LAPORAN JAGA

Jumat, 3 Juli 2020

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Alamat : Wonosalam, Demak
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
No RM : 01-05-xx-xx
Ruangan : Baitusalam 1
Status care : JKN PBI
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada kaki kanan setelah jatuh
PRI MARY
S URVE Y
 AIRWAY

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan.

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 100%

Assessment : Airway Clear

 BREATHING
• Look : Nafas spontan, jejas (-), RR 20 x/menit,
pengembangan dinding dada simetris
• Listen : Suara napas vesikular (+/+)
• Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

• Assessment : Breathing Adekuat

 CIRCULATION
• Look : Perdarahan eksternal / internal (-)
• Feel : Nadi 85x / menit, reguler, isi tegangan cukup,
warna kulit sama dengan sekitar, capillary refill <2
detik, akral dingin (-)

• Assessment : Circulation Stabil

 DISSABILITY

GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil 3 mm/3 mm, isokor, oedema palpebra (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)
 EXPOSURE

• Jejas bibir (-)

• Jejas thoraks (-)
• Jejas abdomen (-)
• Edema ekstremitas inferior dextra (+)
S EC O NDARY
S URVE Y
 AMPEL HISTORY
Alergi Tidak ada
Pasien tidak memiliki riwayat Last meal
alergi obat-obatan maupun 4 jam yang lalu SMRS
makanan
Event / environment
Medikasi
Pasien datang dengan keluhan
Tidak ada nyeri pada kaki kanan setelah
Past illness jatuh dari ketinggian 2,5 m.
Pasien jatuh dengan posisi
jongkok, tangan dan kaki
menyangga tubuh pasien.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSISA pada tanggal 28

Juni 2020 pada jam 13.00 WIB. Pasien
mengeluhkan terdapat nyeri pada kaki kanannya
setelah jatuh dari ketinggian 2,5 M. Pasien jatuh
dengan posisi jongkok, tangan dan kaki menyangga
tubuh pasien. Pasien dalam keadaan sadar setelah
kejadian dan langsung dibawa ke IGD. Pasien
mengaku kaki kanannya merasa kesemutan.
• Riw. Penyakit Dahulu
DM : (-)
HT : (-)
Alergi : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riw. Penyakit Keluarga
HT : (+) ibu pasien
• Riw. Sosial Ekonomi
JKN PBI
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 139/79 mmHg
Nadi : 85x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,5o C
VAS :4
Bentuk Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, Hematom palpebra
(-/-), nyeri tekan (-/-), pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek
cahaya (+)
Hidung : Luka Robek (-), Krepitasi (-), Deformitas (-), Nyeri (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-),
Gigi : Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, spider nevi (-),
Statis atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, spider nevi (-),
atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-),M1>M2

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-)
Aukultasi Peristaltic (+)
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- +/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + /+ a. Dorsalis pedis : + / +

STATUS LOKALIS : PEDIS DEXTRA

• LOOK
 Terdapat oedema pada dorsum pedis
dextra
 Deformitas (-), swelling (+)
 warna kulit: seperti warna kulit sekitarnya
STATUS
STATUS LOKALIS : PEDIS
LOKALIS : PEDIS DEXTRA DEXTRA

• FEEL
• Nyeri tekan pada dorsum pedis
dextra
• Krepitasi (-)
• A. radialis (+)
• Sensibilitas (+)
STATUS LOKALIS : PEDIS DEXTRA

• MOVEMENT
• ROM genu joint dextra bebas
• ROM ankle joint dextra bebas
• ROM metatarsophalangeal joint bebas
DIAGNOSA KLINIS

Suspek fraktur tertutup metatarsal pedis dextra

Pemeriksaan Penunjang
X FOTO PEDIS
DEXTRA AP OBLIQ
X FOTO PEDIS DEXTRA AP OBLIQ
• Tampak diskontinuitas tulang pada
os metatarsal II pedis dextra,
komplit, transversal, displacement
ke arah lateral dengan dislokasi
basis metatarsal II – V pedis dextra
• Tampak diskontinuitas tulang pada
os cuboid dextra dengan avulsi dan
displacement fragmen ke lateral
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 28 JUNI 2019
Pemeriksaan HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,00 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 39,5 33 – 45 %
Leukosit 14,40 (H) 3,8 – 10,6 ribu/Ul
Trombosit 290 150 – 440 ribu/Ul
Eosinofil% - 1–3 %
Neutrofil% - 0–1 %
Limfosit% - 50 – 70 %
Monosit% - 25 – 40 %
MCV 84,6 80 – 100 fl
MCH 30 26 – 34 pg
MCHC 35,4 32 – 36 g/dl
Golongan darah/ Rh A/positif
IMUNOSEROLOGI
HbSAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif -
 KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Natrium 134,8 (L) 135-147 Mmol/L

Kalium 4,76 3.5-5 Mmol/L

Chloride 102,6 95-105 Mmol/L

Gula Darah Sewaktu 134 (H) 75-110 Mg/dl

DIAGNOSA AKHIR
• Fraktur tertutup pada os metatarsal II pedis dextra, komplit,
displacement ke arah lateral, disertai dislokasi basis metatarsal
II – V, dan terdapat gangguan neurovascular.
• Fraktur tertutup pada os cuboid pedis dextra, komplit, disertai
avulsi dan displacement fragmen ke lateral

KESIMPULAN:
Fraktur dislokasi lisfranc pedis dextra total lateral (B2)
Tatalaksana IGD
• Pemasangan Infus (RL) 20 tpm
• Inj. Ketorolac 30 mg / 24 Jam
• Pemasangan bidai
Tatalaksana Bangsal
• Inf RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 30 mg / 24 Jam
• Rencana ORIF
ANATOMY
MYERSON’S CLASSIFICATION OF LISFRANC
INJURIES
 NUNLEY AND VERTULLO

NO SURGICAL
TREATMENT:
ONLY STAGE 1
LISFRANC IJURY