Efek Vitamin E pada Non-proliferatif Diabetic Retinopathy pada

Diabetes Mellitus Tipe 2

En Yng Ng*, Yilynn Chiew, Sonia Chew Wen Phang, Yeek Tat Ng, Gerald Chen Jie
Tan, Uma D Palanisamy, Badariah Ahmad and Khalid Abdul Kadir

Abstrak

Vitamin E, yang menunjukkan anti-oksidan, anti-inflamasi, dan sifat anti-

trombogenesis, telah terbukti meningkatkan aliran darah retina pada retinopati diabetik.
Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki efek Vitamin E (Tocovid) pada retinal
microhaemorrhages dan diabetic macular edema (DME) pada retinopati diabetik.
Sebanyak 30 peserta secara acak dialokasikan ke kelompok perlakuan atau kelompok
plasebo. Peserta dalam kelompok perlakuan (n = 19) menerima 200 mg Tocovid dua kali
sehari sementara peserta dalam kelompok plasebo (n = 21) menerima plasebo dua kali
sehari selama 12 minggu. Lesi retina dinilai pada awal dan minggu ke-12, dan
selanjutnya dinilai kembali pada minggu ke 36 untuk menyelidiki efek jangka panjang
Tocovid setelah penghentian pengobatan. Penilaian dasar mengungkapkan korelasi
negatif yang signifikan antara kadar serum vitamin E dan ukuran retinal
microhaemorrhages (p < 0,001) dan DME (p < 0,05). Perubahan lesi retina samar-samar
pada minggu 12. Namun, penilaian ulang pada minggu 36 mengungkapkan penurunan
yang signifikan ukuran retinal microhaemorrhages dan DME pada kelompok perlakuan
dibandingkan dengan kelompok plasebo (p <0,05). Kesimpulannya, rendahnya level
serum vitamin E dikaitkan dengan peningkatan retinal microhaemorrhages dan DME
pada retinopati diabetik. Pengobatan dengan Tocovid selama 12 minggu secara signifikan
menurunkan retinal microhaemorrhages dan DME. Perbaikan lesi retina yang signifikan
diamati bahkan setelah 24 minggu penghentian pengobatan. Kata kunci

Vitamin E, Antioksidan, Anti-inflamasi, Anti-trombogenesis, Diabetes, Retinopati

diabetik, Retinal microhaemorrhages, Diabetic macular edema

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus adalah krisis kesehatan global abad 21, mempengaruhi 425 juta
(1 dari 11) orang dewasa secara global di tahun 2017 [1]. Simposium Pencegahan dan
2
Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM) 2011 mencantumkan diabetes mellitus
sebagai salah satu dari empat penyakit utama, PTM yang memerlukan perhatian segera
[2]. Diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik mengaktifkan peradangan
sistemik tingkat rendah yang menyebabkan komplikasi makrovaskular dan
mikrovaskuler [3]. Retinopati diabetik adalah komplikasi mikrovaskular yang paling
umum dari diabetes melitus [4]. Dalam 20 tahun diagnosis, satu pada dua individu
dengan diabetes mellitus akan berkembang menjadi retinopati diabetik [5,6]. Sampai saat
ini, retinopati diabetik adalah penyebab utama kebutaan di antara orang dewasa usia kerja
mengingat peningkatan pesat dalam prevalensi diabetes mellitus di antara populasi yang
lebih muda [7].

Retinopati diabetik adalah kondisi progresif. Diklasifikasikan menjadi dua

kategori utama berdasarkan Skala Keparahan Penyakit Klinis Internasional (ICDSS): (1)
Retinopati diabetik non-proliferatif (NPDR), dan (2) Retinopati diabetik proliferatif
(PDR) [8]. NPDR mewakili tahap awal retinopati diabetik yang sering tanpa gejala [9].
NPDR selanjutnya diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, dan berat berdasarkan jumlah
dan tingkat keparahan lesi vaskular [7,10]. PDR mewakili tahap lanjut retinopati diabetik
yang ditandai oleh neovaskularisasi dan/atau perdarahan vitreous atau pra-retina [7,10].
Risiko perkembangan satu tahun dari NPDR ke PDR adalah 5% pada NPDR ringan, 15%
pada NPDR sedang, dan 52% pada NPDR parah [11] PDR yang utama penyebab
kehilangan penglihatan yang parah (penglihatan ≤ 20/200) pada individu dengan
retinopati diabetik meskipun tersedia pengobatan [7,9,12]. Edema makula diabetik
(DME) adalah faktor penting lain yang mempengaruhi kesehatan visual pada retinopati
diabetik. Namun, DME tidak termasuk dalam ICDSS sebagai parameter untuk
mengkategorikan keparahan retinopati diabetik. DME ditandai dengan penebalan retina
atau pembentukan eksudat keras pada retina, yang dapat terbentuk pada setiap tahap
retinopati diabetik, bahkan tanpa adanya mikroaneurisma retina dan perdarahan [13-15].
Makalah terbaru telah mengungkapkan bahwa clinically significant macular edema
(CSME) adalah penyebab utama kehilangan penglihatan sedang (penglihatan 20/40) pada
retinopati diabetik [9,14]. Mengingat bahwa DME secara independen terkait dengan hasil
visual yang merugikan bahkan tanpa adanya perdarahan retinal, investigasi DME sebagai
indikator perkembangan retinopati diabetik dibenarkan [15].
3
 Strategi pengobatan konvensional untuk retinopati diabetik menargetkan PDR dan
CSME, yang merupakan tahap akhir retinopati diabetik di mana kehilangan penglihatan
yang signifikan telah muncul. Pilihan pengobatan yang diadopsi secara luas untuk PDR
dan CSME termasuk suntikan anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) dan terapi
laser fotokoagulasi retina. Tingkat keberhasilan suntikan anti-VEGF dalam meningkatkan
ketajaman visual dengan 3-garis marjinal pada 29%, sementara terapi laser fotokoagulasi
dikaitkan dengan beberapa efek samping meskipun mengurangi efek kehilangan visual
yang parah sebesar 50% [16,17]. Oleh karena itu, terbukti bahwa pencegahan
perkembangan penyakit pada tahap awal retinopati diabetik sangat penting dalam
menjaga penglihatan. Strategi pencegahan NPDR saat ini, tahap awal retinopati diabetik
melibatkan glikemik ketat, lipid, dan kontrol tekanan darah. Namun, strategi ini terbukti
tidak memadai sebagaimana dibuktikan dengan terus-menerus tinggi dan peningkatan
prevalensi kehilangan penglihatan karena retinopati diabetik [18]

