Laporan Jaga IGD

Pembimbing :
dr. Noer Tommy, Sp. B

Oleh :
Cynthia Andrina Illahi Hermawan
Nurul F
JUMLAH REKAP PASIEN IGD 20/7/22

CKR VL 2

CA MAMMAE 1

ILLEUS OBSTRUKTIF 1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Status : belum menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dolongan
No RM : 2020****
Tanggal Masuk : 20 Juli 2022
01ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut
 ANAMNESIS
RPS
Perempuan berusia 54 tahun datang ke IGD RSUD Dr. Soedjati dengan keluhan utama nyeri
seluruh lapang perut sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan memberat ketika
beraktivitas, membaik saat berbaring.
Pada awal gejala pasien hanya merasakan nyeri samar - samar di daerah pusar, disertai demam saat
keluhan dirasakan. Nyeri ini dirasakan 7 hari SMRS. nyeri berpindah terlokalisir di daerah perut kanan bawah
dan nyeri dirasakan semakin tajam disertai demam. Pasien mengatakan nyeri menetap, semakin nyeri 2 hari
SMRS, nyeri dirasakan di seluruh lapang perut terutama kanan bawah, disertai perut terasa penuh, lemas,
penurunan nafsu makan. pasien tidak sedang hamil atau merencanakan kehamilan.
Gejala lain yang dialami : nafsu makan menurun, lemas, demam (-) , nyeri pinggang (-), BAB terakhir 2
hari SMRS dan buang angin (+), mual (-), muntah (-), BAK (+)
 77 hari
hari
2 hari SMRS
2 hari
SMRS
SMRS SMRS

• Nyeri samar / • Nyeri tajam di • Nyeri tajam di

tumpul di sekitar titik McBurney seluruh abdomen
umbilicus • Lemas penurunan • Lemas
• Demam hilang nafsu makan • Tidak Nafsu Makan
timbul • Perut terasa penuh • BAB (-)
• Perut terasa penuh
RPS RPK RSosek
● Asma (-) ● Keluhan serupa (-) • Pasien seorang ibu rumah
● tangga
● Alergi obat (-) Asma (-)
• BPJS kelas 3
● ● Alergi obat (-)
Alergi makanan (-) • Riwayat konsumsi obat –
● Alergi makanan (-) obatan anti nyeri tanpa
● DM (-) ● DM (-) resep dokter dan jamu
● Hipertensi (-) ● Hipertensi (-) disangkal
● TB/batuk lama (-) ● TB/batuk lama (-)
● ● Penyakit jantung(-) Riwayat Status Gizi
Penyakit jantung (-)

RPD 2 hari SMRS nafsu makan

mulai menurun.
• Pasien belum pernah mengalami
keluhan serupa sebelumnya
02
PEMERIKSAA
N FISIK
Keadaan Umum Tampak sakit
Kesadaran Komposmentis (GCS = 15)

Tanda Vital TD : 131/80 mmHg

HR : 90x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.1⁰C
SPO2 : 100%
VAS : 8/10

Interpretasi : Tampak Sakit, Tanda Vital dalam batas normal

 Pemeriksaan Stasus Generalisata
Kepala : Normocephal, Jejas (-)
Kulit : Sianosis (-), Turgor <2 detik, Ikterus (-)
Wajah : Simetris, Deformitas (-)
Mata : Cekung (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk normal, Simetris, Otorrhea (-/-)
Hidung : Bentuk normal, Septum deviasi -/-, Discharge (-/-) , Rhinore (-)
Bibir : Simetris, Sianosis (-), Laserasi (-), Kering (-)
Gigi : Lengkap, Maloklusi (-)
Leher :Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, JVP (dbn)

