LBM 5

Pendarahan dan Demam Setelah Melahirkan

STEP 1
Nyeri goyang portio:
- Saat pemeriksaan VT, digoyang pada portionya nyeri. Dimungkinkan karena
peradangan.
Masa nifas:
- Masa pemulihan organ reproduksi setelah persalinan selama 40 hari. Mulai dari
masa setelah melahirkan sampai prahamil.
- Masa pendarahan pasca persalinan mulai setelah partus selesai dan berakhir kira-
kira 6-8 minggu.
- Seluruh alat genital pulih kembali seperti sebelum kehamilan dalam waktu 3 bulan
(involusi).
Lokea:
- Sekret yang berasal dari luka dalam rahim terutama luka placenta. Keluar dari vagina
pada hari pertama setelah melahirkan (postpartum).
Lokea purulenta:
- Lokea atau cairan seperti nanah biasanya karena infeksi.

STEP 2
1. Fisiologi masa nifas? Jelaskan periode-periode masa nifas dan perawatan masa
nifas?
2. Apa saja kelainan pada masa nifas? Sertai etiologi!
3. Jelaskan dan sebutkan macam-macam lokea?
4. Mengapa pasien demam dan pendarahan semakin memberat sejak 5 hari yang
lalu?
5. Apa hubungannya antara melahirkan di dukun dengan keluhan pasien?
6. Bagaimana tindakan awal untuk mengatasi perdarahan pada kasus?
7. Mengapa diberikan paracetamol?
8. Interpretasi dari nyeri goyang portio(+)?
9. Interpretasi dari pemeriksaan VT ginekologis?
10. Interpretasi TFU?
11. Interpretasi pemeriksaan PPV berwarna merah, bercampur cairan kuning keruh
serta berbau?
12. Apa saja pemeriksaan laboratorium yang dilakukan?
13. Sebutkan dan jelaskan DD yang mungkin pada skenario?

STEP 3
1. Anatomi vaskularisasi uterus?
a. Uterina cabang a. Iliaca interna.
 Aorta abdominalis mempercabangkan a. Iliaca externa dan a. Iliaca interna.
a.Uterina bercabang menjadi a.Radialis menembus miometrium masuk cabang
a. Arcuata masuk ke endometrium menjadi a. Basalis kemudian bercabang
menjadi a. Spiralis yang luruh saat menstruasi. Vena-venanya mengikuti
arterinya.

2. Fisiologi masa nifas? Jelaskan periode-periode

masa nifas dan perawatan masa nifas?
Definisi masa nifas
Masa nifas (puerpurium) dimulai sejak plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira
6 minggu. Puerpurium (nifas) berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan
waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan yang normal
(Ambarwati dan Wulandari, 2010, p.1).

Masa nifas adalah dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama
kira-kira 6 minggu (Abdul bari, 2002, p.N23).
Masa nifas atau post partum disebut juga puerpurium yang berasal dari bahasa latin
yaitu dari kata “Puer” yang artinya bayi dan “Parous” berarti melahirkan. Nifas yaitu
darah yang keluar dari rahim karena sebab melahirkan atau setelah melahirkan
(Anggraeni, 2010, p.1).
Masa nifas adalah masa setelah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya alat
kandungan sampai kepada keadaan sebelum hamil (Waryana, 2010, p.59).
Jadi masa nifas adalah masa yang dimulai dari plasenta lahir sampai alat-alat
kandungan kembali seperti sebelum hamil, dan memerlukan waktu kira-kira 6 minggu.

Tahapan masa nifas

Anggraeni (2010, p.3) menyatakan bahwa tahapan masa nifas di bagi menjadi 3
yaitu :
1) Puerpurium dini
Kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam
agama islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
2) Puerpurium intermedial
Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
3) Remote puerpurium
Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama
hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna
bisa berminggu-minggu, bulanan, tahunan.

Perawatan masa nifas

Perawatan masa nifas adalah perawatan terhadap ibu yang baru melahirkan
sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Fungsi perawatan
masa nifas yakni memberikan fasilitas agar proses penyembuhan fisik dan
psikis berlangsung dengan normal,mengamati proses kembalinya rahim ke
ukuran normal, membantu ibu untuk dapat memberikan ASI dan memberi
petunjuk kepada ibu dalam merawat bayinya. Perawatan masa nifas
sebenarnya dimulai sejak plasenta lahir, dengan menghindarkan adanya
kemungkinan-kemungkinan perdarahan setelah melahirkan dan infeksi. Bila
ada luka robek pada jalan lahir atau luka bekas guntingan episiotomi,
dilakukan penjahitan dan perawatan luka dengan sebaik-baiknya. Penolong
persalinan harus tetap waspada sekurang-kurangnya 1 jam sesudah
melahirkan, khususnya untuk mengatasi kemungkinan terjadinya perdarahan.
 