Stres oksidatif dan keadaan pro-trombotik diinduksi oleh hiperglikemia kronis

memainkan peran penting dalam patogenesis komplikasi terkait diabetes mellitus.
Hiperglikemia kronis menyebabkan peroksidasi lipid, yang mengarah ke inflamasi
sistemik tingkat rendah maladaptif [19,20]. Peradangan kronis pada gilirannya
menginduksi pro-trombotik melalui jalur asam arakidonat-tromboksan, yang
menyebabkan leukostasis dan peningkatan aktivasi trombosit [3,21,22]. Selanjutnya,
kerusakan dinding sel kapiler retina menyebabkan pembentukan perdarahan mikro dan
DME [21]. Agregat trombosit dan trombus diamati pada pembuluh darah retina penderita
diabetes bahkan pada tahap awal retinopati diabetik [23]. Akibatnya, aliran darah retina
pada individu dengan diabetes secara signifikan menurun dibandingkan dengan individu
non-diabetes (p <0,05) [24]. Penemuan ini memicu penelitian tentang efek antioksidan
dan agen antitrombotik pada diabetes mellitus.

Selama dekade terakhir, semakin banyak peneliti telah mengeksplorasi efek

Vitamin E pada retinopati diabetik. Vitamin E adalah mikronutrien yang larut dalam
lemak yang menunjukkan efek antioksidan, anti-inflamasi, dan sifat anti-trombogenesis.
Vitamin E telah terbukti meningkatkan aliran darah retina, sehingga mencegah
perkembangan retinopati diabetik [20,24-28]. Namun demikian, tinjauan sistematis pada

4
enam studi cross-sectional 1993-2004 gagal untuk menunjukkan hubungan antara
vitamin E dan retinopati diabetik [29]. Tinjauan sistematis dibatasi oleh kategorisasi
retinopati diabetik yang tidak konsisten, variabel pengukuran konsentrasi vitamin E , dan
ketidakmampuan untuk menyelidiki hubungan temporal antara vitamin E dan retinopati
diabetik [29]. Pada tahun 1999, penyelidik dari Harvard Medical School memelopori
penyelidikan tentang efek temporal Vitamin E pada retinopati diabetik [24]. Studi ini
melaporkan normalisasi aliran darah retina pada retinopati diabetik setelah pengobatan
dengan 1.800 IU (1.200 mg) vitamin E per hari selama empat bulan [24].

Bukti terbaru mengungkapkan bahwa tanda-tanda retina adalah alternatif

potensial untuk memodifikasi Airlie House Classification, klasifikasi perkembangan
retinopati diabetik yang biasa digunakan dalam pengaturan penelitian. Meskipun berguna
dalam pengaturan penelitian, Airlie House Classification adalah kompleks dan tidak
praktis untuk praktik klinis sehari-hari [12]. Jumlah dan tingkat keparahan perdarahan
retina telah terbukti berkorelasi dengan perkembangan retinopati diabetik [30].
Reversibilitas perdarahan retina terlibat melalui fluorescein abnormal yang kebocorannya
reversibel pada angiografi fluorescein [31]. Saat ini penelitian yang bertujuan untuk
menetapkan korelasi antara tingkat serum Vitamin E (α-tokoferol) dan tingkat keparahan
diabetes retinopati berdasarkan retinal microhaemorrhages dan DME. Tujuan kedua
adalah untuk menyelidiki efek Vitamin E (Tocovid pada 400 mg per hari) pada NPDR
diabetes mellitus tipe 2, di mana perkembangan NPDR dievaluasi melalui retinal
microhaemorrhages dan DME.

BAHAN DAN METODE

Desain studi

Penelitian, dual-center, double-blind, acak, uji coba terkontrol plasebo dilakukan

di Pusat Penelitian Klinis di Kuala Lumpur dan Johor Malaysia. Desain dan pelaksanaan
penelitian ini mengikuti standar Deklarasi Helsinski. Peserta terdaftar dari Januari 2018
hingga Maret 2018. Studi melibatkan pengobatan retinopati diabetik non-proliferatif pada
diabetes mellitus tipe 2 dengan vitamin E (Tocovid) selama 12 minggu, diikuti dengan
penilaian ulang pada minggu 36 untuk menyelidiki efek jangka panjang vitamin E pada
NPDR setelah penghentian pengobatan. Informed consent tertulis diperoleh dari peserta
5
sebelum berpartisipasi dalam pembelajaran. Studi ini telah disetujui oleh Komite Etika
Penelitian Manusia Universitas Monash (MUHREC) dengan nomor 12090.

Kelayakan pasien

Kriteria inklusi adalah individu berusia antara 35 hingga 75 tahun dengan diabetes
mellitus tipe 2 dan retinopati diabetik nonproliferatif. Diabetes mellitus tipe 2
didiagnosis berdasarkan kriteria diagnostik Organisasi Kesehatan Dunia 2006, dengan
glukosa plasma puasa lebih besar dari 7,0 mmol/L, kadar glukosa 2 jam pasca-prandial
lebih besar dari 11,0 mmol/L, atau kadar HbA1c lebih besar dari 6,5%. Kontrol glukosa
harus stabil selama tiga bulan terakhir (perubahan kadar HbA1c kurang dari 10% ).
Retinopati diabetik non-proliferatif didiagnosis melalui foto fundus berwarna dan dinilai
oleh dokter mata berkualifikasi eksternal berdasarkan International Clinical Disease
Severity Scale (dinilai sebagai retinopati diabetik non-proliferatif ringan, sedang, atau
berat).