Interpretasi : Dalam batas normal

 Thoraks - paru
ANTERIOR POSTERIOR
INSPEKSI RR: 20 x/menit, Hyperpigmentasi RR: 20 x/menit, Hyperpigmentasi
Statis (-), tumor (-), inflammation (-), (-), tumor (-), inflammation (-),
spider nevi (-), Hemithorax D=S, spider nevi (-), Hemithorax D=S,
ICS Normal ICS Normal
INSPEKSI Pergerakan Hemithorax D=S Pergerakan Hemithorax D=S
Dinamik
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, pergerakan dinding thorak normal, pergerakan dinding thorak
simetris, stem fremitus normal simetris, stem fremitus normal
PERKUSI Sonor Sonor
AUSKULTAS Suara dasar Vesikular (+/+) Ronchi Suara dasar Vesikular (+/+) Ronchi
I basah halus (-/-), Wheezing (-/-) basah halus (-/-), Wheezing (-/-)

Interpretasi : Normal
 Thoraks - jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup  
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial
AUSKULTASI
Katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Bising :-

Interpretasi : Normal
 ABDOMEN
INSPEKSI Tampak cembung, warna kulit sama dengan sekitar, pelebaran vena (-), sikatrik
(-), striae (-), massa (-)
AUSKULTASI Bising usus (+) menurun 3x/menit
PERKUSI Timpani pada 4 kuadran abdomen
Hepar : pekak (+)
Ginjal : nyeri ketok CVA (-/-)
PALPASI Defense muscular (+), nyeri tekan (+) seluruh lapang perut, nyeri tekan
dalam (+) seluruh lapang perut, nyeri lepas (+ ) massa (-) , Rovsign sign (-),
Psoas Sign (-), Obturator Sign (-)
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai

Interpretasi : Tampak cembung , Nyeri tekan (+) 4 kuadran

 EKSTREMITAS
EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik

Clubbing Finger -/- -/-

Interpretasi : Normal
 Diagnosis
Sementara
• peritonitis generalisata ec perforasi
gaster
• peritonitis generalisata ec perforasi
duodenal
• peritonitis generalisata ec perforasi
appendicitis
• peritonitis generalisata ec Illeus
Obstruktif
 PEMERIKSAA
03 N PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.3 (L) 11.7 – 15.5 g/dL Interpretasi :
Anemia,
Leukosit 12340 (H) 3600 – 11000 /uL Leukositosis
454000
Trombositosis
Trombosit 150000 – 400000 /uL
(H)
Eritrosit 3.67 (L) 3.9 – 5.2 10^6/uL
Hitung jenis leukosit
Basofil :
0 0-1
Batang
0 3-5
Segmen
86H 50-70
Limfosit
4L 25-40
Monosit
10 2-8
Eosinofil
0L 2-4
Golongan darah
O/RH+
HEMOSTASIS
PT 4’ 12’ 11-15 detik
APTT 1’09’ 25-35 detik
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil
Nama Pemeriksaan Nilai Normal
(29/6/2022)
KIMIA KLINIK
Ureum 81.2 H 10-50 mg/dL Interpretasi:
Kreatinin 1.47 H 0.5 – 1.1 mg/dL
Azotemia ,
Hipokalemi
Kalium (K) 3.34 (L) 3.6 – 5.5 mmol/L
Natrium (Na) 1433.9 131 – 145 mmol/L
Klorida (Cl) 107.0 92 – 108 mmol/L
GDS 107.2 70-140 mg/dL
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Negatif Negatif

Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif

Foto Abdomen AP dan LLD

FPA posisi supine

Pre penoneal fat line dan psoas line baik.
Kontur kedua ginjal tak jelas.
Tak Tampak banyak fecal material.
Tak tampak opasitas abnormal pada kavum abdomen dan
kavum pelvis.
Tampak dilatasi dan distensi colon
Tampak air fluid level pada posisi LLD
Kesan
tampak meteorismus, Pneumoperitoneum
Diagnosis Kerja
▪ Peritonitis Generalisata ec
Illeus Obstruksi
04
TATALAKSANA
Tatalaksana IGD
• Oksigenasi dengan 3 L nasal canule
• Infus RL 20 tpm
• Pasang DC kateter
• Pasang NGT  Hijau
• Inj Ketorolac 1 amp/ 12 jam i.v  analgesik
• Ceftriaxone 1 gr tiap 12 jam secara IV AB spektrum luas
• Konsul ke dokter spesialis bedah