Sesudah bersalin, suhu badan ibu dapat naik 0,5 derajat C, tapi tidak melebihi
38 derajat C. Sesudah 12 jam pertama, suhu badan akan kembali normal.
Bila suhu melebihi dari 38 derajat C, kemungkinan telah terjadi infeksi. Rasa
mulas di perut setelah melahirkan timbul akibat kontraksi rahim dan biasanya
lebih terasa saat menyusui. Keluhan ini dapat dialami selama 2-3 hari
sesudah bersalin. Rasa mulas ini juga dapat timbul jika masih terdapat sisa
selaput ketuban, plasenta atau bekuan darah di dalam rongga rahim. Bila
mulas tersebut sangat mengganggu, dapat diberikan obat antinyeri dan
penenang, supaya ibu dapat beristirahat dan tidur.
 

Umumnya ibu merasa sangat lelah setelah melahirkan, lebih-lebih bila proses
persalinannya berlangsung cukup lama. Dahulu, ibu harus cukup beristirahat,
yakni harus tidur terlentang selama kurang lebih 8 jam setelah bersalin.
Kemudian ia boleh miring ke kiri dan ke kanan untuk mencegah terjadinya
risiko timbunan plak di pembuluh darah (trombosis dan tromboemboli) akibat
terlalu lama tidak bergerak. Pada hari kedua ibu baru boleh duduk, hari ketiga
boleh berjalan dan hari berikutnya boleh pulang. Tahap-tahap untuk bergerak
tersebut tidak mutlak, tergantung pada adanya komplikasi persalinan, nifas,
dan sembuhnya luka. Namun sekarang, setelah melahirkan ibu dianjurkan
untuk mobilisasi secara aktif seawal mungkin jika sudah memungkinkan.
Sesudah bersalin, bila ibu menghendaki, maka diperkenankan untuk berjalan-
jalan, pergi ke kamar mandi bila perlu dan istirahat kembali bila merasa lelah.
Namun sebagian besar menghendaki untuk beristirahat total ditempat tidur
selama 24 jam, terutama bila mengalami luka di jalan lahir yang cukup luas.
Berbeda halnya jika persalinan dengan cara bedah sesar yang menggunakan
pembiusan melalui tulang belakang, ibu harus tetap mengikuti tahap-tahap
bergerak tersebut, untuk menghindari efek samping obat bius berupa nyeri
kepala yang hebat.
 
Setelah melahirkan, ibu harus segera buang air kecil sendiri. Kadang-kadang
timbul keluhan kesulitan berkemih yang disebabkan pada saat persalinan
otot-otot kandung kemih mengalami tekanan oleh kepala janin, disertai
pembengkakan kandung kemih. Bila kandung kemih terisi penuh sedangkan
si ibu tidak dapat buang air kecil, sebaiknya dilakukan pemasangan kateter
(selang kencing), untuk mengistirahatkan sementara otot-otot tersebut, yang
berikutnya diikuti dengan latihan berkemih. Ketidakmampuan berkemih dapat
menyebabkan terjadinya infeksi, sehingga harus diberikan antibiotika. Dalam
3-4 hari setelah bersalin, ibu harus sudah buang air besar. Bila ada sembelit
dan tinja mengeras, dapat diberikan obat pencahar atau dilakukan klisma
(pembersihan usus). Demam dapat muncul jika tinja tertimbun lama di usus
besar.
 
Dalam hal menyusui, saat ini sedang digalakkan upaya pemberian ASI sedini
mungkin setelah bayi lahir. Bayi diletakkan tengkurap di atas dada ibu yang
masih berbaring, kemudian dalam dekapan ibu, dalam beberapa jam pertama
si bayi akan berusaha mencari puting susu ibunya dan belajar menghisap
sehingga dapat merangsang produksi ASI.
 
Pada ibu yang bersalin secara normal (bukan operasi), sebaiknya dianjurkan
untuk kontrol kembali 6 minggu sesudah melahirkan. Pemeriksaan meliputi
keluhan, selera makan, gangguan berkemih dan buang air besar, ASI
(payudara dan puting susu), luka jalan lahir, keputihan, riwayat demam dan
perdarahan, dan pemeriksaan organ kandungan.Pemeriksaan tersebut tidak
merupakan pemeriksaan terakhir, terlebih jika ditemukan kelainan meskipun
sifatnya ringan.