Kriteria eksklusi adalah individu dengan kondisi mata tidak stabil, individu yang
menjalani suntikan anti-vascular endothelial growth factor, terapi laser retina
fotokoagulasi , suntikan steroid intravitreal, pada terapi steroid untuk alasan apapun, dan
individu yang mengkonsumsi fenofibrat. Juga dikecualikan individu yang mengonsumsi
anti-oksidan yang larut dalam air dalam 1 bulan terakhir, namun tidak terbatas pada asam
askorbat, glutathione, flavonoid, dan melanin; serta individu yang mengkonsumsi anti-
oksidan yang larut dalam lemak dalam tiga bulan terakhir, namun tidak terbatas pada
karotenoid, Vitamin D, Vitamin K, dan Koenzim Q10. Individu yang sedang hamil atau
menyusui, atau individu yang merokok lebih dari 20 batang per hari juga dikecualikan.
Kedua mata dari peserta yang sama dimasukkan dalam penelitian jika keduanya
memenuhi inklusi dan kriteria pengecualian. Dalam kasus tersebut, kedua mata dianalisis
dalam kelompok yang dialokasikan pasien.

Ukuran sampel

Ukuran sampel untuk studi pendahuluan ini dihitung menggunakan kalkulator

ukuran sampel online Raosoft tersedia di www.raosoft.com/samplesize.html. Jumlah
6
pasien adalah sekitar 100. Ukuran sampel 80 mata diperlukan untuk menghasilkan hasil
dengan interval kepercayaan 95% dan batas kepercayaan 5%. Ini setara dengan total 40
peserta, dengan 20 peserta di setiap kelompok. Setelah disesuaikan dengan peserta yang
dikeluarkan 10%, ukuran sampel yang disesuaikan ditentukan pada 21 peserta di masing-
masing kelompok. Kedua mata dari peserta yang sama dimasukkan dalam penilaian hasil
jika kedua mata memenuhi kriteria inklusi. Setiap mata peserta dinilai secara independen
untuk hasil. Kedua mata mungkin memiliki tingkat keparahan retinopati diabetik yang
berbeda, di mana tingkat efek Vitamin E pada masing-masing mata mungkin berbeda.

Penilaian awal

Untuk individu yang memenuhi kriteria penelitian dan setuju untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini, pengukuran antropometri, tes keamanan, dan fotografi fundus
dilakukan. . Pengukuran antropometri meliputi: berat badan dan indeks massa tubuh.
Tekanan darah dasar, kadar glukosa puasa, kadar HbA1c, urinalisis, uji fungsi hati, uji
fungsi ginjal, profil lipid, dan elektrokardiografi diukur dan dicatat.

Pengacakan dan protokol pengobatan

Pengacakan bertingkat dilakukan melalui urutan acak dari komputer dengan

membuka koordinator studi menggunakan software Microsoft Excel. Koordinator studi
tidak terlibat dalam penilaian hasil, pengumpulan data, atau analisis data selama
penelitian. Peneliti dan peserta studi tetap buta terhadap alokasi kelompok dan alokasi
produk investigasi selama penelitian. Peserta dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin
(laki-laki atau perempuan), tingkat HbA1c di skrining (<8,0% atau 8,0%), dan durasi
diabetes mellitus pada skrining (<15 tahun atau 15 tahun).

Peserta diacak ke salah satu dari dua kelompok: kelompok perlakuan menerima
Vitamin E (Tocovid SuprabioTM) (Hovid Berhad, Ipoh, Malaysia) 200 mg dua kali
setiap hari, sedangkan kelompok plasebo menerima plasebo dua kali setiap hari selama
12 minggu. Dosis ini adalah dosis maksimal disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA). Dipilih karena dosis yang lebih rendah gagal menghasilkan
temuan secara klinisyang signifikan [20]. Kedua produk investigasi adalah gel lunak yang
secara visual tidak dapat dibedakan. Mereka dikemas oleh koordinator penelitian dalam

7
wadah identik yang hanya diberi label dengan nomor subjek penelitian, kode obat-
obatan, dan tanggal pengeluaran. Produk investigasi dibagikan kepada pasien empat
minggu. Pasien disarankan untuk menyimpan produk investigasi di kamar suhu jauh dari
sinar matahari langsung dan untuk mengkonsumsi produk investigasi setelah makan.

Kunjungan tindak lanjut

Peserta ditinjau empat minggu selama masa pengobatan 12 minggu. Peserta

diingatkan melalui panggilan telepon untuk menghadiri kunjungan tindak lanjut setelah
puasa minimal delapan jam. Pada setiap kunjungan tindak lanjut, peserta dipantau untuk
efek samping dan kepatuhan terhadap pengobatan melalui jumlah gel lunak. Pengukuran
antropometri, tes keamanan, dan foto retinal diulang pada minggu 12 dan minggu 36.
Serum Vitamin E (α-tokoferol) dan foto retina dinilai pada awal, minggu 12, dan minggu
36.

Metodologi tes dasar dan keamanan

Pengukuran antropometri: Tinggi (meter), berat badan (kilogram), dan indeks

massa tubuh (kilogram per meter persegi) diukur menggunakan pengukuran indeks massa
tubuh otomatis stadiometer BSM 370 (Biospace Co., Seoul, Korea). Lingkar pinggang
diukur dengan menggunakan pita pengukur yang ditempatkan tepat di atas tulang
panggul. Pengukuran lingkar pinggang diambil dalam sentimeter tepat setelah pasien
menghembuskan napas.

