. Riwayat HIV (+) 6. Auskultasi
6 tahun yang lalu pulmo RBK
11. Penggunaan (+/+)
narkoba (+)
12. Penggunaan
jarum bersamaan
(+)
13. Alkohol (+)

7. DAFTAR MASALAH
1. HIV

9
 Assesment
 Etiologi :Human Immunodeficiency Virus, yaitu virus yang menyebabkan
penurunan daya kekebalan tubuh.
 Faktor Resiko:
1. Tidak memakai pelindung ketika melakukan hubungan seksual dengan
lebih dari satu pasangan.
2. Tidak memakai pelindung ketika melakukan hubungan seksual dengan
orang penderita HIV positif.
3. Memiliki penyakit menular seksual lain, seperti syphilis, gonorrhea atau
bacterial vaginosis.
4. Bergantian dalam memakai jarum suntik.
5. Mendapatkan transfusi darah yang terinfeksi virus HIV
6. Ibu yang memiliki HIV
 Kegawatan :
1. Tuberkulosis ( Infeksi TBC)
2. Infeksi saluran cerna
3. Cytomegalovirus
4. Herpes Encephalitis
Inisial Plain
 Diagnosis
1. Pemeriksaan limfosit CD4
 Terapi
1. Tenofovir 300mg 1X1
2. Lamivudin 150 mg 2X1
3. Nevirapine 200mg 2X1
4. Hexadol gargle 3x1
5. Candistatin drop 3x1
6. Curcuma 3x1
 Monitoring
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
3. Pemantauan klinis
4. Pemantauan jumlah sel CD4
 Edukasi

10
 1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien
2. Menjelaskan tentang rencana pengobatan selanjutnya
3. Menjelaskan prognosis penyakit pasien
4. Menjelaskan agar pasien minum obat secara teratur dan tepat waktu

2. Bronkitis

Assesment

Etiologi : Bronkitis akut à rhinovirus, Respiratory Sincytial Virus (RSV),virus

influenza, coxsakie virus

Bronkitis kronis à asma, infkesi kronik saluran nafas

- Faktor risiko :

Alergi

Perubahan cuaca

Polusi udara

Infeksi saluran napas atas kronik

- Kegawatan :
Gagal napas
Infeksi berulang
Cor pulmonal à ditandai gelombang P pulmonal pada EKG, hematokrit >50 %,
dapat disertai gagal ginjal jantung kanan.
Initial plan
 Diagnosa :
X-foto thorak posisi AP
Pemeriksaan mikrobiologis
Biasan bronkus atau sputum
Darah rutin
 Terapi :
Oksigenasi dengan nasal kanul
Infus RL + drip aminofilin 20 tpm
Nebulizer (combivent + pulmicort dengan perbandingan 1:1)

11
 OBH sirup 3x1
 Monitoring :
Keadaan Umum
Tanda vital
Keluhan sesak napas
 Edukasi :
Anjurkan pasien berbaring dengan bantal tinggi.
Berhenti merokok
Minum obat teratur
3. Gastritis
- Assesment
- Etiologi :
 Bakteri : E.coli, salmonella typhi, salmonella Paratyphi A,B,C, shigella
dysentri, shigella flexneri, dll
 Parasit : entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas hominis
isospora, ascaris lumbricoides, necator americanus, dll
 Virus : rotavirus
 Faktori risiko :
Konsumsi alkohol
Konsumsi obat NSAID
Infeksi
 Komplikasi :
Dehidrasi (ringan, sedang, bera)
Renjatan hipovolemik
Hipokalemia
Intoleransi laktosa sekunder
Malnutrisi energi protein
 Initial Diagnostik
Diagnosis :
Endoskopi
Pemeriksaan feses
Biopsi
 Terapi :
Injeksi omeprazole 40 mg 2x1

12
 Injeksi sotatic 10 mg 3x1
Ulsfat syr 3x1c
 Monitoring :
- Keadaan umum
- Tanda vital
- gastrointestinal
 Edukasi :
- Hindari makan makanan yang bersifat iritatif seperti pedas, asam,
santan
- Makan teratur
- Perbanyak minum air putih
4. Diare

Ass :

- DD: diare akut ec jamur, diare akut ec bakteri, ec rotavirus

- Kegawatan : Dehidrasi
- Komplikasi : Gagal ginjal, sepsis, ileus paralitik
- IP Dx : Pemeriksaan kultur feses, Pemeriksaan fisik tanda-tanda
dehidrasi
- IP Tx :
- non pharmacology
tirah baring
rehidrasi banyak minum air putih
pemberian nutrisi
 pharmacology
infud RL 20 tpm
PO :
Paracetamol 3 x 500 mg
atalpugit 2 tablet @630 mg tiap diare
papaverin 3 x 30 mg
Omeprazole 2x 20 mg
Zinc 1 x 20 mg
 IP Mx: Keadaan umum, ttv, tanda dehidrasi, diare (frekuensi dan konsistensinya)
 IP Ex :

13
 menjelaskan penyakit pasien
 istirahat cukup
 banyak minum air putih
 Menjaga higiene perorangan terutama menyangkut kebersihan
tangan dan lingkungan, sanitasi yang baik, dan adanya air bersih
 minum obat dengan teratur

14