Oleh :

dr. Fredy Dinata, SpOG

Dokter Spesialis Kebidanan Dan Kandungan

Azra Medical Healthcare

3. Apa saja kelainan pada masa nifas? Sertai etiologi!

a. Jika postpartum TFU masih setinggi di atas pusar maka curiga atonia uteri
manifestasinya perut keras, perdarahan.
b. Nifas keluar lokea disebabkan karena perlukaan placenta. Masih warna
merah setelah 2 minggu. Kemungkinan ada sisa placenta yg tertinggal atau
krn involusi yg kurang sempurna disebabkan oleh retrovleksio uteri.
c. Subinvolusi: proses mengecilnya uterus terganggu. Penyebab: placenta
restan, endometritis. Fisiologis: saat persalinan TFU harus sudah di umbilicus.
d. Leukosit bertambah dihari pertama  fisiologis. Leukosit naik  cek lokea 
amis, busuk  dilihat kenaikan leukosit  demam (2hari berturut-turut)
sepsis diatas 40derajatcelsius tergantung etiologi infeksi.
Didukun  kurang asepsis/ higiens sthapylococcus beta hemolikus,
s.aureus  saat persalinan ada kerusakan jaringan invasi kesistemik
infeksi.
 Tempat perlekatan placenta basah dan gelap banyak bakteri kemudian
banyak pembuluh darah besar sehingga bakteri yang ke sistemik. Bakteri bisa
pindah-pindah, bakteri bersifat patogenik.
Menurut penelitian Clostridium welchii sering didapatkan.
Bakteri Flora Normal Di Organ Reproduksi?

4. Jelaskan dan sebutkan macam-macam lokea?

Lochea
Lochea adalah cairan secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam
masa nifas.
Macam – macam Lochea :
 Lochea rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa – sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo,dam mekonium,
selama 2 hari post partum.
 Lochea Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3
– 7 post partum.
 Lochea serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, pada hari
ke 7 - 14 post partum
 Lochea alba : cairan putih, setelah 2 minggu
 Lochea purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau
busuk
 Lochea stasis : lochia tidak lancer keluarnya.
(Prawirohardjo, 2005)
5. Mengapa pasien demam dan pendarahan semakin memberat sejak 5 hari yang
lalu?

1. Atoni uteri.
2. Sisa plasenta dan selaput ketuban.
3. Jalan lahir : robekan perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim.
4. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia
yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.
 - Pre eklampsia dan eklampsia.
- Infeksi, hepatitis dan syok septik.
SUMBER : SINOPSIS OBSTETRI : OBSTETRI FISIOLOGI & OBSTETRI PATOLOGI. JILID I ED. KE-2. DR. DELFI
LUTAN SP.OG (EDITOR). JAKARTA : EGC. 1998. 298-306.

Jika mikroba yang masuk ke dalam tubuh lebih banyak dari jumlah yang dapat
ditangani makrofag, maka akan disekresikan suatu zat khusus “pirogen endogen”
sebagai tanda bahaya.

Pirogen endogen di otak, akan merangsang pusat peningkatan panas pada otak.
Yang menyebabkan tubuh mengalami demam tinggi. Pasien yang menderita
demam tinggi biasanya merasa perlu beristirahat. Dengan demikian energi yang
dibutuhkan untuk sistem imunitas tidak dikeluarkan untuk hal lain.
HARUN YAHYA. RAHASIA KEKEBALAN TUBUH

Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,2° Celcius. Sesudah partus dapat
naik + 0,5° Celcius dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38,0° Celcius.
Sesudah 12 Jam pertama melahirkan, umumnya suhu badan akan kembali normal.
Bila suba badan lebih dart 38,0° Celcius, mungkin ada infeksi.
(WIKNJOSASTRO, HANIFA, 2002)

6. Apa hubungannya antara melahirkan di dukun dengan keluhan pasien?

Faktor Penolong (dibantu dengan dukun beranak)
1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage,
atauPerdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan
Segera).
Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama.
Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri,
retensioplasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri.
Terbanyak dalam 2 jam pertama.2)
2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder
atauPerdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH).
Perdarahanpascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan
pascapersalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim
yangtidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal., Saifuddin
A.B.(ed). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, JNPKKR-POGI, Jakarta
2002.: M-25-32.
 Cara terjadinya infeksi
1. Tangan penderita atau penolong yang tetutup sarung tangan pada
pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam
vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau
alat-alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari
kuman-kuman.

2. Droplet infeksion. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri

yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau pembantu-
pembantunya. Oleh karena itu, hidung dan mulut petugas harus ditutup
dengan masker.