Tekanan darah: Tekanan darah diukur dengan menggunakan Omron 705IT

monitor tekanan darah otomatis (HEM- 759-E, Omron Corporation, Kyoto, Jepang).
Paling sedikit tiga pengukuran darah per pasien dicatat untuk mendapatkan nilai rata-rata.
Pengukuran tekanan darah tambahan diambil ketika perbedaan antara pembacaan
tekanan darah > 10 mmHg sistolik atau > 5mmHg diastolik. Peserta diperbolehkan duduk
dan istirahat setidaknya lima menit sebelum melakukan pengukuran tekanan darah
pertama. Selama pengukuran tekanan darah, lengan dibiarkan beristirahat setinggi
jantung dan kaki tidak bersilang. Pembacaan tekanan darah selanjutnya dilakukan
dengan selang waktu satu menit.

8
 Hemoglobin A1c: Hemoglobin A1c (HbA1c) untuk mengukur kontrol glikemik
selama tiga bulan. Sampel darah dikumpulkan dalam vacutainer EDTA dan dikirim
kelaboratorium untuk pengukuran menggunakan Cobas Integra 400 plus analyzer (Poche
Diagnostics, Kanada). Tes memiliki rentang pengukuran 4,3%-18,8% dengan koefisien
varians < 5%.

Glukosa darah puasa: Darah vena dikumpulkan dalam tabung glukosa BD

Vacutainer® dalam keadaan puasa. Kadar glukosa darah puasa diukur menggunakan
alat uji (Cobas 6000 Analyzer, Roche Diagnostics, SA). Kit uji ini memiliki
koefisien varians < 4%.

Tes keamanan: Tes keamanan yang dilakukan termasuk tes fungsi ginjal, profil
lipid, dan tes fungsi hati. Sampel darah vena dikumpulkan dalam tabung pemisah serum
(SST). Sampel darah dibiarkan menggumpal selama dua jam pada suhu kamar.
Selanjutnya sampel darah disentrifugasi (Eppendorf Centrifuge 5702R, Hamburg,
Jerman) pada 3.600 rpm selama 15 menit untuk memisahkan serum. Serum diekstraksi
dan diuji laboratorium untuk kreatinin serum, nitrogen urea darah, profil lipid, dan
tes fungsi hati (diagnostik Abbott, ARCHITECT, Illinois, Amerika Serikat). Tes ini
memiliki koefisien varians < 6%.

Metodologi penilaian retina

Persiapan pasien: Dua tetes Tropicamide 1% (Alcon®, Cointrin-Geneva, Swiss)

obat tetes mata diterapkan pada setiap mata untuk melebarkan pupil lebih dari diameter
4mm. Diameter pupil dinilai melalui Sistem Retinografi Digital kamera Fundal (DRS)
(CenterVue Fremont, AS). Aplikasi tetes mata diulangi pada interval 20 menit ketika
ukuran pupil tidak memuaskan. Jumlah maksimum aplikasi tetes mata adalah tiga kali
per sesi. Sesi dan pemrosesan fotografi fundus retina: Setelah 20 menit aplikasi tetes
mata, peserta diundang ke ruang prosedur untuk sesi fotografi retinal. Setiap sesi
fotografi retina memakan waktu setidaknya 15 menit tergantung pada peserta. Pasien
diberi pengarahan tentang prosedur untuk meningkatkan kerjasama dan untuk
mendapatkan gambar berkualitas yang terbaik dengan artefak minimum. Pasien
diinstruksikan untuk tetap diam dan tidak berkedip saat foto fundus diambil. Lampu
dimatikan untuk mengurangi gangguan cahaya. Sisa dagu fundus kamera digital
9
10
 Sistem Retinografi (DRS) (CenterVue, Fremont, AS) disesuaikan untuk
memastikan keselarasan yang tepat dari mata peserta ke kamera. Spesifikasi DRS
kamera disediakan pada Tabel 1. Tujuh bidang berbeda dari retina diambil, seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 1.

Foto retina diperbesar 100 kali untuk mengungkapkan microhemorrhages dan

DME. Foto-foto itu diunduh sebagai file JPG dan ditransfer ke komputer menggunakan
flashdisk untuk montaging. Tujuh bidang foto berbeda fundus berwarna per mata
digabungkan menggunakan Dual Align i2k Retina® Montage Software. Gambar montage
(peta retina) disimpan sebagai file JPEG seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.

Metodologi untuk menentukan area intraretinal microhaemorrhage dan

edema makula diabetik: ukuran microhaemorrhages retina dan macular edema diabetes
pada kunjungan tindak lanjut diukur untuk penilaian hasil primer. Mereka direkam
berdasarkan rumus berikut:

Area net retina diukur untuk memperhitungkan variasi area retina total antara kunjungan
tindak lanjut dan di antara pasien. Artefak yang mungkin terjadi pada foto retina
termasuk titik tengah lensa kamera, debu pada lensa kamera, bagian foto yang tidak jelas
karena pembentukan katarak, serta bayangan iris, bulu mata, dan kelopak mata. Di mana
penghapusan artefak tidak memungkinkan, area artefak dikurangi dari area retina penuh
untuk mendapatkan luas bersih retina.

Hasil temuan retina dinyatakan sebagai perubahan persentase dalam perdarahan

mikro retina atau DME menggunakan rumus berikut:

11
 Area perdarahan mikro retina dan DME diukur menggunakan perangkat lunak
ImageJ. Diperbesar hingga 75% menggunakan alat 'kaca pembesar' untuk menunjukan
perdarahan retina dan DME. Berbagai bidang perdarahan mikro retina, DME, dan artefak
dipilih menggunakan alat 'pemilihan area' seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3,
Gambar 4 dan Gambar 5 masing-masing. Luas keseluruhan microhaemorrhages retina
dan DME diukur

12
13
menggunakan alat 'menganalisis' dan 'mengukur'. Pengukuran dalam unit piksel direkam
dalam Microsoft Excel.

Keandalan pengukuran penilaian retina: Semua area perdarahan mikro retina

dan DME pada foto retina diukur oleh penilai yang sama untuk mencegah variasi antar-
penilai dalam penilaian hasil. Untuk menilai keandalan pengukuran, 15% foto retina
dipilih secara acak menggunakan Fungsi RAND Mircrosoft Excel untuk analisis intra-
penilai dan antar-penilai. Penilaian keandalan intra-penilai dilakukan oleh Rater A pada
Hari 1 dan diulang pada Hari 14. Penilaian reliabilitas antar penilai dilakukan dengan
membandingkan penilaian Penilai A dan Penilai B pada hari yang sama (Hari 1).
14
 Keandalan intra-penilai: Tingkat keandalan intra-penilai untuk perdarahan
mikro retina dan DME adalah signifikan tinggi seperti yang ditunjukkan pada Gambar 6
dan Gambar 7

15
secara spesifik. Koefisien korelasi antar koefisien (ICC) untuk perdarahan mikro retina
adalah 0,92 (p <0,001, 95% CI 0.77-1.10), sedangkan ICC untuk DME adalah 0.99 (p <
0.001, 95% CI 0,89-1,07). Scatterplots analisis intra-penilai untuk microhaemorrhages
retina dan DME menunjukkan kuat, hubungan positif dan linier pada perdarahan mikro
dan penghitungan DME oleh Penilai A antara Hari 1 dan Hari 14 dengan beberapa outlier
ringan.

Keandalan antar-penilai: Tingkat keandalan antar-penilai dari perdarahan mikro

retina dan DME secara signifikan tinggi seperti yang ditunjukkan pada Gambar 8 dan

16
Gambar 9. ICC untuk perdarahan mikro retina adalah 0,93 (p <0,001, 95% CI 0.87-1.09),
sedangkan CCI untuk DME adalah 0.99 (p < 0.001, 95% CI 0,78-1,14). Scatterplot dari
analisis antar penilai menunjukkan hubungan positif non-linier dalam perdarahan mikro
dan jumlah DME antara Penilai A dan Penilai B pada Hari 1. Dalam kebanyakan kasus,
penilai B menghasilkan area yang lebih besar perdarahan mikro retina dibandingkan
dengan Penilai A yang diberikan foto retina yang sama. Ini mungkin menunjukkan
sedikit variasi dalam perdarahan mikro retina yang diuraikan secara manual oleh Penilai
B dalam menggunakan perangkat lunak ImageJ.

Metodologi vitamin E

Persiapan sampel serum: Tokoferol serum diukur untuk penilaian kuantitatif

asupan Vitamin E. Darah vena dikumpulkan dalam vacutainer
Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA). Sampel disentrifugasi (Eppendorf Centrifuge
5702R, Hamburg, Jerman) pada 3.600 rpm selama 15 menit pada 8 °C untuk
mendapatkan serum. Serum diekstraksi dalam 1 ml eppendorf dan disimpan di bawah -80
°C. Pengukuran dilakukan ketika semua sampel telah dikumpulkan untuk meminimalkan
variasi antar-assay.

Persiapan serum untuk Kromatografi Cair Kinerja Tinggi (KCKT) dilakukan di

bawah ambien rendah kondisi cahaya untuk meminimalkan degradasi yang disebabkan
oleh cahaya antioksidan. 200 L serum dan 100 L etanol-BHT (0,0625%) dipipet ke dalam
tabung microcentrifuge. Campuran divortex selama 15 detik selama deproteinisasi. 1 ml
n-heksana-BHT ditambahkan ke dalam campuran. Campuran divorteks dan dikocok
secara bergantian selama lima menit dan disentrifugasi selama tiga menit pada 2000 xg.
Selanjutnya tabung ditempatkan di atas es untuk meningkatkan pemisahan fase. 900 L
supernatan dimasukkan ke dalam tabung mikrosentrifugasi kuning. Ekstraksi diulang dua
kali dengan nr-heksana BHT. ekstrak diuapkan sampai kering dengan orasi penguapan
sentrifugal. Ekstrak hasil evaporasi ditambahkan ke dalam 100 L eth anol-BHT dan
divorteks selama tiga menit. Sampel ditempatkan di atas es sebelum dianalisis.

High Performance Liquid Chromatography (HPLC): Sistem kromatografi yang

digunakan adalah Agilent HPLC 1200 dengan detektor fluoresensi. tokoferol dipisahkan
pada kolom Phenomenex Kinetex TM PFP (5,0 m, 150 × 4,6 mm; Phenomenex)
17
menggunakan eluen metanol/ -H2O (87: -13) pada laju alir 0,9 mL/menit. Detektor
fluoresensi diatur pada panjang gelombang eksitasi 296 nm, panjang gelombang emisi
325 nm, dan penguatan tabung photomultiplier (PMT) pada 10.
Metode Statistik
Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Statistical Package for
Social Sciences (SPSS) versi 25 (IBM SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Demografi dasar,
tes keamanan, dan parameter oftalmologis peserta dibandingkan antara kelompok
perlakuan dan plasebo. Semua hasil dianalisis pada analisis intention-to-treat yang
dimodifikasi (analisis kasus lengkap). Uji t independen dan uji Mann whitney masing-
masing digunakan untuk variabel kontinu dan non-kontinu ketika membandingkan antara
kedua kelompok.

HASIL
Sebanyak 60 pasien disaring untuk kelayakan di Sunway dan Pusat Penelitian Klinis
Johor Bahru dalam waktu dua bulan. Dari pasien ini, 41 peserta terdaftar. Pada minggu
ke 36, 30 peserta kembali untuk penilaian ulang. 11 peserta mangkir. 6 peserta menolak
untuk kembali sedangkan 5 peserta tidak menjawab panggilan telepon. Analisis kasus
lengkap dilakukan di mana 58 mata dari 30 peserta dimasukkan dalam analisis akhir
penelitian ini. Ringkasan diagram alur rekrutmen peserta ditunjukkan pada Gambar 10.
Tingkat kepatuhan pengobatan di atas 90% pada kedua kelompok. Tidak ada efek
samping yang serius atau reaksi obat yang merugikan yang dilaporkan.