3. Infeksi rumah sakit (hospital infection)

Dalam rumah sakit banyak sekali kuman-kuman patogen berasal dari
penderita-penderita di seluruh rumah sakit. Kuman-kuman ini terbawa oleh air,
udara, alat-alat dan benda-benda rumah sakit yang sering dipakai para
penderita (handuk, kain-kain lainnya).

4. Koitus pada akhir kehamilan sebenarnya tidak begitu berbahaya, kecuali bila
ketuban sudah pecah.

5. Infeksi intrapartum, sering dijumpai pada kasus lama, partus terlantar,

ketuban pecah lama, terlalu sering periksa dalam. Gejalanya adalah demam,
dehidrasi, lekositosis, takikardi, denyut jantung janin naik, dan air ketuban
berbau serta berwarna keruh kehijauan. Dapat terjadi amnionitis, korionitis
dan bila berlanjut dapat terjadi infeksi janin dan infeksi umum.
Ambarwati, E. 2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendekia.

7. Bagaimana tindakan awal untuk mengatasi perdarahan postpartum pada kasus?

a. Diberi cairan RL
b. Transfusi darah
c. Resusitasi kemungkinan syok
d. Identifikasi penyebab pendarahan
e. Hentikan perdarahannya
apa saja perdarahan postpartum dan cara menghentikannya?

8. Mengapa diberikan paracetamol?

Prostaglandin sendiri adalah suatu senyawa dalam tubuh yang merupakan

mediator nyeri dan radang/inflamasi. Prostalglandin terbentuk dari asam
arakidonat pada sel-sel tubuh dengan bantuan enzim cyclooxygenase
 (COX). Dengan penghambatan pada enzim COX, maka prostaglandin tidak
terbentuk, dan nyeri atau radang pun reda.

COX ini ada dua jenis, yaitu disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 ini selalu ada dalam
tubuh kita secara normal, untuk membentuk prostaglandin yang dibutuhkan untuk
proses-proses normal tubuh, antara lain memberikan efek perlindungan terhadap
mukosa lambung. Sedangkan COX-2, adalah enzim yang terbentuk hanya pada saat
terjadi peradangan/cedera, yang menghasilkan prostaglandin yang menjadi
mediator nyeri/radang. Jadi, sebenarnya yang perlu dihambat hanyalah COX-2 saja
yang berperan dalam peradangan, sedangkan COX-1 mestinya tetap
dipertahankan. Tapi masalahnya, obat-obat AINS ini bekerja secara tidak selektif.
Ia bisa menghambat COX-1 dan COX-2 sekaligus. Jadi ia bisa menghambat
pembentukan prostaglandin pada peradangan, tetapi juga menghambat
prostaglandin yang dibutuhkan untuk melindungi mukosa lambung. Akibatnya
lambung jadi terganggu.

Farmakodinamik : Efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu

menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol
menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek
sentral seperti salisilat. Efek anti-inflamasinya sangat lemah, oleh karena itu
parasetamol tidak digunakan sebagai antireumatik. Parasetamol merupakan
penghambat biosintesis prostaglandin yang lemah. Efek iritasi erosi dan perdarahan
lambung tidak terlihat pada obat ini, demikian juga gangguan pernafasan dan
keseimbangan asam basa.
[FARMAKOLOGI DAN TERAPI ED. 5, HAL. 238]

Farmakokinetik : Parasetamol diabsorpsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna.

Konsentrasi tertinggi dalam plasma dicapai dalam waktu ½ jam dan masa paruh
plasma antara 1-3 jam. Obat ini tersebar ke seluruh cairan tubuh. Dalam plasma 25%
parasetamol terikat protein plasma. Obat ini dimetabolisme oleh enzim mikrosom
hati. Sebagian asetaminofen (80%) dikonjugasi dengan asam glukoronat dan sebagian
kecil lainnya dengan asam sulfat. Selian itu, obat ini juga dapat mengalami hidroksilasi
dan menimbulkan methamoglobinemia dan hemolisis eritrosit. Obat ini diekskresikan
melalui ginjal sebagian kecil sebagai parasetamol (3%) dan sebagian besar dalam
bentuk terkonjugasi.
[FARMAKOLOGI DAN TERAPI ED. 5, HAL.238]

9. Interpretasi dari nyeri goyang portio(+), mengapa bisa nyeri? Interpretasi dari
adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri
pada pergerakan (nyeri goyang porsio)

Bermacam-macam jalan kuman masuk ke dalam alat kandungan seperti eksogen

(kuman datang dari luar), autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh)
dan endogen (dari jalan lahir sendiri). Penyebab yang terbanyak dan lebih dari
50% adalah streptococcus anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai
penghuni normal jalan lahir.
Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :
1.         Streptococcus haemoliticus anaerobic
Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya
eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan
penolong, infeksi tenggorokan orang lain).
2.         Staphylococcus aureus
Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai
penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang
nampaknya sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun
kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum.
3.         Escherichia Coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas
pada perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab penting
dari infeksi traktus urinarius
4.         Clostridium Welchii
Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya.
Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong
oleh dukun dari luar rumah sakit.