18
Penilaian Awal
Karakteristik dasar dari 30 peserta yang menyelesaikan semua kunjungan tindak
lanjut ditunjukkan pada Tabel 2. Peserta terdiri dari 24,4% perempuan. 51,7% mata yang
dinilai adalah mata kanan. Kohort memiliki 48,8% Melayu, 17,1% Cina, dan 34,1%
peserta India. Kedua kelompok perlakuan dan plasebo serupa; tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam demografi awal termasuk jenis kelamin, ras, usia, durasi
diabetes mellitus, tingkat HbA1c, tekanan darah, berat badan, dan indeks massa tubuh.
Tes keamanan pada awal adalah serupa antara dua kelompok dan dalam kisaran normal
seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2. Tingkatan retinopati diabetik non proliferatif
berdasarkan mata adalah ringan pada 62,1%, sedang pada 31,0%, dan berat pada 6,9%.
Perdarahan mikro retina awal (median 107,8, standar deviasi 448,7, p = 0,294) dan edema
makula diabetik retina awal (median 4,7, standar deviasi 13,9, p = 0,118) serupa antara
kedua kelompok.

19
Korelasi antara kadar tokoferol serum dan tanda-tanda retina pada awal
Tokoferol serum diukur secara kuantitatif sebagai penilaian asupan vitamin E. Pada
awal, ada korelasi negatif kuat yang signifikan secara statistik antara kadar tokoferol
serum dan perdarahan mikro retina (rs = -0,627, p <0,001) seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 3. Selain itu, ada korelasi negatif sedang yang signifikan secara statistik antara
kadar tokoferol serum dan makula diabetes. edema (rs = -0,430, p = 0,046).

20
Efek Vitamin E pada retinopati diabetik
Efek Vitamin E pada perdarahan mikro retina: Sebanyak 58 mata dianalisis
untuk perdarahan mikro retina, 22 pada kelompok perlakuan dan 36 pada kelompok
plasebo. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam perdarahan mikro retina antara
kelompok perlakuan dan kelompok plasebo dari awal sampai minggu ke-12 (p > 0,05).
Ada persentase penurunan yang signifikan secara statistik pada perdarahan mikro retina
pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok plasebo dari minggu ke 12
hingga minggu ke 36 (p = 0,009). Secara keseluruhan, ada penurunan persentase yang
signifikan secara statistik pada perdarahan mikro retina pada kelompok perlakuan
dibandingkan dengan kelompok plasebo dari awal hingga minggu ke 36 (p = 0,027).
Hasilnya dirangkum dalam Tabel 4 dan Gambar 11. Analisis subkelompok dilakukan
untuk memastikan tingkat keparahan retinopati diabetik non proliferatif (NPDR) yang
paling diuntungkan dari pengobatan Tocovid dari awal hingga minggu ke 36. Analisis
subkelompok mengungkapkan persentase penurunan yang signifikan di area perdarahan
mikro retina pada NPDR ringan dan sedang masing-masing sebesar 25,8% (p = 0,019)
dan 59,8% (p = 0,021) seperti yang ditunjukkan pada Tabel 5. Analisis subkelompok
NPDR parah dikeluarkan karena ukuran sampel yang kecil.

21
 Efek Vitamin E pada edema makula diabetik: Sebanyak 26 mata dianalisis untuk
edema makula diabetik retina, 14 pada kelompok perlakuan dan 12 pada kelompok
plasebo. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam edema makula diabetik retina antara
perlakuan dan kelompok plasebo dari awal sampai minggu 12 (p > 0,05), dan dari
minggu 12 sampai minggu 36 (p > 0,05). Namun, ada persentase penurunan yang
signifikan secara statistik pada edema makula diabetik retina pada kelompok perlakuan
dibandingkan dengan kelompok plasebo pada minggu ke 36 (p = 0,045). Hasilnya
dirangkum dalam Tabel 6 dan Gambar 12. Analisis subkelompok mengungkapkan
penurunan persentase yang signifikan di area DME pada NPDR sedang sebesar 33,8% (p
= 0,018) bila dianalisis secara terpisah seperti yang ditunjukkan pada Tabel 7. Analisis
subkelompok NPDR berat dikeluarkan karena ke ukuran sampel yang kecil.

22
Menyesuaikan faktor pengganggu retinopati diabetic

23
 Analisis ANOVA berulang dilakukan untuk data yang dikumpulkan pada awal,
minggu 12, dan minggu 36 untuk menyelidiki kemungkinan efek pengganggu oleh
perubahan tingkat HbA1c dan tekanan darah [10,32]. Tidak ada perbedaan yang
signifikan pada kadar HbA1c, tekanan darah sistolik, dan tekanan darah diastolik pada
kelompok perlakuan dan kelompok plasebo selama percobaan (p > 0,05) seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 8.

DISKUSI
Penelitian ini menunjukkan hubungan negatif yang signifikan secara statistik antara
kadar tokoferol serum dan ukuran perdarahan mikro retina (rs = -0,627, p <0,001) serta
DME (rs = -0,430, p = 0,046) pada awal. Temuan ini berbeda dengan tinjauan sistematis
2010 pada enam studi cross sectional yang menyelidiki hubungan antara Vitamin E dan
retinopati diabetik [29]. Dua studi cross sectional dalam tinjauan sistematis menggunakan
kuesioner frekuensi makanan yang divalidasi untuk memastikan tingkat Vitamin E, yang
rentan terhadap bias ingatan dan kesalahan pengukuran yang menyebabkan kesalahan
klasifikasi paparan [29]. Studi ini mengadopsi pengukuran laboratorium standar yang
menghasilkan akurasi yang lebih besar. Konsumsi suplemen Vitamin E baru-baru ini
dapat mempengaruhi pengukuran Vitamin E serum atau plasma. Namun, tidak ada studi
berbasis rumah sakit dalam tinjauan sistematis yang mengukur kadar vitamin E serum