Cara terjadinya infeksi

1. Tangan penderita atau penolong yang tetutup sarung tangan pada

pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina
ke dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat-alat yang
dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.

2. Droplet infeksion. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri

yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau pembantu-pembantunya.
Oleh karena itu, hidung dan mulut petugas harus ditutup dengan masker.

3. Infeksi rumah sakit (hospital infection)

Dalam rumah sakit banyak sekali kuman-kuman patogen berasal dari penderita-
penderita di seluruh rumah sakit. Kuman-kuman ini terbawa oleh air, udara, alat-
alat dan benda-benda rumah sakit yang sering dipakai para penderita (handuk,
kain-kain lainnya).

4. Koitus pada akhir kehamilan sebenarnya tidak begitu berbahaya, kecuali bila
ketuban sudah pecah.
 5. Infeksi intrapartum, sering dijumpai pada kasus lama, partus terlantar, ketuban
pecah lama, terlalu sering periksa dalam. Gejalanya adalah demam, dehidrasi,
lekositosis, takikardi, denyut jantung janin naik, dan air ketuban berbau serta
berwarna keruh kehijauan. Dapat terjadi amnionitis, korionitis dan bila berlanjut
dapat terjadi infeksi janin dan infeksi umum.

AMBARWATI, E. 2008. ASUHAN KEBIDANAN NIFAS. YOGYAKARTA: MITRA CENDEKIA.

10. Interpretasi TFU?

Normalnya sesudah persalinan uterus mengecil 40-60gr. Krn adanya kontraksi
uterus yg kuat. Sehingga perdarahan sedikit kemudian involusi. Terganggu
karena peradangan  infeksi  prostaglandin  vasodilator  darah cepat
keluar  involusi terhambat dan kontraksi terganggu.
Setelah persalinan: umbilicus
Setelah 3hari: pertengahan sympisis dan umbilicus
Setelah 5hari: sympisis pubis

11. Apa saja pemeriksaan laboratorium yang dilakukan?

1. Sel darah putih : Normal / tinggi dengan pergeseran difrensiasi ke kiri
2. LED dan SDM : Sangat meningkat
3. HB / HT : Penurunan karena adanya anemia
4. Kultur dari bahan intra uterus / intra servikal / drainase luka / pewarnaan
gram dari lochea servik dan uterus : mengidentifikasi organisme penyebab
5. Urinalisis dan kultur : mengesampingkan infeksi saluran kemih
6. Ultra sonografi : Menentukan adanya fragmen – fragmen plasenta yang
tertahan, melokalisasi abses peritoneum
7. Pemeriksaan biomanual : Menentukan sifat dan lokasi nyeri pelvis,
masa / pembekuan abses, atau adanya vena – vena dengan trombosis

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan :

1.Pemeriksaan Laboratorium
Kadar Hb, Ht, Masa perdarahan dan masa pembekuan
2. Pemeriksaan USG
Hal ini dilakukan bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan konsepsi
intrauterin
3. Kultur uterus dan vaginal
Menentukan efek samping apakah ada infeksi yang terjadi
4. Urinalisis
Memastikan kerusakan kandung kemih
5. Profil Koagulasi
 Menentukan peningkatan degradasi kadar produk fibrin, penurunan fibrinogen,
aktivasi masa tromboplastin dan masa tromboplastin parsial

12. Sebutkan dan jelaskan DD yang mungkin pada skenario? (Definisi, etiologi,
patofisiologi, manifestasi, penegakan diagnosis, p.penunjang,
penatalaksanaan,komplikasi,prognosis)
Perdarahan post partum

1. Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam
setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan
post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24
jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24
jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998)

2. Etiologi
a. Atonia uteri
i. Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah:
1. Umur: umur yang terlalu muda atau tua
2. Paritas: sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara
3. Partus lama dan partus terlantar
4. Obstetri operatif dan narkosa
5. Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion,
atau janin besar
6. Kelainan padauterus, seperti miornauteri, uterus couvelair pada
solusio plasenta
7. Faktor sosio ekonorni, yaitu malnutrisi
b. Sisa plasenta dan selaput ketuban
c. Jalan lahir; robekan perineum, vagina seviks, forniks, dan rahim.
d. Penyakit darah
e. Kelainan pembekuan darah misalnya a atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai
pada:
i. Perdarahan yang banyak
 ii. Solusio plasenta
iii. Kematian janin yang lama dalam kandungan
iv. Pre- eklamsi dan eklamsi
v. Infeksi, hepatitis, dan septik syok.

3. Klasifikasi

Klasifikasi Klinis
Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer dan
sekunder.
1. Perdarahan pascapersalinan primer (Early Postpartum Haemorrhage, atau
perdarahan pascapersalinan segera).
Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama
Perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa
plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan pascapersalinan sekunder (Late Postpartum Haemorrhage, atau
perdarahan masa nifas, atau perdarahan pascapersalinan lambat, atau PPP kasep)
Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab
utama Perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa
plasenta atau membran.

4. FAKTOR PREDISPOSISI

 Kelahiran bayi yg berat

 Persalinan lewat servik yg dilatasi lgkap
 Insisi Duhrssen pada servik
 Tindakan manipulasi intrauteri
 Persalinan pervaginam dg riwayat seksio sesarea
(Obstetri,Willyam ARNANDO D.E)

5. PATOFISIOLOGI (SECARA ANATOMI JUGA )

Sebagian besar kasus Perdarahan postpartum terjadi selama persalinan kala tiga.
Selama jangka waktu tersebut, otot-otot rahim berkontraksi dan plasenta mulai
memisahkan diri dari dinding rahim. Jumlah darah yang hilang tergantung pada
seberapa cepat hal ini terjadi. Persalinan kala tiga biasanya berlangsung antara 5
sampai 15 menit. Bila lewat dari 30 menit, maka persalinan kala tiga dianggap
panjang/lama yang berarti menunjukkan masalah potensial. Bilamana rahim lemah
dan tidak berkontraksi secara normal, maka pembuluh darah di daerah plasenta tidak
terjepit dengan cukup,hal ini akan mengakibatkan perdarahan yang berat

( Hanifa Wiknjosastro 2002 )

Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan
sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi
uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi
tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma
jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga
menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah
pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau
kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan
penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa
mendorong pada keadaan shock hemoragik.
( Rustam Mochtar 1998)
a. Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian
plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan
lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting
perdarahan postpartum.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama;
pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil
kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau
anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha
mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah
sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi
bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah
kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada
perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.

b. Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1

jam setelah bayi lahir.
Penyebab retensio plasenta :

a. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan

tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
i. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua
endometrium lebih dalam.
ii. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan
menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.
iii. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus
miometrium sampai ke serosa.
iv. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa
atau peritoneum dinding rahim.
b. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar
karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian
bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan
menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).
 Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi
perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi
perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.
Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau
rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan

c. Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami
inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta.
Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran
konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan
terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
a. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam
kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
b. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
c. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan
sebagian sudah keluar vagina.
d. Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma
Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus
genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau
perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic
dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap
kembali secara alami.
(Williams, 1998)

6. Gejala Klinis berdasarkan penyebab:

a. Atonia Uteri:
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan
perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut
nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan
segera, kontraksi uterus baik
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi
berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung
pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera
 Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi
fundus tidak berkurang.
e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa,
tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri
sedikit atau berat.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat

7. Diagnosis

Gejala dan tanda yang Gejala dan tanda yang Diagnosis kemungkinan
selalu ada kadang-kadang ada
 Uterus tidak  Syok Atonia uteri
berkontraksi dan
lembek
 Perdarahan segera
setelah anak lahir
(Perdarahan
Pascapersalinan
Primer (P3))
 Perdarahan segera  Pucat Robekan jalan lahir
 Darah segar yang  Lemah
mengalir segera  Menggigil
setelah bayi lahir
 Uterus kontraksi baik
 Pasenta lengkap
 Plasenta belum lahir  Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
setelah 30 menit traksi berlebihan
 Perdarahan segera  Inversio uteri akibat
 Uterus kontraksi baik tarikan
 Perdarahan lanjutan
 Plasenta atau sebagian  Uterus berkontraksi Tertinggalnya sebagian
selaput (mengandung tetapi tinggi fundus plasenta
pembuluh darah) tidak uteri tidak berkurang
lengkap
 Perdarahan segera
 Uterus tidak teraba  Syok neurogenik Inversio uteri
 Lumen vagina terisi  Pucat dan limbung
massa
 Tampak tali pusat
(jika plasenta belum
lahir)
 Perdarahan segera
 Nyeri sedikit atau
berat
 Sub involusi uterus  Anemia Perdarahan terlambat
 Nyeri tekan perut  Demam Endometritis atau sisa
bawah plasenta (terinfeksi atau
  Perdarahan > 24 jam tidak)
setelah persalinan.
Perdarahan sekunder
atau P2S. perdarahan
bervariasi (ringan atau
berat, terus-menerus
atau tidak teratur )
dan berbau (jika
disertai infeksi)