24
atau plasma yang memperhitungkan asupan vitamin dan mineral dalam analisis [29].
Dalam penelitian ini, pasien yang mengonsumsi suplemen Vitamin E dan antioksidan lain
dikeluarkan untuk meningkatkan akurasi hubungan antara tingkat serum Vitamin E
(tokoferol) dan tanda-tanda retina. Vitamin E telah terbukti meningkatkan aliran darah
retina secara signifikan pada pasien dengan diabetes mellitus (p <0,001) [24]. Dalam
penelitian ini, efek klinis Vitamin E setelah meningkatkan aliran darah retina dinilai
melalui ukuran perdarahan mikro retina dan DME per area retina. Metodologi untuk
menilai perdarahan mikro retina dan DME yang digunakan dalam penelitian ini adalah
baru. Analisis kami menunjukkan tingkat keandalan intra-penilai dan antar-penilai yang
tinggi dalam pengukuran perdarahan mikro retina dan area DME menggunakan perangkat
lunak ImageJ (p <0,001). Konsistensi pengukuran menurun dengan area yang lebih besar
dari microhaemorrh ges dan DME. Oleh karena itu, metodologi ini lebih cocok untuk
area yang lebih kecil dari perdarahan mikro dan DME, terutama diamati pada NPDR
ringan dan sedang.
Klasifikasi Airlie House dan Skala Keparahan Penyakit Klinis Internasional (ICDSS)
adalah dua alat penilaian yang sering diadopsi untuk menilai perkembangan retinopati
diabetik. Meskipun berguna dalam pengaturan penelitian, Klasifikasi Rumah Airlie rumit
dan tidak praktis untuk praktik klinis sehari-hari. Di sisi lain, DME tidak termasuk dalam
ICDSS meskipun secara independen terkait dengan hasil visual yang merugikan bahkan
tanpa adanya perdarahan retina. Karena mikroaneurisma retina dan perdarahan mikro
merupakan indikator yang divalidasi dari perkembangan retinopati diabetik, pengukuran
tanda-tanda retina ini dapat menawarkan penilaian kuantitatif yang lebih sederhana dari
kondisi retina dibandingkan dengan Klasifikasi Rumah Airlie yang Dimodifikasi dalam
pengaturan penelitian [15,31]. Selain itu, metodologi ini memungkinkan deteksi
perubahan kecil dalam perkembangan retinopati diabetik dalam praktik klinis sehari-hari
yang mungkin tidak terlihat ketika ICDSS digunakan. Selanjutnya, metodologi ini dapat
digunakan untuk menilai DME yang merupakan indikator independen untuk
perkembangan retinopati diabetik yang tidak termasuk dalam ICDSS [9,14]. Namun, sifat
intensif sumber daya dari metodologi ini tetap menjadi kelemahan. Studi berbasis
komputer terbaru melaporkan hasil yang menjanjikan dari perangkat lunak analisis retina
otomatis seperti Retmarker DR (Retmarker SA) dalam mengukur mikroaneurisma retina,

25
perdarahan mikro, dan eksudat [33]. Dengan pengembangan perangkat lunak komputer
untuk analisis otomatis tanda-tanda retina, metodologi ini dapat bertindak sebagai
alternatif ICDSS yang non-invasif, akurat, efisien, dan hemat biaya. Sepengetahuan kami,
ini adalah studi pertama yang menyelidiki efek temporal vitamin E pada retinopati
diabetik non-proliferatif pada diabetes mellitus tipe 2. Selain itu, penelitian ini menilai
efek jangka panjang Vitamin E pada perdarahan mikro retina dan DME hingga 24
minggu setelah penghentian pengobatan. Penelitian ini menunjukkan penurunan yang
signifikan secara statistik 41,9% (IQR 60,2) secara keseluruhan pada perdarahan mikro
retina pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan penurunan 18,4% (IQR 89,0) pada
kelompok plasebo (p = 0,027). Penurunan yang nyata pada perdarahan mikro retina
dikaitkan dengan Vitamin E karena faktor pengganggu yang mungkin tetap konstan,
termasuk HbA1c dan tekanan darah [10,32]. Ketika dianalisis secara terpisah, perdarahan
mikro retina menurun pada kedua kelompok selama masa pengobatan. Ini mungkin
dikaitkan dengan kontrol yang lebih baik dari kadar glukosa darah dan tekanan darah saat
dalam penelitian. Namun, kemungkinan efek plasebo berkurang seiring waktu
sebagaimana dibuktikan oleh perbaikan lesi retina yang berkelanjutan pada kelompok
perlakuan dan bukan pada kelompok plasebo. Perdarahan mikro retina terus menurun
secara signifikan sebesar 31,2% (IQR 79,2) pada kelompok perlakuan hingga 24 minggu
setelah penghentian pengobatan (p = 0,009). Sebaliknya, perdarahan mikro retina
meningkat sedikit sebesar 8,3% (IQR 119,6) pada kelompok plasebo.
Di sisi lain, ada penurunan yang signifikan secara statistik sebesar 48,9 (IQR 63,7)
pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan peningkatan sebesar 25,1% (IQR 299,3)
pada kelompok plasebo (p = 0,045). Demikian pula, penurunan awal DME pada kedua
kelompok dapat dikaitkan dengan kontrol kadar glukosa darah dan tekanan darah yang
lebih baik saat dalam penelitian. Setelah penghentian pengobatan, DME pada kelompok
plasebo meningkat. Sebaliknya, perkembangan DME pada kelompok perlakuan
dihambat. Penurunan keseluruhan DME yang nyata pada kelompok perlakuan dikaitkan
dengan Vitamin E sebagai HbA1c dan tekanan darah tetap konstan. Analisis
subkelompok menunjukkan bahwa Tocovid bermanfaat bagi individu dengan NPDR
ringan dalam mengurangi ukuran perdarahan mikro retina. Efek menguntungkan dari
Tocovid lebih menonjol pada NPDR sedang, di mana Tocovid secara signifikan