 Perdarahan segera  Syok Robekan dinding uterus

(perdaran  Nyeri tekan perut (Ruptura uteri)
inraabdominal  Denyut nadi ibu cepat
dan/vaginum)
 Nyeri perut berat
(kurangi dengan
ruptur)

(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirodhardjo)

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan
jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat
hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%.
Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split
fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial
diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin
memanjang pada KID
f. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
(Williams, 1998)

9. PENATALAKSANAAN

Pengobatan perdarahan postpartum pada atonia uteri tergantung pada banyaknya

perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi dalam 3 tahap :

o Tahap I : Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara
pemberian uterotonika, mengurut rahim (massage), dan memasang gurita
o Tahap II : Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak,
selanjutnya berikan infuse dan transfuse darah dan dapat dilakukan :
 Manuver Zangemeister
 Manuver Fritch
  Kompresi bimanual
 Kompresi aorta
 Tamponade utero – vaginal
 Jepitan arteri uterine dengan cara Henkel

Tamponade utero – vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya

masih memuaskan, terutama di daerah pedesaan di mana fasilitas lainnya
sangat minim/tidak ada

o Tahap III : Bila semua upaya di atas tidak menolong juga, maka usaha
terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh 2
cara, yaitu dengan meligasi a.hipogastrika/histerektomi.

Pada perdarahan postpartum sekunder penanganannya yaitu :

o Kompresi bimanual sedikitnya selama 30 menit

o Antibiotik spectrum luas
o Oksitosin 10 U i.m tiap 4 jam/10 – 20 U/l i.v dengan tetesan lambat, 15 –
metal PGF 0,25 mg i.m tiap 2 jam/ergot alkaloid tiap 6 jam sedikitnya
selama 2 hari

 Segera lakukan KBI (kompresi bimanual interna)  masukkan tangan kanan

sampai kedalam fornix anterior lalu tekan dinding anterior uterus, dan tangan kiri
pada abdomen menekan dinding posterior uterus dan dorong kedalam bawah, hal
ini dilakukan untuk menekan pembuluh darah dan merangsang kontraksi
miometrium. Evaluasi dalam waktu 5 menit, bila ada kontraksi teruskan KBI
selama 2 menit, tapi bila tidak ada kontraksi maka dapat dilakukan KBE (kompresi
bimanual eksterna) dengan bantuan keluarga pasien.
 KBE  letakkan satu tangan pada abdomen didepan uterus diatas simfisis pubis,
dan letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri),
kemudian lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan
kompresi.
 Berikan ergometrin 0,2 mg im (jangan diberikan bila pasien menderita hipertensi)
 Pasang infus dengan larutan RL 500 ml yang mengandung oksitosin 20 unit
(dengan jarum ukuran 16 / 18).
 Kemudian ulangi KBI
 Jika uterus tetap tidak berkontraksi dalam waktu 1-2 menit, segera lakukan
rujukan karena atonia yang terjadi adalah kompleks (perlu pembedahan dan
transfusi darah).
 Selama pengiriman pasien ke lokasi rujukan usahakan meneruskan KBI dan
teruskan pemberian cairan iv dengan ; infus RL 500 ml/10 menit, kemudian
berikan RL 500 ml/jam sampai total cairan yang diinfuskan 1,5 L, dan kemudian
berikan 125 ml/jam, tapi apabila cairan infus tidak cukup dapat diberikan botol
kedua 500 ml dengan tetesan lambat disertai pemberian cairan secara oral untuk
asupan tambahan.
(Wiknjosastro, H., 2006, “Ilmu Kebidanan”, ed.3 cet.8, YBP-SP, Jakarta)
 10. KOMPLIKASI
a. Sindrom sheehan-Perdarahan banyak kadang-kadang diikuti dengan
sndrom Sheehan, yaitu: kegagalan laktasi, amenore, atrofi payudara,
rontok rambut pubis dan aksila, superinvolusi uterus, hipotiroidi, dan
insufisiensi korteks adrenal
b. Diabetes insipidus
c. Syok
( Hanifa Wiknjosastro 2002 )

Retensio Plasenta
Definisi
Retensio Plasenta adalah tidak lahirnya plasenta selama 30 menit setelah bayi
lahir.
1. Keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu ½ jam setelah bayi lahir
(buku ilmu kebidanan penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk
pendidikan bidan)
2. keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir
(buku sinofsis Obsteri)
Etiologi

- Plasenta adhesiva : Implantasi yang kuat dari jonjot korion sampai kebagian
miometrium
- Plasenta akreta : Implantasi yang kuat dari jonjot korion sampai hampir ½
lapisan miometrium
- Plasenta inkreta : Implentasi yang kuat dari jonjot korion sampai seluruh
lapisan miometrium
- Plasenta inkarserata : Tertahannya plasenta didalam kavum uteri disebabkan
oleh kontriksi ostium uteri.

Gejala dan tanda-tanda

- Plasenta belum lahir setelah 30 menit
- Perdarahan segera setelah lahir
- Uterus kontriksi baik.

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

- Tali pusat putus akibat traksi yang berlipat
- Inversio uteri akibat tarikan
- Perdarahan lanjutan.

Sebab-sebab terjadinya :
a. Plasenta belum lepas dari dinding uterus, sebabnya :

Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta

 Plasenta melekat erat pada dinding uterus, oleh sebab itu villi korialis
menembus desidua miometrium.

b. Plasenta sudah lepas dari dinding uterus karena :

Tidak adanya usaha untuk melahirkan, karena salah penanganan kala III
sehingga terjadi ring bandle pada bagian bawah uterus yang menghalangi
keluarnya plasenta.

penanganan
Lakukan manual Plasenta :
 Satu tangan menahan fundus, tangan yang lain  (dengan sikap obstetrik)
dimasukan ke dalam vakum uteri dengan menyusuri tali pusat.
 Pinggir plasenta ( sisa ) dicari dan dilepaskan secara tumpul dengan sisi ulnar
tangan.
 Setelah yakin semua plasenta lepas -> genggam dan keluarkan.
 Pengeluaran ini dibarengi dengan massage uterus dari luar dan injeksi
ergometrin  0,152 mg / metergin 0,2 mg IV.
Apabila plasenta belum lahir ½ jam setelah janin lahir
Etiologi :
• Plasenta belum lepas dari dinding uterus
- Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
- Plasenta melekat erat pada dinding uterus (akreta – perkreta)
2. Plasenta sudah lepas tapi belum dilahirkan
Oleh karena tidak ada usaha melahirkan plasenta/salah penanganan kala III 
lingkaran konstriksi inkarserasio plasenta
Penanganan :
• Perasat Crede  inversio uteri
• Perasat Brandt
• Manual plasenta
• Histerektomi (plasenta inkreta)
• Pada inkarserasio plasenta  dikeluarkan

Lakukan manual Plasenta :

 Satu tangan menahan fundus, tangan yang lain (dengan sikap obstetrik)
dimasukan ke dalam vakum uteri dengan menyusuri tali pusat.
 Pinggir plasenta ( sisa ) dicari dan dilepaskan secara tumpul dengan sisi ulnar
tangan.
 Setelah yakin semua plasenta lepas  genggam dan keluarkan.
 Pengeluaran ini dibarengi dengan massage uterus dari luar dan injeksi
ergometrin 0,152 mg / metergin 0,2 mg iv.
Bila ditemukan plasenta akreta  rujuk ke RS / RSUD dengan infus terpasang
diserta seorang paramedis.
Kelainan proses pembekuan darah  Rujuk
STEP 4

PPP Fisiologi Melahirkan Nifas

Patologi infeksi kultur

s
PPP

STEP 7
1. Anatomi vaskularisasi uterus?

2. Fisiologi masa nifas? Jelaskan periode-periode masa nifas dan perawatan masa
nifas?

3. Apa saja kelainan pada masa nifas? Sertai etiologi!

Bakteri Flora Normal Di Organ Reproduksi?

4. Jelaskan dan sebutkan macam-macam lokea?

5. Mengapa pasien demam dan pendarahan semakin memberat sejak 5 hari yang
lalu?

6. Apa hubungannya antara melahirkan di dukun dengan keluhan pasien?

7. Bagaimana tindakan awal untuk mengatasi perdarahan postpartum pada kasus?

apa saja perdarahan postpartum dan cara menghentikannya?

8. Mengapa diberikan paracetamol?

9. Interpretasi dari nyeri goyang portio(+), mengapa bisa nyeri? Interpretasi dari
pemeriksaan VT ginekologis? Interpretasi pemeriksaan PPV berwarna merah,
bercampur cairan kuning keruh serta berbau?

10. Interpretasi TFU?

11. Apa saja pemeriksaan laboratorium yang dilakukan?

12. Sebutkan dan jelaskan DD yang mungkin pada skenario? (Definisi, etiologi,
patofisiologi, manifestasi, penegakan diagnosis, p.penunjang,
penatalaksanaan,komplikasi,prognosis)
A. PERDARAHAN POSTPARTUM
B. INFEKSI POSTPARTUM
Sertai gambar!