26
mengurangi ukuran perdarahan mikro retina dan DME. Keandalan temuan ini dapat
ditingkatkan melalui ukuran sampel yang lebih besar dalam studi masa depan. Studi
percontohan kami adalah yang pertama mengungkapkan efek warisan vitamin E dalam
meningkatkan NPDR dengan mengurangi ukuran perdarahan mikro retina dan DME.
Sekitar 90% dari total kandungan vitamin E tubuh disimpan dalam jaringan adiposa.
Vitamin E dilepaskan dari jaringan adiposa ke dalam aliran darah dari waktu ke waktu
ketika diet kehabisan vitamin E [34]. Oleh karena itu, pelepasan vitamin E dari jaringan
adiposa setelah penghentian pengobatan dapat berkontribusi pada penurunan lebih lanjut
pada perdarahan mikro retina dan menghambat perkembangan DME pada kelompok
perlakuan, yang tidak diamati pada kelompok plasebo. Penelitian di masa depan harus
mendapatkan kadar tokoferol serum setiap bulan untuk mengkonfirmasi kadar Vitamin E
yang lebih tinggi dalam serum pasien yang diobati dengan Vitamin E. Efek pengobatan
yang tertunda dari Vitamin E dalam mengurangi area perdarahan mikro retina dan DME
dapat dikaitkan dengan tindakan tidak langsung Vitamin E dalam meningkatkan
parameter ini. Patogenesis retinopati diabetik yang menyebabkan perdarahan mikro retina
dan DME melibatkan beberapa jalur. Diabetes mellitus menginduksi peradangan kronis
tingkat rendah dan stres oksidatif, yang mengarah ke pembentukan mikrotrombosis retina
melalui jalur tromboksan asam arakidonat [3,22]. Karena Vitamin E menunjukkan sifat
anti oksidan dan anti trombogenesis melalui jalur ini [35], vitamin E menghambat
pembentukan mikrotrombosis retina dan mencegah kerusakan pembuluh darah, sehingga
mencegah pembentukan perdarahan mikro retina dan DME. Setelah penghambatan
pembentukan mikrotrombosis retina, perkembangan perdarahan mikro retina dan DME
dihambat, sementara perdarahan mikro retina dan DME yang terbentuk sebelumnya
menghilang secara spontan melalui reabsorpsi oleh sel-sel di sekitarnya [36].
Salah satu keterbatasan utama penelitian ini adalah ukuran sampel efektif yang kecil
setelah analisis kasus lengkap untuk data yang hilang sepenuhnya secara acak. Sebanyak
41 peserta direkrut ke dalam penelitian sesuai perhitungan ukuran sampel. Namun, hanya
30 peserta yang menghadiri semua kunjungan tindak lanjut pasca perawatan di mana 58
foto retina tersedia untuk analisis. Akibatnya, kekuatan statistik penelitian ini menurun,
selain mengurangi akurasi hasil. Penyidik berusaha untuk mengingatkan peserta
mengenai tanggal kunjungan tindak lanjut melalui panggilan telepon dan untuk

27
mengidentifikasi alasan tidak adanya kunjungan tindak lanjut. Vitamin E dilaporkan
menunjukkan efek perlindungan terhadap perkembangan retinopati diabetik melalui sifat
anti oksidan, anti inflamasi, dan anti trombotik. Peserta yang memakai obat anti inflamasi
dan anti trombotik lainnya harus dikeluarkan dalam penelitian selanjutnya untuk
mengurangi efek perancu pada perkembangan retinopati diabetik. Lebih lanjut, sifat
utama Vitamin E yang berkontribusi pada perbaikan retinopati diabetik dapat dieksplorasi
dalam penelitian selanjutnya melalui biomarker seperti kadar serum malondialdehid
(MDA), molekul adhesi intraseluler-1 (ICAM-1), produk akhir glikasi lanjutan (AGE) ,
dan serum tromboksan B2 (TXB2 [20,25,26,35,37, 8]. Namun demikian, studi
percontohan ini dengan jelas menunjukkan penurunan yang signifikan dalam ukuran
perdarahan mikro retina dan DME setelah pengobatan Vitamin E selama 12 minggu.
Penelitian di masa depan harus mengeksplorasi dan menetapkan hubungan perdarahan
mikro retina dan ukuran DME dengan perkembangan retinopati diabetik. Sensitivitas dan
spesifisitas perdarahan mikro retina dan DME untuk bertindak sebagai indikator
perkembangan retinopati diabetik harus diselidiki. Selain itu, penelitian selanjutnya harus
menyelidiki durasi kerja Vitamin E pada retinopati diabetik setelah penghentian
pengobatan dan memastikan frekuensi dan dosis suplementasi yang optimal.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, kadar tokoferol serum yang rendah secara signifikan terkait dengan
ukuran yang lebih besar dari perdarahan mikro retina dan edema makula diabetik (DME)
pada retinopati diabetik non-proliferatif. Pengobatan vitamin E (Tocovid) selama 12
minggu secara signifikan menurunkan perdarahan mikro retina dan DME dibandingkan
dengan plasebo hingga 24 minggu setelah penghentian pengobatan. Oleh karena itu,
Tocovid dapat menjadi tambahan yang berguna untuk strategi pengobatan dan
pencegahan saat ini untuk retinopati diabetik non-proliferatif.

28
 JBI CRITICAL APPRAISAL CHECKLIST FOR SYSTEMATIC
REVIEWS AND RESEARCH SYNTHESES

Reviewer Date

Author Year Record Number

Not
Yes No Unclea
r applicabl
e
□ □ □ □
1. Is the review question clearly and explicitly stated?

2. Were the inclusion criteria appropriate for the □ □ □ □

review question?
□ □ □ □
3. Was the search strategy appropriate?

4. Were the sources and resources used to search for □ □ □ □

studies adequate?
□ □ □ □
5. Were the criteria for appraising studies appropriate?

6. Was critical appraisal conducted by two or □ □ □ □

more reviewers independently?
□ □ □ □
7. Were there methods to minimize errors in data
extraction?
29
 □ □ □ □
8. Were the methods used to combine studies
appropriate?
□ □ □ □
9. Was the likelihood of publication bias assessed?

10. Were recommendations for policy and/or practice □ □ □ □

supported by the reported data?
□ □ □ □
11. Were the specific directives for new research
appropriate?

30
Overall appraisal: Include □ Exclude □ Seek further info □

31